俯卧位机械通气在重症肺炎并呼吸衰竭患者中的应用

鲁 霄,王晓冬,朱珍珍

(商丘市第一人民医院,河南 商丘 476100)

重症肺炎是以肺部感染为主要表现且伴有其他系统功能障碍的复杂性综合征,极易引发患者出现感染性休克、心功能不全、凝血功能障碍、全身炎症反应等多脏器损伤表现。此类患者由于肺组织受损严重、机体炎症反应较大,导致其出现低氧状态、换气障碍,继发肺泡萎缩和肺不张,加重患者呼吸困难,最终导致呼吸衰竭[1]。目前,临床常采用机械通气作为支持方法,常规仰卧位机械通气在一定程度上可改善患者的氧合状态,缓解临床症状,但其对纠正重度低氧血症、改善通气血流方面具有局限性。俯卧位机械通气属于一种治疗性的辅助干预方法,该体位可改变膈肌的运动方式和位置,有助于减低肺部对心脏的压迫,降低肺内分流,以达成帮助患者氧合状态的作用[2]。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性收集本科2020年3月—2022年9月收治的85例重症肺炎并呼吸衰竭患者。纳入标准:经临床和CT等影像学检查确诊[3];均行有创机械通气;临床资料完整。排除标准:伴有消化道出血、感染性休克、恶性肿瘤等;合并鼻咽部异物、颈部畸形或创伤、纵膈气肿等无法配合机械通气者。根据机械通气体位不同将纳入患者分为两组。对照组:43例,其中男24例,女19例;平均年龄(47.75±6.08)岁。观察组:44例,其中男27例,女17例;平均年龄(48.05±6.17)岁。两组一般资料对比无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法 两组均行气管插管有创呼吸机辅助通气,吸入氧浓度(FiO2)>60%,呼吸末正压(PEEP)为10～16 cmH2O,潮气量控制在6～8 mL/kg,平均动脉压<35 cmH2O,均实施持续性镇静、肌松药物。对照组采用常规仰卧位机械通气。观察组俯卧位机械通气,头偏向一侧,上肢放在身体两侧,头、肩、骨盆部位分别垫上U型枕,确保各管道通畅。两组通气时间均为6 h,均持续干预1周后评定效果。

1.3观察指标 呼吸机相关肺炎(VAP)发生率。氧合水平:干预前后采用雅培i-STAT300型全自动血气分析仪检测血氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)、血氧饱和度(SpO2)、氧合指数(PaO2/FiO2)水平。生化指标:干预前后采用酶联免疫吸附法检测可溶性髓样细胞触发受体1(sTREM-1)、白细胞介素-8(IL-8),采用乳胶免疫比浊法检查超敏C-反应蛋白(hs-CRP)水平。血流动力学:干预前后采用美国GE公司生产的多普勒超声诊断仪检测心率(HR)、平均动脉压(MAP)、心指数(CI)。

2 结果

2.1氧合水平 与干预前比较,两组干预后PaCO2水平均降低,PaO2、SpO2、PaO2/FiO2均升高,观察组升降幅度大于对照组。见表1。

表1 氧合水平对比

2.2生化指标 与干预前比较,两组干预后sTREM-1、hs-CRP水平均降低,IL-8水平均升高,观察组升降幅度大于对照组。见表2。

表2 生化指标水平对比

2.3血流动力学 两组干预后HR、MAP、CI变化幅度比较无统计学意义。见表3。

表3 血流动力学对比

2.4VAP感染情况 观察组发生VAP感染3例(6.81%),对照组发生VAP感染10例(23.26%),两组对比有统计学意义(χ2=4.62,P=0.032)。

3 讨论

有文献证实[4],肺内致病菌成分可使中性粒细胞和巨噬细胞表面的髓系细胞触发受体-1的高度表达,造成sTREM-1水平上升,且髓系细胞触发受体-1与Toll样受体可共同发挥作用,刺激IL-8、hs-CRP等炎症因子高度表达,起到免疫防御作用,sTREM-1、IL-8、hs-CRP均是重症肺炎合并呼吸衰竭疾病诊断和预后判断的重要指标。本研究显示,干预后观察组IL-8、sTREM-1、hs-CRP改善程度均优于对照组。提示经俯卧位机械通气对患者干预可有效降低机体炎症反应。究其原因,通过常规仰卧位机械通气对患者干预可保留患者膈肌功能促使肺部重力依赖区的通气效率和自主呼吸模式得以改善,有助于克服气道阻力,缓解呼吸困难症状,增大氧气的弥散范围,保持良好的通气/血流比,降低患者病死率。但患者长时间处于仰卧位,大量浓痰处于低位,无法彻底引流,促使低位肺泡难以充分复张。俯卧位机械通气可增大肺部功能残气量,减低因肺部过度扩张而造成的损伤程度加重,通过重新分布水肿和血流可使通气血流灌注比值处于均衡状态,提高患者气体交换能力,对缺氧所造成的炎症因子集聚发挥抑制作用,有助于炎性因子转运,缓解炎症因子对肺上皮细胞和血管内皮细胞的损伤,进而调节炎症因子水平的表达,改善病情[5]。

本研究结果还显示,两组干预前后HR、MAP、CI水平无统计学意义,干预后观察组PaCO2、PaO2、SpO2、PaO2/FiO2改善程度均优于对照组。提示经仰卧位和俯卧位机械通气可稳定重症肺炎合并呼吸衰竭患者血流动力学,但俯卧位机械通气可显著改善氧合状态。两组患者通过机械通气干预将PEEP设定为10～16 cmH2O,并依据患者血流动力学变化调整潮气量,可有效维持气道压处于恒定状态,最大程度降低了肺部循环阻力,减低心脏右室后负荷程度;当吸入氧浓度(FiO2)设置为>60%,可使患者快速过渡至自主通气模式,减轻了机械通气模式干预对血流动力学的影响,有助于稳定患者心率、心功能指数等血流动力学指标[6]。对照组采用常规仰卧位机械通气时因受重力的影响,纵膈肌位于胸腔上方,对肺组织易生成压力,促使背侧肺不张,较难以纠正低氧状态。在俯卧位机械通气时可对膈肌的运动形式、位置以及胸壁顺应性产生变化,可增大肺功能残气量,降低纵膈、心脏对肺组织的压迫,有助于重症肺炎合并呼吸衰竭患者的气体交换方式得以改善,充分避免了仰卧位对患者造成的不耐受,使机械通气更利于配合患者自主呼吸;同时患者处于俯卧位时前胸壁至背部的压力梯度会大大降低,局部区域内的跨肺压会发生变化,使肺部非重力依赖区和重力依赖区的气流分布得以改变,肺部气流分布更为均匀,进而改善患者肺不张、缺氧症状,提高氧合状态[7]。此外,本研究结果显示,观察组VAP感染发生率低于对照组。提示经俯卧位机械通气可降低VAP感染风险。当患者长时间处于仰卧位时,气管内套直接压迫至食管括约肌群,食管防逆流能力降低,胃内容物可逆流至食管,而反流的具有细菌的胃内容物极易寄居在咽喉部,误吸至气管、支气管以及肺组织内,进而产生VAP感染。采用俯卧位有助于食物经幽门进入至小肠内,降低了胃内容物潴留,继而有效减少反流、误吸现象,故降低了VAP感染风险,安全性高。

综上所述,俯卧位机械通气通过调整膈肌运动方式和重新分布肺内气流对重症肺炎并呼吸衰竭患者干预,可有效减低炎症反应和VAP感染,稳定血流动力学,提高氧合状态。