高渗出癌性伤口渗液管理的最佳证据总结

王会宁，孙小玲，吴玲，夏冬云，唐茜，宋祖梅

（南京大学医学院附属鼓楼医院a.江北门诊；b.伤口护理室，江苏 南京 210008）

癌性伤口是指恶性肿瘤细胞局部浸润或远处转移破坏上皮组织完整性所形成的伤口[1-2]，典型表现是大量渗液、出血、恶臭、疼痛，发病率约为5%～14.5%[3]。高渗出癌性伤口的过多渗液常浸渍伤口周围皮肤，污染被服，加剧伤口恶臭、疼痛、感染风险、营养失调等的发生， 严重影响肿瘤患者生活质量和社会功能[2，4-5]。 因此，有效地管理渗液对改善癌性伤口患者症状、提高其生活质量十分重要。 然而，1 项大样本调查显示[6]，70%的临床医护人员认为管理癌性伤口大量渗液具有挑战。2015 年欧洲肿瘤护理学会发布的癌性伤口护理指南[1]中提及大量渗液的管理，但相关内容未系统整合。 目前国内尚未有相关护理指南或专家共识发布。 本研究旨在通过系统的文献检索、 总结形成高渗出癌性伤口渗液管理的最佳证据，以期为临床实践提供系统全面的指导意见。本研究已在复旦大学循证护理中心注册[项目注册号：ES20220569]。

1 方法

1.1 问题确立 本研究以PIPOST 模式构建循证问题[7]，即P（population）目标人群：高渗出癌性伤口的患者；I（intervention）干预措施：渗液管理的系列干预措施；P（professional）证据实施者：护士、临床医生、伤口/造口治疗师、患者及照顾者；O（outcome）结局指标：伤口渗液情况、周围皮肤完整性、患者舒适度、患者生活质量；S（setting）应用场所：医院等医疗卫生保健机构；T（type of evidence）证据类型：临床决策、指南、证据总结、系统评价、专家共识。

1.2 检索策略 按照循证资源“6 S”模型，自上而下检索BMJ Best Practice、UpToDate、国际指南协作网（GIN）、美国国立指南网（NGC）、英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）、苏格兰校际指南网（SIGN）、安大略注册护士协会（RNAO）、医脉通、欧洲肿瘤护士协会（European Oncology Nursing Society,EONS）、加拿大伤口、造口和失禁护士(Nurses Specialized in Wound,Ostomy and Continence Canada,NSWOCC)、爱尔兰国家医疗服务中心 （Health Service Executive,HSE）、 世界伤口愈合协会 （World Union of Wound Healing Societies, WUWHS）、伤口国际（Wounds International）、JBI 循证卫生保健中心、Cochrane Library、CINAHL、EMBase、PubMed、Web of Science、OVID、中国知网、中国生物医学文献数据库、万方数据库。英文检索词为：“malignant/fungating/malignant fungating/malignant cancerous/Exudates/Exudate”、“nursing/nursing care/home care/management/palliative care/alleviative care”、“wound”、“clinical decisions/guideline/summary of evidence/systematic review/meta-analysis/consensus”；中文检索词为“癌性伤口/恶性肿瘤伤口/伤口渗液”、“护理/管理/姑息/舒缓”、“临床决策/指南/证据总结/系统评价/Meta 分析/专家共识”。检索时限为2000 年至2023 年2 月。 以PubMed 为例检索策略见图1。

图1 PubMed 检索策略

1.3 文献纳入和排除标准 纳入标准：研究对象为癌性伤口患者；内容涉及癌性伤口大量渗液的管理；研究类型为临床决策、临床指南、证据总结、系统评价、专家共识等；文献发表语言为中文或英文。 排除标准：重复发表或无法获取原文的文献；质量评价不通过的文献。

1.4 文献质量评价 采用2012 版英国指南研究与评价系统Ⅱ(AGREE Ⅱ)[8]对指南进行质量评价，该评价工具包括6 个维度23 个条目和2 个总体评价条目。 各条目使用7 分制评分，“很不同意”评1 分，“非常同意”评7 分。最终形成3 个等级：A 级为各维度得分均≥60%，B 级为≥3 个维度得分≥30%，C 级为≥3个维度得分＜30%， 本研究排除质量评价为C 级的指南。 采用2016 版JBI 循证卫生保健中心对不同类型研究的真实性评价工具[7]对系统评价、专家共识及临床决策与证据总结中追溯到的原始文献进行质量评价。由2 名经过系统的循证课程培训的研究人员独立进行文献质量评价，评价结果与文献总体质量结合确定是否纳入[9]。意见分歧时由第3 名研究人员仲裁。采用组内相关系数（ICC）进行评价结果的一致性检验。

1.5 证据提取与整合 采用内容分析法。 1 名研究人员提取纳入文献的基本资料包括： 作者、 发表时间、单位、文献类型和主题等，第2 名研究人员对照原文交叉核对提取的资料是否准确。 2 名研究人员独立阅读文献并进行高渗出癌性伤口渗液管理相关证据的提取。研究小组遵循以下原则进行证据整合：证据内容相同时，优先选择简明易懂的证据；证据内容互补时， 根据逻辑关系进行合并； 证据内容矛盾时，遵循“循证证据优先、高质量证据优先、最新发表权威文献优先”的原则纳入。

1.6 证据分级及推荐级别 组织专家会议，由2 名临床伤口护理专家、1 名本院循证护理专家、2 名护理管理者共同确定证据等级和推荐级别。 采用JBI证据预分级系统[10]，根据证据来源的文献类型将证据划分为1～5 级（从高级到低级）。 当证据源于多篇文献时，描述其最高证据级别。 根据证据的FAME 结构[8]即可行性（feasibility）、适宜性（appropriateness）、临 床 意 义（meaningfulness）、有 效 性（effectiveness）4个方面决定证据是否纳入。 依据JBI（2014 版）证据推荐系统[11]将纳入的证据划分为：A 级推荐（强推荐）和B 级推荐（弱推荐）。

2 结果

2.1 纳入文献的一般特征 本研究初步检索获得文献1 073 篇，使用文献管理器去除重复文献142 篇，阅读文题与摘要排除与主题无关的文献869 篇， 阅读全文排除不符合纳入标准的文献48 篇， 最终纳入文献14 篇（图1）[1，12-24]，包括临床决策1 篇、证据总结4 篇、指南4 篇、系统评价2 篇、专家共识3 篇，具体见表1。

表1 纳入文献的一般特征

2.2 纳入文献质量评价结果

2.2.1 指南质量评价结果 纳入4 篇指南[1，13-15]，ICC 值均＞0.750，表明评价者间一致性较高。 1 篇指南[15]推荐等级为A；3 篇指南[1，13，14]推荐等级为B，均予纳入，详见表2。

表2 指南的评价结果

2.2.2 系统评价质量评价结果 纳入2 篇系统评价[20-21]，刘艳等[20]的研究条目9（是否评估发表偏倚的可能性）评价为“否”，Adderley 等[21]的研究条目7（提取资料时是否采取一定的措施减少误差）评价为“否”。2 篇文献的其它条目评价结果均为“是”，整体质量良好，准予纳入。

2.2.3 专家共识质量评价结果 纳入3 篇专家共识[22-24]，所有条目评价结果均为“是”，文献质量良好，准予纳入。

2.2.4 证据总结质量评价结果 纳入4 篇证据总结，追溯原始研究获得指南2 篇[1，14]，系统评价1 篇[21]，随机对照研究1 篇[25]，综述1 篇[26]，指南与系统评价与已纳入研究重复。 采用JBI 对RCT 的真实性评价工具[9]对Villela 等[25]的研究进行质量评价，13 个条目评价结果均为“是”；采用JBI 对意见和共识类文章的真实性评价工具[9]对Alexander[26]的研究进行质量评价，6 个条目评价结果均为“是”；以上文献质量良好，准予纳入。

2.3 最佳证据总结 通过证据提取和整理，形成包含管理目标、伤口评估、伤口清洗、伤口清创、敷料使用、渗液收集、周围皮肤保护、营养支持、多学科合作9 个方面的28 条高渗出癌性伤口渗液管理的推荐意见，具体见表3。

表3 高渗出癌性伤口渗液管理的最佳证据

3 证据分析

3.1 合理的目标是癌性伤口渗液管理的指导方向证据1 总结了癌性伤口渗液管理的目标。 癌性伤口是一种难愈性伤口， 常出现在癌症患者生命末期的6～12 个月，各指南[1，14]均建议以症状管理为主，改善患者舒适度。癌性伤口渗液情况受肿瘤分期、治疗阶段等多种因素影响， 证据1 建议渗液管理不应以减少渗液为主要目标，重点在于有效收集渗出物，减少渗液和气味外溢对患者生活质量的影响； 优化伤口床湿度，降低伤口感染风险；保护伤口周围皮肤免受渗液浸渍； 通过指导患者补充营养改善大量渗液带来的营养流失；通过心理疏导减轻患者心理负担。

3.2 科学的评估是癌性伤口渗液管理的首要前提证据2～7 总结了癌性伤口渗液评估的时机、内容、工具。伤口渗液情况随伤口情况而变化，因此评估应贯穿渗液管理全程[15]。 建议每次换药时进行伤口渗液评估[15，23]，在敷料或装置移除前评估有无渗液渗漏和气味外逸、敷料有无移位或脱落、患者有无自行更换，移除后评估渗液的量、性状、气味、敷料饱和度、伤口周围皮肤情况等。 指南[1，15]推荐使用经过验证的伤口渗液评估工具。然而，目前尚缺乏理想的伤口渗液量评估工具[23]。 简单分类工具（如+、++和+++）主观性较强， 影响评估结果。 对于定量分级类评估工具， 除使用渗液收集装置外， 渗液量常难以直观测量， 易用性不足。 目前推荐采用文字描述类评估工具，如：WUWHS 伤口潮湿程度评估法[4]、Falanga 评估法[27]、Bates-Jensen 渗液量评估[28]，此类工具重在评估渗液量的变化， 指导敷料的选择和更换频率而非定量评估。未来应着力开发标准化、适用广的伤口渗液量评估工具。渗液气味和性状改变可提示感染、出血等，应根据评估结果具体分析。 同时，伤口渗液情况受多种因素影响， 应全面评估患者伤口位置与局部解剖结构、癌症诊断、治疗阶段、既往史、合并症（如糖尿病、免疫抑制、外周血管疾病、凝血功能异常、营养失衡或其他诊断）、心理社会功能评估、自理能力等[1，23]。 WUWHS 专家共识[23]根据不同的渗液评估结果构建了伤口渗液局部处理流程图， 对高渗出癌性伤口渗液管理实践方案的构建具有指导意义。此外， 应指导患者及照护者学会居家观察，HSE 指南[15]建议使用患者伤口日记帮助患者参与癌性伤口渗液的评估和自我管理。

3.3 必要的清洁是提高癌性伤口患者舒适度的有效措施 证据8～10 总结了癌性伤口清洁方法。伤口清洁可以去除伤口表面残留的渗出物和坏死物碎屑，降低细菌浓度，减轻气味[1，14]。伤口冲洗是一种常见的伤口清洁方法，除生理盐水外，饮用水或干净的自来水同样可以用来冲洗伤口且方便易得[1]，可借助注射器、水袋、压缩纸巾等作为冲洗工具。 此外，指南[1，14]推荐通过淋浴进行伤口局部清洁。 相关研究显示[29]温水淋浴和增加淋浴频次并不增加伤口感染率。然而，临床情境中，慢性伤口患者常因恐惧、知识缺乏等原因而不进行淋浴，总体淋浴率较低[29]。 因此，为患者提供淋浴相关健康教育，帮助患者树立科学的观念对提高癌性伤口患者淋浴的依从性至关重要。相较于其它慢性伤口，癌性伤口出血风险高，且指南未给出癌性伤口患者淋浴所需合适的水温、 水压等推荐意见，因此淋浴的适用场所、禁忌证、潜在风险预防及如何增加患者的接受度仍需在临床实践中进一步探讨。

3.4 谨慎的清创为管理癌性伤口渗液积极助力证据11～12 总结了癌性伤口清创相关证据。 清创能够去除腐烂组织，减少细菌浓度，降低感染风险，但同时会引发疼痛、出血并可能会扩大创面，为细菌入侵制造机会[14]。因此，指南[1，13-14]不建议对癌性伤口进行积极的清创，不建议使用手术或锐器清创。自溶性或酶清创可作为首选， 此清创方法在坏死组织溶解阶段短期内会产生大量渗液，之后渗液量会减少，应根据其规律调整渗液管理方案。 清创应由有经验的临床医生或伤口专科护士操作[1，14]，在清创前应了解清创区域的解剖结构， 评估患者凝血功能、 愈合能力，是否进行抗凝治疗、化学治疗等，清创方式的选择应基于伤口情况、患者治疗目的个性化选择，同时要考虑操作者的能力和可获取的资源。

3.5 有效的渗液收集是改善伤口渗液问题的关键环节 证据13～20 总结了渗液收集装置与方法。 证据表明[1，14-15]，应使用吸收渗液能力强且非粘连的伤口敷料管理大量渗液。 理想的敷料还应具备密封性好、贴合伤口和身体轮廓、易于固定、方便获取、美观、成本效益高等特点[23]。 EONS 指南[1]和国际伤口感染研究所发布的2022 版伤口感染指南[30]均指出医用级蜂蜜敷料如麦卢卡蜂蜜可用于伤口抗炎抗菌和自溶性清创，减少因感染所致的伤口渗液量增加，但不可使用食用类蜂蜜替代。 然而当前国内医用级蜂蜜敷料不易获取，临床使用较少。 近年来，通过传感器等装置实现自动报警和远程操控等功能的智能敷料逐渐成为伤口敷料研究新热点[31-32]，但目前还处于研发阶段， 国内外尚未见有关智能敷料临床使用效果的相关报道，未来，能否通过使用智能敷料来监测伤口湿度和PH 值以实现精准提示敷料更换频率等功效值得深入探索与开发。 敷料使用前应熟练掌握其特性和功能，以便为患者选择合适的伤口敷料。造口袋可用于收集大量渗液[14]，但当癌性伤口面积超出造口袋粘贴范围、伤口周围皮肤改变、伤口所在部位不平整时均会增加造口用品使用难度。 周芳等[33]研究使用水胶体敷料和无菌塑料袋自制伤口渗液收集袋， 应用于1 例乳腺癌癌性伤口患者和2 例颌面部癌性伤口患者的渗液收集，在防止渗液渗漏、隔绝伤口气味、减少换药频次、减轻经济负担、提高舒适度方面均取得了良好效果。负压引流装置可用于收集渗液，但存在出血和促进肿瘤生长的风险，应谨慎使用。此外，伤口长期频繁换药、大量敷料消耗使其护理成本较高，给患者和医疗系统造成较大的经济负担[1，23]，渗液管理要从对整个护理事件益处而非单一控制敷料或装置成本的角度考虑经济效益[23]，需要对患者进行全面评估，确定疾病所处阶段，早期确定经济效益最高的管理方案，进行有计划的干预[1，15]。

3.6 周围皮肤保护是提高渗液管理质量的必要措施 证据21～23 总结了伤口周围皮肤保护的方法。高渗出癌性伤口周围皮肤易受大量渗液侵蚀刺激而发生浸渍、 湿疹等潮湿相关性皮肤损伤， 同时因敷料、胶带固定易造成撕脱伤等机械性损伤。最佳证据建议对于脆弱的伤口周围皮肤，可使用绷带、衣物等代替胶带固定敷料。也可使用薄膜敷料、水胶体敷料保护皮肤后再粘贴胶布， 使用水胶体敷料时应注意观察，及时更换，以免渗液渗入敷料下并被保留在局部导致红斑和皮肤损伤[14]。 可使用凡士林等油剂、丙烯酸酯薄膜等皮肤屏障产品保护皮肤。 对于湿疹可遵医嘱使用皮质类固醇局部治疗。 使用前应了解敷料、药物之间的相互作用，以免影响使用效果。

3.7 多学科综合干预是满足患者多维度需求的重要抓手 证据24～28 总结了癌性伤口渗液管理的综合干预。 高渗出癌性伤口大量渗液的产生与恶性肿瘤自身特点、伤口局部、全身状况等多种复杂因素密切相关，指南建议[14]多学科团队共同参与综合干预对确定疾病所处阶段、发现患者当前主要问题、制定并实施全方位管理方案、 满足患者多维度需求至关重要。对于原发于皮肤的恶性肿瘤可考虑抗癌治疗，在限制癌性伤口扩大、 减轻伤口大量渗液等症状方面具有重要作用。 对于晚期肿瘤患者可考虑姑息治疗方案，通过症状管理增加患者舒适度。高渗出癌性伤口患者易出现营养问题， 大量伤口渗出液可高达1 L/d[1]，水分、蛋白质、电解质等营养物质随之流失，同时癌症患者常伴食欲减退等症状， 影响其食物摄取，因此，指南建议[14]应关注患者伤口渗液流失所致营养失调， 当患者出现脱水或营养受损症状和体征时需及时咨询营养师并给予营养支持。此外，外形受损、 伤口渗液和气味逸出等问题常影响高渗出癌性伤口患者的日常生活和社交[6]，其更易产生多种心理问题，因此，需寻求医学心理学专业人员的支持以满足患者生理、心理、社会角色等多维度需求。

4 结论

本研究总结了目前高渗出癌性伤口渗液管理的最佳证据，涉及管理目标、伤口评估、伤口清洗、伤口清创、敷料使用、渗液收集、周围皮肤保护、营养支持、多学科合作，为临床医护人员管理高渗出癌性伤口渗液相关问题提供循证依据。 但由于本研究纳入的证据多为英文文献， 在证据应用过程中应根据具体的临床情境， 结合患者意愿及经济状况进行证据转化，以达到证据的最佳实践效果。