麝香保心丸联合达格列净对HFrEF伴2型糖尿病患者的临床观察

陈庆礼,刘全炯

(大田县总医院,福建 三明 366100)

慢性心力衰竭按照左室射血分数(Left ventricular ejection fraction,LVEF)水平将心力衰竭患者分为4类,其中射血分数降低心力衰竭(Heart failure with reduced ejection fraction,HFrEF)患者的LVEF<40%,和其他类型HF相比,HFrEF往往预后更差,再住院率更高[1]。2型糖尿病(Type 2 diabetes mellitus,T2DM)是HF的常见合并症,临床研究发现,约30%～40%的HF患者合并T2DM,高血糖也是影响疾病预后的重要因素[2]。《中国心力衰竭诊断和治疗指南 2018版》建议,HFrEF患者采用联合治疗方案,疗效更好,对于T2DM合并HFrEF优先推荐钠-葡萄糖协同转运蛋白2(sodium-dependent glucose transporters 2,SGLT-2)抑制剂,如达格列净、恩格列净等,其有效降血糖的同时,还可改善患者心功能、降低心衰恶化[3];而麝香保心丸(Shexiang baoxin pill,SBP)已被多项研究证实,具有改善心肌功能、降低炎症水平、改善冠脉微循环障碍等功效[4]。基于此,本研究将探讨SBP联合达格列净对HFrEF伴T2DM患者的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将我院2021年1月至2023年1月收治的86例HFrEF合并T2DM患者,按照随机数字表法将其分成A组和S组,各43例。纳入标准:①符合HFrEF诊断标准[5];②符合T2DM诊断标准[6];③生命体征平稳;④行动能力正常。排除标准:①属于特异质体质;②伴严重器质性、系统性疾病;③存在精神障碍。

1.2 方法

A组采用常规治疗(吸氧、休息,予利尿剂、β受体阻断剂、ACEI等,联合胰岛素注射及磺酰脲类、格列奈类、双胍类口服降糖药物;根据个体情况对症治疗,如合并高血压者采取降压治疗,合并血脂异常者进行调脂治疗,合并冠心病者给予他汀类药物)基础上加用达格列净(10mg/片,国药准字J20170040,阿斯利康制药有限公司),10mg/次,1次/天。S组在A组基础上加用麝香保心丸(22.5mg/丸,国药准字Z31020068,上海和黄药业有限公司),1丸/次,3次/天。两组患者均治疗12周。

1.3 观察指标

1.3.1 血清学指标

治疗前1天及治疗12周后,抽取空腹静脉血,静置15min,以3000r/min离心10min,提取血清。利用博科BK-200全自动生化分析仪检测血清N末端脑钠肽前体(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide,NT-proBNP)、超敏C反应蛋白(Hypersensitive-c-reactive-protein,hs-CRP)和糖化血红蛋白(Hemoglobin A1c,HbA1c)水平。确诊急性心衰时,NT-proBNP水平根据年龄和肾功能分层:≤50岁者NT-proBNP水平>450ng/L;50～74岁者NT-proBNP水平>900ng/L;≥75岁者NT-proBNP水平>1800ng/L;肾功能不全者NT-proBNP水平>1200ng/L。hs-CRP正常参照范围为0.1～10mg/L;HbA1c正常参照范围为4%～6%。

1.3.2 心功能

治疗前1天及治疗12周后,①使用6分钟步行试验(Six minutes walk test,6-MWT)测量6min内总步行距离[7]。②使用飞利浦CX50彩超诊断系统,记录LVEF和心输出量(Cardiac output,CO)。

1.3.3 不良反应及预后

治疗12周后,统计治疗期间发生低血压、胃肠道不适、唇舌发麻等不良反应发生率,比较两组患者再入院率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 基线资料

两组的性别、年龄、糖尿病病程、NYHA心功能分级比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组基线资料比较

2.2 血清学指标

治疗12周后,两组患者的NT-proBNP、hs-CRP、HbA1c水平均低于治疗前,差异有统计学意义(P<0.05);S组治疗后的NT-proBNP、hs-CRP低于A组,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组血清学指标比较

2.3 心功能

治疗12周后,两组患者的6-MWT、LVEF、CO水平均高于治疗前,差异有统计学意义(P<0.05);S组治疗后的6-MWT、LVEF、CO水平均高于A组,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 两组心功能比较

2.4 不良反应及再入院率

治疗12周后,两组患者的不良反应总发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05);S组患者的再入院率低于A组,差异有统计学意义(P<0.05),见表4。

表4 两组不良反应发生情况和再入院率比较[例(%)]

3 结果

HFrEF伴T2DM患者同时出现心功能、糖代谢水平降低,两种病理表现互为对方的独立影响因素。达格列净对于提高心功能、改善预后、降血糖均有一定作用,但在无禁忌症前提下,联合用药对于HFrEF伴T2DM患者疗效更明显[8]。因此,探索联合达格列净治疗HFrEF伴T2DM患者的药物,十分重要。

BNP是心肌细胞在心脏高负荷状态下生成的活性因子,其代谢产物NT-proBNP水平可反映HFrEF病情的严重程度[9]。本研究结果显示,S组NT-proBNP水平低于A组,S组再入院率低于A组,6-MWT、LVEF、CO水平高于A组,说明SBP联合达格列净治疗HFrEF伴T2DM患者,可有效降低心脏负荷,对其心功能水平改善更明显,且有助于改善预后。有确切资料显示,临床已广泛应用达格列净治疗HFrEF和T2DM,降低T2DM患者的心力衰竭住院率,其主要通过利尿作用降低血压、通过改善线粒体氧化代谢提高心脏供血[10],SBP提高心脏供血作用机理可能是通过阻碍中性粒细胞黏附因子的产生,从而降低白细胞黏附,改善心肌梗死后微循环障碍,进而改善心肌缺血血氧情况[11],HFrEF伴2型糖尿病微循环障碍问题较突出,SBP对动脉血管的舒张具有直接作用与内皮舒张性作用,使动脉血管得以扩张,与此同时,SBP可调控缺血心肌上的促血管生长细胞因子并建立有效侧支循环,对治疗性血管新生有促进作用,有研究[12]表明SBP可以降低血脂、预防微血管早期硬化、改善内皮细胞功能,从而达到冠脉血流储备与心肌灌注的作用。通过SBP与达格列净联合用药,能够逆转心脏重构提高左室舒张功能等让患者获益[13]。SBP是由麝香、人参、牛黄、冰片、苏合香、肉桂和酥蟾等多类中药成分组成,药理学研究表明,麝香中麝香酮等物质可改善心肌水肿,且有扩张血管的功效;人参中皂苷等物质可降低心肌耗氧、改善心肌缺血;牛黄中牛磺酸等物质可降低血压、抑制血小板聚集。各种有效成分共同作用,提高患者心脏能量代谢,其作用原理可能是SBP有效成分通过调节心血管上皮细胞中的NO与内皮素平衡状态,抑制C反应蛋白的生成,从而减少心血管内皮损伤[14]。SBP通过增强心肌收缩力、增加心排出量、提高心肌耐氧能力、保护血管内皮等作用,一方面控制HFrEF伴2型糖尿病的疾病进展,另一方面可改善心功能,从而改善患者预后,降低再住院率。

hs-CRP是一类高敏感性炎性因子,有研究证实其在心力衰竭患者中存在异常升高,血清hs-CRP可作为心力衰竭患者预后的预测指标[15]。张学洪、王晶晶等[16-17]学者分别发现SBP可有效降低经皮冠状动脉介入术术后短期冠脉慢血流患者、冠心病心绞痛患者的炎症因子水平。本研究发现,S组hs-CRP水平低于A组,说明SBP联合达格列净,相比于达格列净单独治疗HFrEF伴T2DM患者,更能有效降低其炎症水平。分析其原因:达格列净通过抑制NLRP3炎性小体激活,进一步抑制下游炎症和氧化应激通路的激活,从而改善机体炎症状态[18]。而SBP可通过促进小胶质细胞由M1型向M2型极化且抑制其活性,抑制患者体内炎症风暴,还可通过干扰炎性因子转录减轻炎症[19]。因此,两者结合可进一步降低体内炎症因子水平。

综上所述,SBP联合达格列净治疗可改善HFrEF伴T2DM患者的心功能、抑制机体内NT-proBNP、hs-CRP表达水平,有利于降低血糖与再入院率,用药安全性尚可。