从《杂病源流犀烛》探析沈金鳌诊治心系疾病学术思想

赵明旺

黑龙江中医药大学 黑龙江哈尔滨 150040

沈金鳌（以下简称为沈氏），字芊绿，号尊生老人，清代著名医家。其一生笃学，博通经史，广纳诸家之长，学验俱丰，《杂病源流犀烛》是其著作之一。沈氏认为疾病繁杂，症状万千，医者在诊断和治疗时容易混淆、蒙蔽。故在诊治疾病前，必先澄其源流，究其原委，使条理井然。古人认为犀角有灵明之性，燃之可以通神。从流溯源诸病，可使医者心中了然，如点燃犀烛，照亮晦暗之处，故名源流犀烛。心系疾病包括心痛、心悸、不寐、怔忡等病，沈氏在书中对心系疾病的病因病机、脉象特点、治疗要点以及养生调摄等方面均有详细的记载，其学术思想具有很高的学术价值，现结合原文试论述之。

重视脉诊，脉症相参

《素问·痿论篇》曰“心主身之血脉[1]”，“脉者，血之府也”，周身气血在脉道中的运行，离不开心气的作用，而心气之虚实盛衰也可以通过脉象表现出来。《素问·脉微精要论篇》中言“数则烦心……代则气衰，细则气少，涩则心痛[1]”，脉诊是诊断心系疾病行之有效的诊法。沈氏在诊法上重视脉诊的应用，他认为“欲知病先知脉，既知脉方可识病”，沈氏在心病源流、心痛、怔忡源流等心系疾病诸篇中专立脉法一目，博引《医学正传》、《脉诀》等著作并结合自身临证经验对病理脉象及其特点进行阐述，如“怔忡不寐者，有思虑过度，因脾主思，致脾经受邪，两手脉缓[2]”，“悲伤心包，则脉必紧”。此外《沈芊绿医案》中对心系疾病医案的脉象描述也颇为详细，如不寐病篇中有“脉沉，右寸关滑数，阴虚于内，中焦兼有痰浊，不得寐[3]”。沈氏在诊治心系疾病时重视脉诊的应用，以脉辨病因，以脉辨病机。

1 以脉辨病因

心系疾病脉象不一，症状繁杂，在诊治时不易辨别，沈氏根据脉象对诸症进行分辨，并将脉象与病症相对应为其开创之处。沈氏在《杂病源流犀烛·心痛》篇中论述九种心痛时，对不同心痛的临床表现及脉象特点有明确的记载，例如“曰血，脉必涩，壮盛人宜下，虚弱人须补而带行”，“曰悸……自烦发热，脉弦，脐上跳，心中痛”。此外在《杂病源流犀烛·惊悸悲恐喜怒忧思源流》中，沈氏即根据脉象对心悸伴有恐惧的症状与因惊吓而导致的恐惧进行了鉴别。“与悸恐不同，若因大惊而病者，脉必动如豆粒，而无头尾，急当镇定之[2]”。沈氏又引《医学正传》中关于惊悸的脉象特点进行论述：“寸口脉动而弱，动为惊，弱为悸[4]”。还有如在《杂病源流犀烛·心痛脉法》中，其根据寸、关、尺三部的脉象表现，对疼痛部位及性质进行辨别，“沉弦细动，皆是痛症，心痛在寸，腹痛在关，下部在尺，脉象显然”。

2 以脉辨病机

沈氏临证治疗心系疾病时常根据患者脉象，脉症相参加以辨证，以脉辨病机，凭脉定治法。以《沈芊绿医案·心忪》篇中一则心悸医案为例“脉弦，长且鼓，肝阳上亢，心宕而悸。大熟地，归身，白芍，天门冬，茯神，生甘草，枣仁，朱砂，金器[3]”。沈氏诊其脉象弦长有力，辨其病机为肝阳上亢，扰乱心神而致心悸，遂以滋水清肝，养心安神立法对其进行治疗，方中熟地黄、当归身、天门冬养血益阴，滋肾水以涵肝木，白芍平抑肝阳，酸枣仁、茯神养心安神，并配伍朱砂、金器以定悸动。

心肾兼顾，坎离相济

心肾相交理论源自于《周易》，是由中医藏象学说与我国传统自然哲学观相结合而产生，心对应离卦属火象，肾对应坎卦属水象，心肾两脏阴阳互守，寒热同调，心火下行使肾水不寒，肾水上济使心火不亢。李中梓在《医宗必读·水火阴阳论》中进行了形象的阐述，“火性炎上，故宜使之下，水性就下，故宜使之上。水上火下名之曰交，交则为既济[5]”。沈氏在临证治疗以及心系养护方面，重视心与肾之间的联系，指出治心亦应求于肾，心肾同治。其认为“心与肾连……故必肾水足而后心火融，肾水不足，必至心火上炎，而心与肾百病蜂起矣”。

1 养生调摄，固气保精

在心系养护方面，沈氏基于心肾相交理论提出两点养心之法，一为从本经以养其气，二为从肾精以养其精。所谓养其气，即为调畅情志，清净宁心，不可过多思虑，劳耗心神，沈氏认为用心过度则耗散神明，人体精、气、神均会受到影响。“事未至而迎，事已往而恋，使神明耗散。若过用其心，则伤其气，气伤，并伤其精”。所谓养其精，即是节欲保精，顾护肾气。沈氏认为若守肾无节，纵欲过度则伤其精，而精伤亦可导致气伤，从而阴阳失守，心肾不交。“水不能制火，阴不能为阳宅，而水气因以凌心矣……且夫心主血，血即精也……特精伤而失血，心便不足[2]”。

2 水火既济，心肾同调

在心系疾病治疗方面，沈氏亦重视兼顾心肾，二者同调。如在《沈芊绿医案·心忪》篇中有医案一则为“相火内扰，失精心悸，两尺脉大。熟地炭，丹皮，黄柏，茯神，湘莲肉，朱染麦冬，左牡蛎”。诊其脉，两侧尺部脉大，失精心悸，其病机为君火偏亢、相火内扰，治宜清心安神，壮水泻热，方中黄柏苦寒，可坚阴而泻相火，熟地炭补血养阴而壮肾水，牡丹皮亦可清虚热，茯神、莲子肉养心安神，麦冬以朱砂染制后，在清心的同时兼具安神之力，牡蛎敛镇兼顾，可涩精亦可安神。全方心肾同调，水火相济，配伍精当。此外《杂病源流犀烛》中还有如潜阳填髓丸、古庵心肾丸等方，均能体现沈氏重视心肾相交的学术思想。

以脏腑经络辨证体系为核心

沈氏在论治心系疾病时重视对脏腑经络的辨证，其论病时推崇内经、难经，常于每病开篇处列举《灵枢·经脉》篇中的内容，以观其经脉起止和气血盛衰，再以脏腑学说澄其源流。

1 虚实辨证，五脏相关

沈氏在论病时先对病症虚实进行分类，并指出其治疗原则。如心痛篇中有“按之痛止者虚也，宜参术散；按之痛反甚者实也，宜栀萸丸”。除虚实辨证外沈氏对于心系疾病进行脏腑辨证更加重视，如心痛篇中即有“顾经言心痛，未有不兼五脏者”，沈氏根据脏腑辨证将心痛分为肾心痛、脾心痛、肝心痛等，论述其临床特征表现，并分别列举治疗方药，如以其中肝心痛为例，“色苍苍如死状，终日不得太息，肝心痛也，宜金铃子散”。肝心痛者色苍而疼痛终日不止，应以金铃子散进行治疗。金铃子散行气疏肝、活血止痛，治疗心胸胁肋等诸部疼痛，临床应用十分广泛。

2 代心受邪，经络有别

沈氏持“心包代心受邪”的观点，认为心为君主之官，不受邪气，如在心痛篇的论治中沈氏认为除真心痛外，其余心痛均为诸邪扰于心包所致，并非心受邪气，应根据病邪特点随证治之。“或寒或痰，或虫或食，上干包络，脂膜紧急作痛，宜各从其类，审脉用药”。沈氏又根据经络对心痛进行辨证，将心痛病因归属于足厥阴肝经、手少阳三焦经、手太阴肺经等。论述其临床特征表现并对心痛病在络、在腑、在他脏进行鉴别诊断，如“手少阳三焦脉动，则病嗌干心痛，渴而欲饮。此则别络受邪，痛在络而不在经也”。“邪在心则病心痛，善悲，时眩仆，此则包络受邪，痛在腑而不在脏也”。

养生调摄，气功导引

中医运用导引法治疗心系疾病历史悠久，《诸病源候论·导引法》中就有“心脏病者，体有冷热。若冷，呼气出，若热吹气出[6]”。沈氏认为“导引运功之法……遵而行之，无漏无遗，自可却病，可延年也”。运用导引运功治疗和预防心系疾病是沈金鳌学术思想特色之一，沈氏在使用导引功法调治心系疾病时，将中药与导引功法合用，并将静功之法与动功之法相结合，身心同调，内外并治，其治疗模式独具一格。

1 功药相合

沈氏认为导引运功之法可“佐参药力所不逮”，将导引功法和中药相合用于治疗心系疾病，可以补缀药力所不及之处，起到佐助方药，增强疗效的作用。这种治疗模式在《杂病源流犀烛》心系疾病中有详细的记载，得到了广泛的应用。

如《杂病源流犀烛·心气滞涩保养法》中有“当常呵以泄其火，嘻以和其心……大抵当甚暑，人善于养心，则秋无患，时当饮六一灯心汤，豆蔻香茹水[2]”。文中呵、嘻为养生吐纳之法，早在《庄子·刻意》中就有“吹嘘呼吸，吐故纳新，熊经鸟申，为寿而已矣[7]”。明代医家龚居中在其著作《红炉点雪·动功六字延寿诀》中有“呵则通于心，去心家一切热气……三焦客热卧嘻嘻，嘻则通胆[8]”。常以二法吐纳可养心。

暑邪致病，最易犯心，严用和《济生方》中有：“暑者，在天为热，在地为火，在人脏为心。是以暑喜伤心，令人身热头痛[9]”。因此在暑时常服六一灯心汤、豆蔻香茹水，可清暑宁心、健脾化湿，有助于暑热时节心系的养护。功药相合的治疗模式对于现代调治心系疾病同样具有指导意义。现代中医医家将导引术联合中药用于心力衰竭及冠心病患者的康复治疗，取得了显著疗效[10-11]。

2 动静相合

沈氏注重将静功与动功相结合，共同用于心系疾病的调治。静功以调心、调息为主，内调脏腑气机，宁神育气。《杂病源流犀烛·心病源流》中言“总之七情之由作心痛”，静功宁心调息、精神内守，可使心神安宁，无情志内扰之忧。动功以调体为主，所谓“导令气和，引体令柔”，《素问·痹论篇》中言“心痹者，脉不通”，动功之法可理气调体、通畅血脉。沈氏将动功与静功相结合用于心系疾病的调治，可起到身心同调的功效，对于现代医家治疗“双心疾病”，缓解患者焦虑、抑郁同样具有借鉴价值。

2.1 静功之法 沈氏认为“《素问》首卷亦曰恬淡无为，敛神内守，实以静功调养真气。”如《杂病源流犀烛·心脏保养法》所载静功之法有“面南端坐，叩金梁九，漱元泉三，静思注想吸离宫赤色气入口”。文中所写叩金梁、漱元泉，即指叩齿吞津，是我国传统养生保健术式之一，可纳气补肾，固本强身，如在《红炉点雪》中有：“津既咽下，在心化血……在肾生精，自然百骸调畅，诸病不生”。静思注想可安神宁心，二者配合对于心系养护大有裨益。

2.2 动功之法 如《杂病源流犀烛·心痛导引》中动功之法有“于足三里掐之九九，擦之九九，运行后功，痛气降而愈[12]”。足三里属足阳明胃经，常按摩可调和气血、健脾祛痰，为养生保健要穴，在导引运功之前对足三里进行按摩可增强正气，使气血通畅，更有利于缓解心痛。值得一提的是，沈氏还制定了运规十二则，说明在不同情境下导引运功的注意事项，使整个导引功法的体系更加完备。如其提出“却病坐功，不比真修磨炼，每按时坐香后，欲睡则睡，睡则病者精神完足”。

参合运气学说

运气理论是中医学“天人相应”理念的思想体现，其与心系疾病的发病关系密切，早在《素问·气交变大论篇》中就有“岁火太过……胸中痛……膺背肩胛间痛，两臂内痛[13]”。沈氏在分析心系疾病的病因病机时，亦注意参合运气学说，重视运气理论对于心系疾病发病的影响。

在病因方面，沈氏在《杂病源流犀烛·怔忡源流》中即言“太阳司天，寒淫所胜，则病心澹澹大动，寒伤心主也”。《素问·调经论篇》言“寒独留，则血凝泣，凝则脉不通”。心为火脏，太阳寒水司天，寒气过盛，壅遏心阳，容易因“寒伤心主”而引起心悸病。此外在病因病机方面，沈氏还认为心系疾病病机之虚实，同样受到五运六气的影响，如在心病源流中有“然则心病之有余不足，讵得与运气司天之火淫火郁”。

《灵枢·百病始生》中言“因于天时，与其身形，参与虚实，大病乃成”，沈氏根据疾病发病的因素，宗内经“正气存内，邪不可干”之旨，开创性提出了在运气不良之时心系疾病的养护之法，“惟握精以固其气，养阴以凝其神，以调剂其有余不足，使归于和而已”。保精固气，养阴安神，使正气盈满，阴平阳密，则不受外邪的影响。

小 结

综上所述，沈氏论治心系疾病特色如下，一是在诊法上重视脉诊的应用，二是临证治疗以及心系养护上重视心与肾之间的联系，心肾兼顾，坎离相济，三是以脏腑经络辨证体系为核心，四是运用导引功法防治心系疾病，五是注意参合运气学说。《杂病源流犀烛》是沈氏学术思想的集中体现。沈氏博采前代医家之著述，结合自身临证经验及对内经、难经等中医经典的感悟，究疾病之原委，澄其源流，论述完备，对后世影响深远。