微波消融在肾细胞癌治疗中的临床应用

周嘉乐 吴小荣 陈勇辉

（上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿科，上海 200127）

肾细胞癌（renal cell carcinoma，RCC），简称肾癌，是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一[1]。据统计，我国每年新发肾癌病例数接近8万，死亡病例数超过4万[2]。对于早期肾癌（cT1～2期），普遍主张进行积极的外科干预，绝大部分患者在行根治性切除术后均有较好的肿瘤学预后[3]。

随着影像诊断学技术的发展，借助CT、MRI等手段，越来越多的肾癌得以在早期被发现并进行治疗。相较于传统的根治性肾切除术，保留肾单位手术在确保肿瘤学疗效的同时尽可能多的保留功能性肾单位，更大程度地保护肾功能。作为保留肾单位手术的一种，肾部分切除手术已逐步替代根治性肾切除术，成为治疗早期肾癌的金标准术式[4]。

近年来，以微波消融（microwave ablation，MWA）为代表的热消融治疗作为新兴的保留肾单位手术方式，对部分无法耐受全麻手术的患者及小肾癌取得了良好的疗效[5]。现对微波消融治疗肾癌的原理、临床应用、联合治疗及未来前景等进行综述如下。

1 微波消融的工作原理

微波是一种高频电磁波，辐射频率为300 MHz～30 GHz，介于红外线与无线电波之间，临床常用的微波消融频率为900 MHz-2 450 Mhz。微波消融通过使细胞内钠、钾、氯等带电离子的振动（离子加热）和水分子、蛋白质分子等极性分子的转动（偶极子加热）与周围离子、分子摩擦碰撞加热组织。当组织内部温度超过60℃时，肿瘤组织内细胞会发生蛋白质凝固、细胞溶脂酶变性、肿瘤微血管内血栓形成，从而导致肿瘤组织灌注减少，进一步导致肿瘤缺血、凝固、坏死，从而达到灭杀肿瘤细胞的目的[6-7]。

目前，微波消融技术已广泛应用于包括肝癌、肺癌、乳腺癌及转移癌等多种病理类型实体肿瘤的临床治疗中，并取得了较好的临床疗效[8-11]。

2 微波消融治疗肾癌的临床应用

2001年，日本Yoshimura团队[12]首次将微波消融应用于腹腔镜下肾部分切除术，通过在切除肿瘤前在肿瘤周围肾实质内复诊消融，以达到减少术中出血的目的，并证明有效。自此，微波消融作为一种新兴的技术手段被逐步引入肾癌及其他肾脏占位性病变的治疗中。

作为腹膜后脏器，肾脏是微波消融治疗极好的靶器官，它通过Gerota筋膜与周围组织隔离开，同时肾周脂肪可以有效方式将热量向周边组织扩散，在增加消融效果的同时，隔离肾脏与腹腔内肠道等脏器，形成天然的绝缘保护。此外，相对于前列腺肿瘤，肾肿瘤多为具有清晰边界的单发局限性病灶，这使得肾肿瘤在各方面而言都比较适合微波消融治疗。

2.1 微波消融治疗肾癌的适应证与禁忌证

与其他保留肾单位治疗方式相似，微波消融治疗肾癌的预后主要取决于治疗区域正确选择及对手术适应证和禁忌证的严格把控。目前，关于肾癌微波消融治疗的适应证与禁忌证，尚无明确的共识或指南，但不少临床研究已经逐步为微波消融指征的把控指明了方向。前瞻性研究显示，相比腹腔镜下肾部分切除术，微波消融及射频消融等热消融治疗，在远期预后上具有一定的劣势[13-14]。此外，也有学者指出，由于微波消融创伤较小，可以安全有效地应用于高危不耐受手术、肿瘤体积较小且术前肿瘤性质不明确的病例及晚期肾脏肿瘤患者的局灶性姑息治疗[15]。

2.2 微波消融治疗肾癌的术式与入路选择

目前，临床上微波消融治疗肾癌的主要入路包括影像学手段（CT、B超等）引导下的经皮穿刺消融及术中直视下消融两种。术中直视下消融可应用于开放手术、腹腔镜手术及机器人手术，包括经腹膜后及经腹腔两种入路。入路的选择需要根据肿瘤位置、患者体型、气腹耐受性、既往腹部手术史等因素综合考虑制订。影像学引导下经皮穿刺消融具有出血量少、操作方便、局部麻醉即可完成等优点，但由于需要B超、CT等影像学手段进行定位，因此对于术者的影像学定位能力以及影像学设备的精度和实效性都有较高的要求。此外，由于术中无法直观瘤体，了解消融程度，因此消融参数的设置很大程度取决于术者的经验，具有一定的盲目性。术中直视下消融需在全身麻醉下实施，适用于临近输尿管、肾门血管、周围脏器等重要解剖结构的肾脏肿瘤，在消融前，可充分游离周围组织，达到保护临近结构的目的，也可以更直观地观察肿瘤，选择合适进针角度、深度和消融针数，并在消融过程中持续观察肿瘤形态变化、评估消融效果、实时调整消融时间与频率，进而达到更确切的治疗效果。

2.3 微波消融治疗肾癌的常见并发症

微波消融并发症发生率较手术治疗更低，且常更轻微。微波消融最常见的并发症为术后出血，一般表现为术后出现术区剧烈疼痛伴发热，如有集合系统损伤则可能合并血尿[16]。造成术后出血的原因主要是在操作过程中消融针穿透肾包膜，损伤周围小血管，造成包膜下出血或腹膜后出血。一般通过保守治疗，绝大部分术后出血可以自限。但对于持续血尿或血红蛋白持续下降的患者，则需进行积极的干预，如通过数字减影血管造影（DSA）栓塞出血的分支动脉。此外，其他常见微波消融并发症包括消融对正常尿路上皮造成热损伤从而导致的血尿、对消融区域周围输尿管热损伤引起的局部狭窄和肾盂积水等。此外，也有少量报道肾癌微波消融治疗可造成消融区域临近组织损伤，如结肠穿孔、腰大肌热损伤、治疗区旁假性动脉瘤等，应视具体情况采取相应干预[16]。

2.4 肾癌微波消融手术疗效的评估与随访

由于肾癌为实质性病变，消融后原发病灶无明显的形态变化，对手术疗效的评估和随访造成了一定的困难，因此，病理学检查在肾癌消融治疗中的地位尤为重要。术中病理对于评估治疗效果、明确肿瘤性质从而制订进一步治疗方案具有重要的指导价值。在消融过程中，由于消融的热作用使肿瘤组织发生凝固坏死、局部脱水和组织收缩，可能影响术后病理的判读。针对这一现象，国内外团队均开展了相关研究，结果显示消融术后细针穿刺收集组织标本送检并不影响病理结果的判读[17]。但是，细针穿刺采集组织量过少也可能导致无法进行病理诊断。因此，建议消融后在肿瘤不同位置进行至少2次以上的穿刺病理活检，以取得更明确的病理诊断。术后随访行穿刺病理活检是明确肿瘤残留和复发与否的金标准，但为有创检查，可操作性差，风险较大。因此，目前临床上对于微波消融的随访主要依靠影像学证据。消融术后即刻行增强CT或MR检查，治疗成功影像学表现为消融部位无影像学强化，而消融术后的长期随访同样需要影像学检查。完全消融的肾脏肿瘤病灶会随着时间自发收缩直至消失，最终影像学表现为局部消融病灶的纤维化或瘢痕收缩。而影像学上术区出现新发强化病灶或强化区域扩大，则提示肿瘤复发[18]。

目前，对于肾癌行微波消融术后随访周期尚无统一意见。但一般认为，术后第1年内随访尤为重要，因此，研究者建议术后第1年应进行4次影像学复查，时间为术后第1、3、6、12个月，此后每6个月复查1次。

3 联合治疗

随着微波消融技术在临床上的广泛应用，一些与之相匹配的新技术、新应用也逐渐获得了相应的重视。

3.1 三维重建辅助微波消融技术

三维重建技术是通过计算机算法软件分析处理二维影像学资料（CT或MR），将二维图像中的肾脏、肾脏肿瘤、血管、集合系统等重要结构进行三维构建[19-20]，能更为清晰地显示肾脏及肿瘤与周围重要结构的毗邻关系[21]，在术前精准设计消融针布针方案、进针路径，从而提高消融的成功率并降低对周围重要组织器官的损伤。

3.2 微波消融辅助肾肿瘤剜除术

传统经皮或腹腔镜下单纯微波消融治疗肾癌，一方面无法完整切除肿瘤，存在肿瘤活性部分残余风险，且不便于术后随访；另一方面，消融功率较高（常设定为100 w），热传导效应可能影响肿瘤周围正常肾实质，继而影响术后肾功能。而传统的肾部分切除术，常需要在切除肿瘤前阻断肾动脉，创造相对无血的操作平面，从而保证肿瘤完整切除，但热缺血-再灌注过程会对正常肾单位功能造成影响[22]。因此，临床上将微波消融技术与腹腔镜下肾肿瘤剜除术结合，通过微波消融肿瘤基底创造无血平面，进而在不阻断肾动脉的情况下剜除肿瘤，从而建立了一种依托消融技术的“零缺血”肾肿瘤剜除术，在确保完整切除肿瘤的同时，最大限度保护了肾功能[23]。目前，随着技术的日趋成熟，微波消融辅助肾肿瘤剜除术的适应证正逐渐扩大，已逐渐应用于肾门部肿瘤及T1b期肾肿瘤，并取得较好的疗效。

4 展望

微波消融技术是一种安全有效的肾癌治疗手段，相对于手术治疗来说，微波消融技术具有更微创、术后恢复快、围术期并发症少的优势。但是，相对于体积较大或部分毗邻重要结构的肾肿瘤而言，单纯微波消融技术的疗效无法与手术相提并论。随着机器人辅助手术、三维导航技术等配套技术的发展，未来微波消融技术的适应证将进一步扩大，具有更为广阔的前景。