肝脓肿并发肝脏静脉血栓形成的研究进展

2023-12-16邓广均综述龚沈初审校

南通大学学报（医学版） 2023年4期

邓广均综述，龚沈初审校

(1 江苏省南通市通州区人民医院影像科，南通 226300；2 南通大学第二附属医院影像科)

肝脓肿是肝脏受到微生物感染后产生的肝组织局限性化脓性炎症，属于肝脏继发感染性疾病。肝脓肿的发病率在国内外有着较明显的差异，且有逐年升高的趋势。1994—2005 年期间肝脓肿的发病率为3.6 人/10 万，年平均增长率为4.1%[1]。2013—2019 年德国每10 万人中约有8 人罹患肝脓肿[2]。亚洲地区的肝脓肿发病率明显高于欧美等西方国家，我国台湾肝脓肿发病率高达17.59/10 万[3]。根据病原体分为阿米巴性、细菌性、真菌性和包虫性肝脓肿，其中以细菌性肝脓肿最常见。20 世纪80 年代，国外肝脓肿主要致病菌为大肠埃希菌和链球菌，亚洲地区肝脓肿主要致病菌为大肠埃希菌[4]。1986 年我国台湾首次报道了由肺炎克雷伯菌导致的肝脓肿[5]，随后在我国香港、韩国、越南、新加坡等地区被相继报道。近年来由肺炎克雷伯菌引起的肝脓肿逐渐增多，已经取代大肠埃希菌成为导致肝脓肿的主要病原菌[6]。

肝脏静脉血栓形成是肝脏恶性肿瘤的常见并发症，而有学者[7-8]发现其也发生于肝脓肿患者，可出现严重的并发症，如肺部、眼睛、脊柱、骨髓等转移性感染[9-11]，给临床诊疗带来了新的问题。

虽然随着影像技术的不断发展、抗生素等治疗手段的提高，肝脓肿的诊断率和治愈率较过去有所提高，然而合并复杂并发症时致残、致死率依然较高。本文就肝脓肿并发肝脏静脉血栓形成的相关研究作系统综述，为临床工作提供依据。

1 肝脓肿并发肝脏静脉血栓形成的病因及发病机制

1.1 病因肝脓肿通常为继发性化脓性炎症，既往认为胆原性和门静脉感染是肝脓肿的主要致病因素[12]，近年来研究[13]发现隐源性感染已经成为细菌性肝脓肿最常见的病因，可能与患者体内的基础病变有关，如糖尿病、慢性肾病、肿瘤等，当人体免疫力下降时，病原菌在肝内迅速繁殖而导致肝脓肿。已有研究[14]表明糖尿病患者较非糖尿病患者更易罹患肝脓肿，主要与糖尿病患者自身免疫系统受损、中性粒细胞趋化及吞噬功能降低有关，而血糖的增高也给细菌生长提供了良好的内环境。此外，在肝移植、肝动脉化疗栓塞患者中也有肝脓肿发生，这与免疫抑制剂的使用及肝动脉化疗栓塞有关[15]。肝脏邻近的腹腔感染直接扩散也是肝脓肿形成的致病因素之一，有文献[16]报道消化道异物(鱼骨、牙签等)穿透胃壁引起肝脓肿。

肝脓肿常见的并发症有低蛋白血症、反应性胸腔积液、肝脓肿破裂等，而并发肝脏静脉血栓形成文献少有报道。静脉血栓形成与诸多因素有关，主要因素包括血液高凝状态、血流淤滞、血管内皮损伤，有学者[17]认为静脉血栓形成是由上述危险因素共同作用的结果。

1.2 发病机制肝脏静脉血栓形成临床上多见于肝硬化及肝脏恶性肿瘤患者，其发病机制可能为疾病导致局部血流动力学改变、肝功能损伤导致的凝血功能异常、肿瘤侵袭引起的血管内皮损伤[18]。而肝脓肿并发肝脏静脉血栓形成的机制尚未完全阐明，有学者[19]认为体内的炎症促进了血液高凝状态、炎症因子损伤血管内皮细胞从而导致血栓形成，同时血栓形成又引起血管壁的局部炎症，故推测炎症与凝血功能之间的相互作用是血栓形成的重要发病机制。肝脏静脉血栓形成也可能与肝脓肿对肝组织局部压迫有关，肝脓肿与其他肿瘤性病变类似，会产生一定的占位效应，对邻近的肝组织产生推挤压迫，引起局部血流淤滞，血流速度减慢，导致血栓的形成。文献[9]报道肝脓肿压迫下腔静脉和肝静脉导致静脉血栓形成，并导致了急性布加综合征。另外肝脓肿并发肝脏静脉血栓形成可能与致病菌有关，研究[20]发现肺炎克雷伯菌引起的肝脓肿容易导致肝脏静脉血栓形成，其机制可能为高毒力的肺炎克雷伯菌容易侵犯血管，造成血管壁炎症，进而形成血栓，又称血栓性静脉炎。国外还有研究[21]表明骨髓增生性疾病与静脉血栓形成关系密切，在肝脏静脉血栓形成患者中，部分患者后续被诊断为骨髓增生性疾病并存在JAK2V617F 基因突变。由此可见肝脓肿并发肝脏静脉血栓的发生机制还需进一步研究，可能会因个体差异而有所不同。

2 诊断

2.1 临床表现肝脓肿临床表现缺乏特异性，常有畏寒发热、纳差乏力、腹痛、肝区叩痛，另外还有恶心、腹泻、黄疸等。肝脓肿并发肝静脉血栓形成通常无明显症状，并发门静脉血栓时可能会导致肠缺血，表现为腹胀、腹痛，恶心呕吐，甚至引起腹膜炎、休克等[22]。肝脓肿实验室检查通常会有血WBC 计数、中性粒细胞计数、CRP、血清降钙素原等明显增高。研究[23]显示部分血清学指标与肝脏静脉血栓形成有关，如D-二聚体、纤维蛋白原、凝血因子、凝血酶等，但相关报道较少，部分结果缺乏统计学意义，有待进一步研究。

2.2 超声特征超声检查的优点在于无创、无辐射、费用相对较低、操作相对简便，常作为肝脏疾病的首选检查。肝脓肿腹部超声常表现为肝内低回声，边界欠清，发病初期可为高低不均回声，完全液化坏死后呈无回声区。当肝脓肿并发肝静脉或门静脉血栓时，静脉管壁增厚，管壁回声增强，管腔直径变小，逐步被实质性回声取代，部分慢性栓塞病例可见正常门静脉结构消失，周围出现较多匍行血管。文献[24]报道超声诊断血栓形成的敏感性为92%、特异性为100%，但超声检查结果准确性易受操作者技术、临床经验以及患者身体情况影响。

2.3 CT/MRI 表现目前增强CT 和增强MRI 在诊断肝脓肿及肝脓肿相关并发症时仍占优势，肝脓肿CT/MRI 检查多表现为圆形或类圆形低密度/异常信号肿块，可见单环、双环或多环；增强扫描脓肿壁明显强化，周围水肿带及脓腔无强化，即“靶征”或“环靶征”；少部分不典型病灶可表现为边缘不规则、境界不清、密度不均匀的肿块，增强扫描病灶边缘及分隔均有明显强化，呈“花瓣征”、“蜂窝征”[25]。

与超声相比，增强CT/增强MRI 在肝脏静脉血栓检测的敏感性及特异性方面更优。国外一项回顾性研究[7]发现67 例肝脓肿患者中出现肝脏静脉血栓28 例，发生率约42%。肝脓肿并发肝脏静脉血栓形成直接征象表现为静脉管腔内低密度条状或块状充盈缺损，当完全闭塞时，局部血管壁强化，血栓无强化，表现为“双轨征”，是诊断血栓形成的可靠标志。肝脓肿并发肝脏静脉血栓时，受累血管管腔常无扩张，这种征象对鉴别血栓的良恶性有重要意义，肿瘤引起的血栓或癌栓通常表现为局部血管扩张、充盈缺损并有强化[18]。增强CT 诊断静脉血栓的灵敏度和特异度分别达到86%和95%[24]。

肝脓肿并发门静脉血栓形成除了静脉管腔的充盈缺损外，还可引起肝实质的异常灌注[26]，表现为增强动脉期脓肿周围肝实质的异常强化，原因可能为脓肿周围门静脉炎、门静脉狭窄、门静脉血栓形成等造成的门静脉血流减少，从而引起肝动脉供血代偿性增加，在增强动脉期表现为高于正常肝组织的异常强化，至门脉期后消失。而且这种异常灌注分布形态有一定的特征，即灌注异常全部按肝叶段分布，表达出其与相应肝脏血管解剖分布的相关性，这从侧面反映了相应肝脏血管的异常。国外学者[7]发现肝脓肿并发门静脉血栓时引起的肝脏灌注异常与肝静脉血栓引起的肝脏灌注异常有显著差异。门静脉血栓时，局部肝实质动脉期呈一过性高灌注，而肝静脉血栓时则表现为静脉期局部肝实质的低灌注，这种低灌注可能是肝静脉血栓形成的重要征象[26]，同时肝静脉血栓形成时多伴有门静脉血栓，增强扫描门静脉期的肝实质低灌注或许是肝脏局部缺血改变，但其确切机制尚未阐明。

3 治疗

对于肝脓肿的治疗，目前专家共识是应当尽早开始经验性抗生素治疗。随后完善相关细菌培养及药敏试验，根据相应结果调整抗生素。当肝脓肿完全液化时，推荐联合使用超声引导下穿刺引流。对于抗感染无效、脓肿有破溃可能或已经破裂至胸腹腔者则建议手术治疗[27]。

国外学者[28]认为肝脓肿并发肝静脉血栓形成与肺部转移性感染密切相关，国内研究[20]则认为静脉血栓形成时，多提示脓肿已发生侵袭，并证实静脉血栓形成促进了炎症在肺部的播散。当临床遇到肝脓肿并发肝静脉血栓形成时，多表明病情进展，应加强抗生素的使用。针对血栓形成是否需要抗凝治疗尚无明确定论，研究[29]发现随着肝脓肿的吸收，绝大部分静脉血栓会自行溶解，无需针对性的抗凝或溶栓治疗。也有学者[30]认为肝脓肿并发门静脉血栓形成后，抗凝治疗明显增加了门静脉血栓再通率，有效降低了慢性门静脉高压症的发生率，因此血栓性静脉炎患者应考虑抗凝治疗。可见肝脓肿并发肝脏静脉血栓形成的治疗是肝脓肿患者综合治疗的重要组成部分，是否行抗凝治疗需要处理血栓再通与出血并发症之间的关系。肝脓肿患者并发肝静脉血栓形成往往病情危重，针对此类患者是否行抗凝治疗尚无统一标准，需根据患者的具体病情来制定个体化的治疗方案。目前关于血栓形成后抗凝或溶栓治疗研究较少，且均为回顾性研究，是否需要抗凝治疗仍存在争议，需要更多的研究数据来分析。