全身运动评估在高危脑损伤新生儿脑发育随访中作用

兴红,魏来,赵秋艳,富晓琴

(新疆生产建设兵团第四师医院康复疼痛科,新疆 伊宁 835000)

世界范围内脑瘫患病率为1.80‰～3.68‰,我国活婴脑瘫发病率为1.9‰[1]。新生儿大脑处于不断发育的阶段,出生6个月内为快速发育阶段,对高危脑损伤新生儿早评估、早发现、早干预尤为重要[2]。但是目前脑发育早期筛查技术有限,且多数病儿家长对脑性瘫痪的了解有限,往往对病儿症状不重视,致使病儿首次就诊年龄较大,错失了最佳治疗时机,易增加病儿致残程度。全身运动质量评估(GMs)量表为欧洲发育神经学家BRECHTL教授提出的评估神经运动行为的方法,可超早期预测早产儿的神经发育结局[3-4]。本文对我院2020年1月—2022年10月收治的102例高危脑损伤新生儿资料进行分析,探讨GMs量表在高危脑损伤新生儿脑发育随访中的作用。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2020年1月—2022年10月在我院治疗的高危脑损伤新生儿。纳入标准:①至少存在1项脑损伤高危因素(缺血低氧性脑病、宫内感染、围生期窒息和低体质量等)的病儿;②月龄0～5个月的病儿;③有≥1次GMs量表评估结果的病儿;④家长文化程度为高中及以上且知情同意的病儿;⑤积极配合后续随访、资料完整的病儿。排除标准:①有视力、听力障碍,无法完成脑发育运动状态评估的病儿;②母亲末次月经时间不明的病儿;③遗传代谢紊乱导致的脑损害和低血糖脑病的病儿;④中枢神经系统感染的病儿;⑤先天性畸形、心脏病的病儿;⑥染色体异常的病儿;⑦父母智力或精神异常的病儿;⑧资料不完整的病儿。

本研究共选取病儿102例,其中男性66例,女性36例;月龄1～8月,平均(4.50±1.20)月;胎龄28～41周,平均(34.50±5.20)周;出生体质量1 080～4 450 g,平均(2 765±562)g;缺血低氧性脑病26例,宫内感染1例,围生期窒息7例,合并≥2种高危因素16例,低体质量(不满2 500 g)/保胎46例,其他6例;病儿家长文化程度低于高中4例,高中7 例,大专 43例,本科及以上43例,其他5例。

1.2 研究方法

1.2.1GMs量表评估方法 采用高清数码相机,依据GMs量表评估标准[5],对所有高危脑损伤新生儿进行录像。录像标准:室温维持在26～28 ℃,光线柔和,环境安静,新生儿仰卧在单素色的床上,暴露全身或仅穿紧身的棉质背心,无需枕头;手持相机于病儿脚侧1.2～1.5 m高、45°角,对其清醒状态下的情况进行拍摄,拍摄的位置固定,避免相机晃动而出现虚影。拍摄的录像需要包括新生儿的全身状态(含表情及手指、足趾动作等),哭闹、打嗝、吮吸奶嘴时避免拍摄。于足月前至生后2个月、生后2～6个月的两个阶段内进行录像评估,足月前每2周摄录1次,足月到生后2个月期间摄录2～3次(扭动运动阶段),每次连续摄录20 min;生后2～6个月摄录2～3次(不安运动阶段),每次连续摄录10 min。由1名已获取GMs评估培训合格证的儿科医师和1名康复医师独立评估,若评估结果不一致则进行讨论,于1周后复评,得最终一致性结论。

1.2.2GMs量表评估标准 ①扭动运动阶段:>2次评估记录时,以8周内最后1次评估结果作为最终结果,若仅有1次评估,则以此为最终结果。依据评估结果,单调性、痉挛同步性为异常[6]。②不安运动阶段:>2次评估时,评估中有1次及以上的不安运动存在(F+)时,则为正常;若2次均为不安运动缺乏(F-),持续随访至20周,评估结果仍为F-,则为异常[7]。若仅有1次评估,则以此为最终结果。

1.2.3神经生物学结局判定标准 对所有病儿持续随访至12月龄,采用Gesell发育量表对病儿神经生物学结局进行判定[8]。①脑瘫:确诊参考《2004 年全国小儿脑性瘫痪专题研讨会纪要》[9]的标准;②发育迟缓:发育商≤75(排除已确诊的脑瘫);③发育正常:发育商≥76(排除确诊脑瘫者)。

1.3 统计学分析

以Gesell发育量表的判定结果为金标准,分析GMs量表对脑发育异常的诊断效能。诊断效能的评价指标为准确度、灵敏度、特异度、阴性预测值和阳性预测值及Kappa系数[10]。量表一致性检验以P<0.05为差异有显著意义。数据分析采用SPSS 22.0软件完成。

2 结 果

2.1 GMs量表对新生儿脑发育的评估

本文102例高危脑损伤新生儿经GMs量表评估,扭动运动阶段正常70例(68.63%),单调性26例(26.49%),痉挛同步性6例(5.88%);不安运动阶段F+67例(65.69%),F-35例(34.31%)。

2.2 GMs量表对新生儿脑发育异常的诊断效能

GMs量表对新生儿脑发育异常的诊断准确度为78.43%(80/102),灵敏度为85.71%(6/7),特异度为77.89%(74/95),阳性预测值为22.22%(6/27),阴性预测值为98.67%(74/75)。见表1。

表1 GMs量表对脑发育异常的诊断结果(例)

2.3 随访

随访至12月龄,Gesell发育量表评估结果,7例异常病儿中1例为脑瘫、6例为运动发育迟缓。GMs量表评估结果,27例异常病儿中4例为脑瘫、23例为运动发育迟缓。Gesell发育量表与GMs量表评估结果的Kappa值为0.202,P>0.05,两者的评估结果一致性较差。

3 讨 论

调查显示,近年来,我国每年大约有2 000万新生儿出生,其中有10%～20%的新生儿被确诊为高危儿,高危儿存在潜在的脑损伤风险,极易出现不利神经发育结局,严重者会导致脑瘫[11]。目前虽然可从意识反应/肌张力/原始反射/惊厥等方面判断、颅脑超声、核磁共振检查等多种方法评估出高危脑损伤新生儿的脑功能,但对于异常脑发育结局的早期预测仍是一项重大挑战。因此,建议采取一种更有效的手段,对高危脑损伤新生儿进行早期标准化评估,以早期发现脑瘫并进行早期干预[12]。

GMs为一种可靠、敏感、无创的评估方法,主要通过摄像评估新生儿的自发性运动质量,已被国外广泛接受,2007年我国成立了“全身运动评估中国培训基地”并引入了该项技术[13]。吴燕玲等[14]的研究结果显示,GMs量表可以作为脑瘫高危病儿早期预测的有效工具,对高危儿脑瘫预测的灵敏度为100.00%,特异度为90.40%。GMs具有非干扰性的特点,可早期识别出儿童特异性的神经性症候,超早期预测脑瘫的发生,实现早发现、早治疗[15]。本研究表明,GMs对不安运动阶段评估的准确度、特异度、阴性预测值均更高,表明高危脑损伤病儿的临床症状较难在扭动运动阶段表现出异常,而在不安运动阶段表现更明显,可能是因为大部分单调性扭动运动在进入到不安运动阶段之后会转成正常[16]。GMs主要针对新生儿神经运动评估,可敏感地提示特定的神经损伤,且GMs仅需在病儿主动清醒的状态下,拍摄数分钟视频便可评估,操作简单、无辐射、非干扰、耗时短,更适合推广使用。

本研究对病儿随访至12月龄发现,Gesell发育量表与GMs量表评估结果的一致性较差。这提示GMs量表在高危脑损伤新生儿脑发育随访应用中对月龄8个月内婴儿的应用更具优势,对12月龄高危病儿的应用具有局限性。进行长期随访需要进行全面的发育商检查。

综上所述,GMs在高危脑损伤8个月内新生儿脑发育随访中的作用显著,有较高的准确度、灵敏度和特异度,12月龄及以后的长期随访应结合全面发育商检查。