黄河流域农村基本医疗卫生服务供给影响因素及对策研究——以河南省为例

高 军

(洛阳师范学院 商学院, 河南 洛阳 471934)

一、 引言

2016年10月, 中共中央、 国务院印发的《“健康中国2030”规划纲要》提出, 到2030年, 要“把健康城市和健康村镇建设作为推进健康中国建设的重要抓手”, “加强健康城市、 健康村镇建设监测与评价”[1]。 2018年中央“一号文件”对进一步落实健康乡村建设作出了明确要求, “健康乡村”概念正式被纳入到中央涉农政策的整体考量之中。 2020年, 突如其来的新冠肺炎疫情给我国经济社会发展造成了巨大冲击, 对农业农村发展、 农民增收均产生了很大的影响[2]。 后疫情时代, 持续推进健康乡村建设是全面落实乡村振兴战略、 保障农民生计和健康安全的必要保证。 2021年中央“一号文件”进一步提出要全面推进健康乡村建设。 以此为契机, 分析河南省农村基本医疗卫生服务供给现状, 深入剖析其影响因素, 进一步解决农村居民“看病难、 看病贵”的基本问题, 保护农民身心健康, 防止“因病致贫、 返贫”, 进而为乡村振兴提供健康的人力资源, 激活农村发展动能, 培育新的经济增长动力, 促进乡村的全面振兴。

二、 河南省农村基本医疗卫生服务供给现状分析

(一)河南省农村医疗卫生机构总体情况

农村医疗卫生机构数量越多, 说明农村基本医疗卫生服务物力投入规模越大, 农村基本医疗卫生服务供给就越多。 河南省农村医疗卫生机构数在样本考察期内总体呈下降趋势。 全省农村医疗卫生机构数在2012年出现大幅度的下降, 医疗卫生机构数由7.21万个降至6.22万个, 随后保持小幅波动下降的趋势, 在2020年增至6.60万个。 一方面, 可能是考察期内河南省在农村医疗卫生机构方面的投入建设力度有所欠缺; 另一方面, 从全国范围看, 农村医疗卫生机构数量同样是呈现下降趋势, 主要原因可能是农村医疗卫生机构主要服务对象是本地居住的农村居民, 其数量除了受区域经济发展水平的影响外, 还和城镇化进程以及本地农村居民数量减少有很大关系。

(二)河南省农村卫生设施配置现状

2010—2020年, 河南省农村医疗卫生机构床位数呈逐年稳步上升的态势, 从2010年的18.23万张增长至2020年的41.23万张, 年均增长12.62%。 与农村医疗卫生机构数量呈反方向变化, 说明农村医疗卫生机构数量虽然减少, 但硬件设施的投入规模有较为显著的增长。

(三)河南省农村卫生人员供给现状

2010—2020年, 河南省农村卫生人员及技术人员数均呈现稳步上涨态势。 河南省农村卫生人员总数从40.82万人增长至57.64万人, 年均增长4.12%; 农村卫生技术人员总数从22.57万人增长至40.05万人, 年均增长7.74%。 农村卫生技术人员占卫生人员总数的比重从55.29%增长至69.48%, 年均增长1.42%。 尽管河南省农村医疗卫生人员规模不断扩大, 但高学历、 专业素质过硬的技术人才依旧匮乏。

(四)河南省农村医疗卫生服务现状

2010—2020年, 河南省乡镇卫生院的入院平均时长和诊疗人数整体呈上升趋势, 其中2016—2019年小幅度波动下降。 可能的原因是受到新农合政策的影响, 一方面参合农村居民潜在就医需求被充分释放, 使得就诊农村居民人数有明显增加; 另一方面, 由于大病住院报销、 门诊等小病花费个人负担的原因, 参合农村居民住院时长也有较为明显的增加[3]。

三、 河南省农村基本医疗卫生服务供给影响因素

(一)制度性因素分析

1994年, 我国开始推行分税制财政管理体制改革, 初步建立起同社会主义市场经济相适应的财税体制框架。 这种“中国式分权”制度使得我国中央政府与地方政府间呈现财权上移、 事权下放的局面, 从而对农村基本医疗卫生服务供给产生重要影响。 一方面, 地方政府在农村地区提供基本医疗卫生服务时比中央政府更具有信息优势, 因地制宜, 有利于农村地区基本医疗卫生服务供给水平的提升; 另一方面, 财政分权实施的结果是地方政府承担过多的医疗卫生服务支出责任[4]。而河南省农村人口规模庞大, 使地方政府陷入财政收支困境、 规模优势受限, 导致农村基本医疗卫生服务供给水平不高。

财政转移支付制度能够缓解地方财政资金短缺的状况, 调节区域间财政横向不平衡以及中央与地方财政间纵向不平衡, 促进区域经济协调发展。 然而, 在实际操作过程中, 财政转移支付制度缺乏规范的程序设计和科学的分配方案, 弱化了该制度调节区域财力差距的功能。 税收返还占比过重, 造成发达地区地方财力较强、 落后地区财力较弱局面的马太效应, 即“富者越富、 穷者越穷”[5]。 河南作为我国的农业大省, 应完善财政转移支付制度, 实现转移支付的规范化、 透明化和公平化, 增强各级地方政府的资金使用权, 为农村基本医疗卫生服务供给提供充足财力的重要保障?

(二)经济性因素分析

已有研究表明, 区域经济发展水平会对公共服务供给产生潜移默化的影响, 农村基本医疗卫生服务供给水平需要经济性因素的物质保障, 其中衡量一个地区经济发展水平的重要指标就是该区域的地区生产总值。 经济实力是基本医疗卫生服务供给的物质基础, 地方政府在履行其供给责任时需要相应的财政资源作支撑, 而地方政府的财政资源主要来自辖区内社会生产活动所创造的经济资源。 随着地区生产总值的趋稳增长, 该地区的财政压力得以缓解, 进而可以提高该地区农村基本医疗卫生服务的供给水平。

同时, 产业结构可以在一定程度上反映一个地区的经济发展水平。 产业结构升级所产生的“结构红利”有助于整个社会生产率水平的提升, 从而促进经济的持续增长。 一般来说, 一个地区的第三产业所占比重越大, 产业结构的层次就越高, 而产业结构的层次越高, 区域经济发展水平越高, 就越能够为地方带来更多的财政保障, 从而也就为农村医疗卫生服务供给提供更多的财力支持。

(三)社会性因素分析

城镇化率通常用于反映人口向城市的聚集程度, 20世纪90年代中后期, 我国城镇化进程进入全面、 快速推进阶段。 截至2022年底, 我国城镇化率达到65.22%, 河南省城镇化率为57.07%, 低于全国平均水平。 城镇进程的快速推进, 城市内基础设施、 公共服务等方面的需求也随之增多。 居民需求得到满足、 区域经济不断发展, 其医疗卫生服务供给水平也相应地得到提升。 但农村地区城镇化会对基本医疗卫生服务供给产生怎样的影响呢?这里就需要考虑另外一个方面的因素——人口密度。

人口密度通常用来反映一个国家或地区的人口在地域上的聚集程度。 根据新经济地理学理论, 聚集可以带来规模效应, 在规模效应的影响下, 基本医疗卫生服务的供给成本会降低, 有利于提高基本医疗卫生服务的供给水平。 但是随着城镇化水平的不断提高, 大量农村人口向城市聚集, 可能导致农村地区人口密度的下降, 进而影响农村地区基本医疗卫生服务[6]。

当然, 还有诸如资源禀赋、 传统习俗、 思想观念等因素, 都会有形或无形地影响农村地区基本医疗卫生服务供给水平。 但由于资源禀赋等因素无法具体量化, 故本文不作重点讨论。

四、 河南省农村基本医疗卫生服务供给影响因素的实证分析

(一)指标体系构建

通过上文对河南省农村基本医疗卫生服务供给影响因素的分析, 采用AHP层次分析方法[7], 构建以下指标体系, 如图1所示。

图1 农村基本医疗卫生服务供给影响因素指标体系

(二)构造判断矩阵及测算指标权重

基于农村基本医疗卫生服务供给影响因素指标体系, 对目标层、 准则层、 指标层构建4个矩阵, 邀请专家、 学者及政府工作人员对指标重要性两两打分。 根据打分结果, 整理4个判断矩阵, 如表1—表4所示。

表1 U对V的判断矩阵

表2 V1对W的判断矩阵

表3 V2对W的判断矩阵

表4 V3对W的判断矩阵

根据表1—表4的评分结果, 使用归一化求和法, 分别计算U-V、V-W的权重向量, 再综合求得U-W的权重, 通过CR一致性检验, 得出河南省农村基本医疗卫生服务供给影响因素权重数值(Wi), 如表5所示。

表5 河南省农村基本医疗卫生服务供给影响因素权重

通过表5可以发现, 影响因素权重从大到小排列依次为区域经济发展水平、 产业结构、 财政分权、 人口密度、 转移支付水平、 城镇化率, 权重分别为0.311、 0.241、 0.173、 0.128、 0.094、 0.053, 区域经济发展水平影响程度最大, 城镇化率影响程度最小。

五、 优化河南省农村基本医疗卫生服务供给的政策建议

(一)进一步完善农村医疗卫生服务供给的管理体系

首先, 要充分发挥政府在农村基本医疗卫生服务供给中的主导作用, 建立以县级医疗机构为核心, 辅以乡镇卫生院、 社区卫生服务中心(村卫生室), 能够覆盖农村范围的三级医疗卫生服务体系, 并出台相应的政策, 推动和保障“分级诊疗”和“双向转诊”制度的实施。 其次, 加大信息化建设的力度, 在农村地区构建现代医疗卫生信息化系统, 通过手机等载体, 将农村居民与各级医疗卫生服务主体连接起来, 建立医疗服务实时监控网络系统, 实现对农村医疗卫生机构医疗卫生服务的事前、 事中、 事后全方位预警和监控[8]。 再次, 医疗保障权是公民最基础、 最重要的权利之一, 而农村地区因为其经济发展水平较低, 农民“看病难、 看病贵”问题时有发生, 所以为进一步完善新型农村合作医疗制度, 要通过改革新农合资金总额核定办法、 新农合支付方式, 加强对农村医疗卫生机构的监管以及推进新农合与城镇居民医保整合。

(二)推动基本医疗卫生服务供给的均衡发展

分税制改革以来, 财权不断上移, 而事权不断下沉, 这就使得农村地区医疗卫生服务投入不足, 陷入“医疗卫生服务供给不足—居民健康状况恶化—医疗卫生服务供给不足加剧”的恶性循环。 首先, 合理划分各级政府提供基本医疗卫生服务的事权, 并确保各级政府具有与事权相适应的财权, 在“健康中国2030”战略实施的背景下, 深化医药卫生体制改革, 逐步形成权责清晰、 运转高效的医疗卫生领域中央与地方财政事权与支出责任划分模式。 加大农村医疗卫生领域财政投入力度, 提高农村基本医疗卫生服务供给充分性和均衡性。 其次, 为使政府转移支付能够在欠发达地区起到更加巨大的作用而适当扩大其规模, 应在明确中央与地方的财政事权和支出责任划分的基础上, 加强事前对转移收支预算编制、 项目审批的审查, 事中对转移支付资金用途的合规性、 预算执行的计划性和资金管理的有效性进行监控, 再到对资金使用和管理进行事后绩效评价, 完善我国政府转移支付制度, 提高转移支付资金绩效水平[9]。

(三)积极推进农村医疗卫生领域人才队伍建设

目前, 河南省医疗卫生人力资源总量不足、 分配结构呈两极化趋势发展, 越来越多的人力资源流向经济发展较好的地区和大医院, 导致基层医疗卫生机构人才资源严重缺失。 因此, 相关部门应拓展农村医疗卫生领域人才引进渠道, 壮大基层医疗机构人才队伍。 一方面, 完善农村医疗卫生领域人才招聘形式, 建立规范的劳动关系管理制度。 另一方面, 简化农村医疗卫生领域人才招聘程序, 完善绩效工资制度, 扩大人才招聘规模[10]。 同时, 河南省农村医疗卫生机构人员存在专业素质较低、 技术能力不强、 人才结构不合理、 梯队比例失衡的现象, 因此, 要加强医疗卫生人员的继续教育培训, 以培养全科医生为重点, 构建农村医疗卫生领域人才“双向交流”机制。 做好人才培养工作, 努力提高农村医疗卫生人员的专业素质与服务能力, 确保全体农民能够享有平等优质的医疗卫生服务资源。

六、 结论

保障基本医疗卫生服务供给是维护民众基本健康权利、 提高民众健康水平的现实基础。 黄河流域大多数省份发展相对滞后且不平衡, 其中河南省长期以来受经济发展水平等因素影响, 各级地方政府所能支配的财力不足且存在一定差距, 导致现实中农村基本医疗卫生服务供需均衡的条件难以达到, 出现“看病难、 看病贵”等问题, 暂未实现“人人享有基本医疗卫生服务”的目标。 因此, 本文以后疫情时代进一步完善河南省医疗卫生管理体系为契机, 力求从农村医疗卫生服务供给的管理体系、 均衡发展以及该领域人才队伍建设三个方面提出优化建议, 试图缩小贫富差距, 弱化社会矛盾, 进而解决当前“看病难、 看病贵”的社会难题, 促进社会公平正义的实现。