经皮钳持下手法复位克氏针内固定治疗青少年锁骨中段完全性骨折

揭强,练志平,王建嗣,李炳钻,钟黎娟

(泉州市正骨医院,福建 泉州 362000)

锁骨骨折是常见的一种骨科疾病,多发于儿童和青少年。对于儿童锁骨骨折,由于儿童骨折端生长代谢旺盛和骨骼塑形能力较强,选择非手术治疗往往就能获得良好的临床疗效,常见的非手术疗法主要有双肩8字绷带固定、锁骨带外固定等[1]。对于青少年锁骨骨折,由于其骨折塑形能力有限,非手术治疗很难获得满意的骨折复位,而采用切开复位钢板内固定治疗可能会出现骨折延迟愈合或不愈合。为了进一步探索治疗青少年锁骨骨折的有效方法,2015年10月至2021年7月,我们采用经皮钳持下手法复位克氏针内固定治疗青少年锁骨中段完全性骨折患者35例,并对其临床疗效和安全性进行了观察,现报告如下。

1 临床资料

本组35例,均为泉州市正骨医院住院患者。男30例,女5例。年龄11～16岁,中位数12岁。均为新鲜闭合性锁骨中段完全性骨折,其中横断形骨折18例、斜形或螺旋形骨折17例。左侧26例, 右侧9例。均为AllmanⅠ型锁骨骨折[2],即锁骨中段1/3骨折。锁骨髓腔最窄处均大于2.5 mm。受伤至手术时间2 h至5 d,中位数5 h。

2 方 法

2.1 手术方法采用全身麻醉,患者取仰卧位,患肩垫高约30°,患侧上肢置于胸前,术区常规消毒铺巾。术者先用“手摸心会”之法确定锁骨骨折断端的位置,再在C形臂X线机透视下定位骨折断端,将锁骨骨折外侧段、距离骨折断端约1.5 cm处作为第1把锁骨钳钳夹的位置。术者一手定位锁骨上下缘,另一手将锁骨钳经皮刺入直达锁骨骨面,用钳齿探及骨折远端上下缘骨皮质,并沿着皮质表面滑动张开直至钳齿尖至锁骨两侧的中间,扣紧钳齿,钳夹骨折远端并确保夹持稳固。然后进行手法复位:一助手托起患者上肢,同时将其向后外侧牵引,充分纠正重叠移位;术者一手向上提拉钳持锁骨骨折外侧段的锁骨钳,另一手拇指和食指将锁骨骨折近端向前下方按压,使锁骨骨折远端充分位于皮下并维持。术者将1枚直径2.0～2.5 mm、长220 mm的克氏针由皮外刺入骨折远端骨髓腔内[图1(1)],在C形臂X线机透视下调整进针的方向使其顺着髓腔中央。另一助手用骨锤击打针尾,将克氏针顺着髓腔进入,使其从锁骨后外侧突破皮质穿出皮肤[图1(2)]。用大力剪将克氏针的针尾修改为针尖,原针尖修改为针尾。用电钻夹持针尾将克氏针继续向外侧前进,直至针尖没入骨折断端。

取另一把锁骨钳,同上法钳持住骨折近端,术者两手各握持一把锁骨钳,运用回旋、端提挤按手法复位骨折端,同时嘱助手向外下方牵引患肢进一步纠正骨折端的重叠移位[图1(3)]。用拇指及食指触摸锁骨骨嵴连续后,自外向内将克氏针击打入骨折近端髓腔[图1(4)]。克氏针进入骨折近端髓腔超过骨折线3 cm以上时穿破皮质或顺着骨折近端髓腔进入锁骨内侧[3]。术中透视确认骨折复位满意后,将针尾埋入皮下[图1(5)]。

2.2 术后处理方法术后用手肘托带悬吊患肢制动;术后即刻行握拳动作训练;术后4～6周行肩关节活动训练,注意患肢勿抬高过头;骨折愈合后取出克氏针。

3 结 果

所有患者均获随访,随访时间7～26个月,中位数8个月。骨折均愈合,愈合时间6～8周,中位数7周。末次随访时,采用Constant-Murley肩关节评分标准[4]评价肩关节功能,分别由疼痛程度(15分)、肌力(25分)、日常活动(20分)及肩关节活动度(40分)4个部分组成,总分100分;本组患者Constant-Murley肩关节评分为(94.0±1.2)分。3例出现皮肤激惹症状,取出克氏针后症状消失;所有患者均无感染、退针、骨折端再移位及骨折不愈合等并发症发生。典型病例X线片见图2。

4 讨 论

锁骨骨折是儿童和青少年较常见的骨折之一。大部分儿童锁骨骨折采用非手术疗法治疗即可获得满意疗效[5-8]。但对于青少年锁骨中段完全性骨折,非手术治疗存在以下不足:①青少年骨折塑形能力有限,需要更高要求的骨折端对位,而非手术治疗手段存在不确定性;②非手疗法对患者的依从性要求较高[9-10]。许晓辉等[11]研究认为,闭合复位髓内固定治疗锁骨骨折能明显降低骨不连的发生率,且在恢复肩关节功能方面优于非手术疗法。莫贤跃等[12]认为,对于青少年锁骨中段完全性骨折,采用非手术疗法治疗,存在骨折复位及有效固定的困难,而且治疗后易发生骨折畸形愈合,影响肩关节外观及功能,并建议对于此类骨折应积极采用手术治疗。此外,非手术疗法中的外固定还会导致一些并发症,如皮肤瘙痒、过敏、压疮等[13]。目前越来越多的患者愿意接受手术治疗[14-15]。但切开复位钢板内固定术显露骨折端,需剥离骨膜,创伤较大[16],而且术后还可能会出现骨不连、再骨折等并发症[17-18]。李进光[19]认为,造成锁骨骨折不愈合的主要原因是术中破坏了锁骨骨折端的血供。近年来,随着科学技术的进步和内固定材料的革新,AO钛制弹性髓内钉内固定术已广泛用于儿童四肢长骨干骨折的治疗,也有部分学者将该技术应用于儿童锁骨骨折的治疗,并取得了良好的治疗效果[12,20-22]。但是该技术不仅需要专用的内固定材料及手术操作器械,还需要医师必须具备一定的手术技能,学习曲线较长。鉴于此,临床上我们采用经皮钳持下手法复位克氏针内固定治疗青少年锁骨中段完全性骨折,并取得了满意的临床疗效。

经皮钳持下手法复位克氏针内固定具有以下优点:①既能提高复位的质量,又能使骨折部位得到有效的固定;②无切开手术所带来的一些并发症;③无需特殊的操作工具,学习曲线短。但是手术还应注意以下事项:①使用锁骨钳时,先将锁骨需要钳夹的部位提至皮下,将轮廓大致暴露出来,而夹钳时应沿着锁骨骨皮质表面于锁骨两侧的中间进行缓慢钳夹,而非环抱式钳夹,以避免损伤锁骨下动、静脉及臂丛神经;②将克氏针缓慢插入锁骨髓腔中央后,再用锤子将克氏针敲入,而非用电钻钻入;③克氏针插入髓腔时,若遇到明显阻力,应及时调整克氏针的进针方向,尽量使克氏针位于髓腔内的长度足够长;④复位骨折时,动作宜轻柔,避免损伤锁骨下的血管和神经;⑤术后即刻行患侧手指的主动功能训练,但肩关节的功能训练不宜过早。此外,还应注意选择合适尺寸的克氏针。连学全等[23]的生物力学试验证实,直径2.0 mm的克氏针即可达到锁骨的生理载荷,而直径2.5 mm的克氏针能满足原锁骨抗弯、抗扭强度。因此,在临床上我们选择直径2.0～2.5 mm的克氏针已足够满足锁骨所需生理载荷。

本组患者治疗结果显示,经皮钳持下手法复位克氏针内固定治疗青少年锁骨中段完全性骨折,骨折愈合和肩关节功能恢复好、并发症少。