阴道炎性顽固性会阴疼痛一例

欧阳迎春

（上海市浦东新区洋泾社区卫生服务中心妇科，上海 200120）

女性阴道炎常见病有细菌性阴道炎、滴虫性阴道炎以及霉菌性阴道炎，还有与雌激素减退相关的老年性阴道炎等，常予局部阴道给药，或是加用口服药全身治疗，疗效显著。而以阴道炎引起的会阴顽固性疼痛的症状比较少见，会阴疼痛可以严重影响患者的生活质量及身心健康，部分患者可以出现精神抑郁状况，因疼痛部位比较隐私，患者往往难以启齿而不愿就医，加之医师对该疾病重视较低以及经验不足，使疾病进展加剧。本文报道1例以“外阴疼痛、反复尿路感染1个月”为主诉患者的就诊过程及分析。

1 病例介绍

患者女，71岁，因“外阴疼痛，反复尿路感染1个月”于2021年1月5日于我院妇科门诊就诊。患者1个月前在无明显诱因下出现外阴疼痛，伴尿频及尿痛症状，偶有分泌物增多，无异味，查体一般情况可，精神可，营养中等，全身皮肤黏膜无黄染，四肢肌力及肌张力正常。妇科检查：外阴正常；阴道畅，少量淡黄色分泌物，黏膜稍红，阴道壁无明显压痛；宫颈光，无举痛；子宫萎缩，中位，无压痛；附件无异常。尿常规：白细胞计数5～10 U/L，红细胞计数0～5 U/L，白细胞+1P；白带常规：清洁度Ⅱ度，白细胞酯酶（LE）阳性，过氧化氢（H2O2）阳性，余阴性。予聚甲酚磺醛栓隔日1粒（Qod），阴道上药，隔日1粒，连用7次，并嘱多饮水。1月8日因外阴瘙痒就诊，予咪康唑氯倍他索乳膏外涂对症治疗。1月11日因外阴疼痛再次就诊，诉阴道给药起初疼痛稍有好转，近几天疼痛逐渐加重，呈针刺样，考虑不排除有其他疾病可能，本院检查条件有限，建议上级医院就诊。患者于红房子医院就诊，行盆腔磁共振、B超、宫颈脱落细胞学检查（TCT）及人乳头瘤病毒（HPV）等检查均无异常，但患者会阴疼痛未减轻，随后患者就诊于公利医院，予雌激素类栓剂阴道给药后出现阴道流血，疼痛未缓解，停用雌激素类栓剂。1月25日因尿痛及尿急就诊我院门诊，妇检查外阴稍红；阴道见中量淡黄色分泌物，宫颈水肿，余正常。检查尿常规提示隐血±，余正常。白带常规：清洁度Ⅱ°，白细胞酯酶（LE）阳性，余正常，自备药物继续治疗阴道炎。2月1日患者于我院妇科门诊就诊诉服用甲硝唑片剂后疼痛有时稍缓解，患者1周后因疼痛加剧就诊于岳阳医院康复科、泌尿科、肛肠及疼痛科等科室，诊断“周围神经炎”予甲钴胺及止痛药口服，疼痛缓解不明显。2月1日及22日再次就诊我院妇科查白带常规：清洁度Ⅱ°，pH5.0，过氧化氢（H2O2）阳性，白细胞酯酶（LE）阳性，余未见异常，门诊继续配药及甲硝唑栓阴道给药。3月份患者来院门诊4次，分别予甲硝唑栓剂阴道给药，甲钴胺片口服营养神经，后因甲硝唑栓效果不理想，改用聚甲酚磺醛栓、保妇康栓等，同时给双歧杆菌三联活菌胶囊口服调节肠道免疫力。3月31日患者复诊妇科检查见阴道黏膜红，少许渣状分泌物，查白带常规提示念珠菌性阴道炎，予克霉唑阴道片治疗，患者诉近日疼痛逐渐加剧，呈针刺样、阵发性疼痛，疼痛不能忍受，痛时不能行走、坐位，只能平躺。随后患者再次于岳阳医院康复科就诊，予中药及针灸治疗后未缓解。最终就诊于疼痛科，在手术室B超引导下行阴部神经分解术后疼痛较前明显缓解。岳阳焦虑筛查评分7分，汉密尔顿抑郁量表评估12分；抑郁症筛查工具（PHQ9）评估3分；抑郁状况存在，予百洛特口服对症治疗，后随访半年患者疼痛缓解，能正常生活。

患者病程期间无异常阴道流血，有尿痛及尿急症状，大便正常，无低热，体重无明显减轻，睡眠差。否认高血压、糖尿病及高血脂等慢性基础病。

2 讨论

会阴部疼痛综合征是指无器质性病变、病因不明的阴道口、阴蒂根部、阴唇、尿道口及其周围组织剧烈疼痛[1]，疼痛和感觉异常可波及一支或整个支配区域。疼痛程度可表现不同，疼痛呈剧烈、尖锐，有时呈烧灼样，常不能用镇痛药缓解。患者的病史常是由自动恢复过程发展成慢性、进行性疼痛。分类常见如下：①脊神经相关会阴疼痛多有明确的神经痛伴功能缺损体征，会阴部不能有衣服接触；②自主神经相关会阴疼痛以烧灼痛或坠胀痛为主，伴自主神经活跃，如大便次数多或便秘、尿频等；③肿瘤相关性会阴疼痛有肿瘤病史，多呈持续性、静息痛；④炎症相关会阴部疼痛，常有炎性病史及实验室阳性指标；⑤盆底肌功能异常引起会阴疼痛；⑥会阴部躯体化疼痛障碍的主观症状，与情绪有关，镇静药有效[2]。结合该患者病史、体检及相关检查。诊断：阴道炎；会阴部疼痛；尿路感染。

2.1 病例分析

该患者无其他慢性病史，属于绝经后雌激素低下女性，阴道炎、尿路感染诊断明确。会阴部疼痛呈针刺样阵发性伴尿急、尿痛相关尿路症状，以及痛时不同坐位、行走，只能平躺缓解，外院B超、磁共振等各项检查排除其他因素引起的会阴神经痛，诊断基本明确。

2.2 发病因素分析

绝经女性由于生殖器开始萎缩，阴道黏膜变薄，导致对阴道致病菌的抵抗力变弱，易发生细菌性阴道炎（BV）[3]，研究表明阴道炎会引起会阴痛，既有雌激素影响阴道内自主神经支配密度，还有年龄因素引起的退行性缺血改变[4]。虽然，早期口服激素治疗可以有效缓解症状，但患者已经71岁，已经超出雌激素使用的范围，而且患者局部使用雌激素栓剂时出现阴道流血等不适应症状，局部治疗起效也比较缓慢，会阴部疼痛对该患者雌激素使用有限。患者有阴道炎甚至念珠菌性阴道炎发生，但在治疗过程中疗效已不明显，炎症控制不理想，可能与患者失眠、抑郁影响免疫功能有关，患者把更多注意力放在疼痛上，未能规范用药，在来我院就诊前已经出现会阴部不规则疼痛以及反复尿路感染症状，考虑患者既往阴道炎未引起重视继发尿路感染，且存在治疗不规范，导致炎症相关性会阴神经疼痛可能，专家共识外阴炎和会阴神经部疼痛的主要原因与创伤后神经卡压综合征、慢性会阴部疾病等有关，炎症状态下对损伤的过度修复反应，纤维化或纤维化过程中对组织的牵拉，会使传导神经系统出现对于支配区域的疼痛[5]。本例患者病程较长，确诊时间也较长。近3个月临床观察，患者出现会阴疼痛进行性加重，疼痛呈刺痛，阵发性，痛时不能坐位，行走，只能平躺，抗生素及局部用药等治疗起初几日略有疗效，后疼痛逐渐加重。患者辗转于各家医院及相关科室（泌尿科、妇科、肛肠科、康复科、疼痛科等）进行中药、针灸及西药等治疗效果不明显，最终于疼痛科行会阴神经分解术后症状明显缓解，治疗过程复杂。

综上所述，老年人阴道炎的症状比较轻微，往往未引起重视，较重阴道炎或反复炎症可引发其他疾病，如常见的尿路感染，盆腔炎性疾病等，会阴部疼痛发病率低，但严重影响患者生活质量。因此，必须让患者意识到疾病的重要性，对于老年性阴道炎应及时及早诊治，避免疾病进一步发展。当诊治出现困难时，需要多学科的联合治疗，尽早减轻患者的疼痛以及对生活质量的影响。