硬膜外注射氢吗啡酮对痔上黏膜环切术的术后镇痛效果分析

李雪萍,曹香华,颜浩然,李彭飞,周丽丽,周国龙

(东莞东华医院 麻醉科,广东 东莞 523110)

混合痔是肛肠系统的常见病,患者发病时肛门会出现坠胀感、疼痛以及异物感,部分患者会出现分泌物并伴有瘙痒,随着疾病发展,会导致患者贫血,影响日常生活[1]。相关资料显示,混合痔具有较高的发病率,约占肛肠疾病的85.5%,以女性患者为主[2]。所以,对于混合痔的患者需要进行及时治疗,以改善预后。临床对于混合痔的治疗以手术为主,痔上黏膜环切术(PPH)是目前临床上治疗混合痔的主要手术方法,在术后24小时内患者往往会经历中至重度的疼痛,手术位置特殊,患者往往较为痛苦,难以坐卧[3-4]。术后疼痛会导致患者痛苦增加,导致术后机体发生应激反应,影响恢复,通过术中和术后的镇痛缓解患者术后24h内的疼痛情况,促进患者康复。本文旨在观察硬膜外单次注射氢吗啡酮对PPH术后镇痛的效果,为临床应用提供参考,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2022年2月至2022年5月我院收治的腰硬联合麻醉下行PPH术的混合痔患者80例,采取随机数字表法将患者分为对照组(C组)、氢吗啡酮组(D租),每组 40例。年龄24～57岁,体重45～91.5kg,身高155～185cm。C组、H组分别有3例、4例患者试验数据不全,H组有1例患者术后感冒,退出本试验。两组一般资料对比差异无统计学意义(P>0.05),见表1。本研究通过我院伦理委员会审核,患者知晓研究内容,签署同意书。

表1 两组一般资料比较

1.2 纳入与排除标准

纳入标准:①美国麻醉医师协会(ASA)分级I、Ⅱ级者;②体重指数18～30kg/m2;③心肺功能正常;④无严重肝肾功能障碍;⑤无认知障碍,思维清晰者;⑥自愿参加本试验。

排除标准:①怀孕;②麻醉药物过敏;③椎管内麻醉失败改全身麻醉。

1.3 方法

两组患者均采用腰硬联合麻醉,在L2～3或L3～4间隙穿刺,采用针内针技术,腰麻针穿破硬脊膜,蛛网膜下腔注射0.5%布比卡因2mL,推注时间10～15秒。

C组手术结束前硬膜外腔缓慢注射生理盐水8mL。

H组手术结束前硬膜外腔缓慢注射氢吗啡酮注射液(宜昌人福药业有限责任公司,批号:13A01061,13A09051,13A12011,用生理盐水稀释至8mL)0.3mg,推注时间30～40秒。

两组患者术中常规鼻导管吸氧2～4L/min,静脉注射咪达唑仑1～1.5mg、布托啡诺0.5mg、帕瑞昔布40mg、格拉司琼3mg、地塞米松5mg。术后补救镇痛采用曲马多注射液100mg肌肉注射。女性患者和年龄>50岁男性患者手术后常规留置尿管,其余患者术后出现排尿困难临时导尿。

1.4 观察指标

疼痛情况:使用视觉模拟评分法(VAS)评估患者疼痛情况,由主麻医生术前一天访视时,教会患者VAS评分:0～10分,评分越高疼痛程度越高,0分表示无痛,10分代表难以忍受的最剧烈的疼痛;手术结束时交给患者VAS评分表,由患者自己对术后4、8、24h疼痛程度评分,0～3分为轻度疼痛、4～6分为中度疼痛、7～10分为重度疼痛,并记录术后最初感觉疼痛时间。术后24h麻醉护士收回VAS评分表。

术后补救镇痛、感觉疼痛起始时间:对术后使用补救镇痛的患者以及患者术后感觉疼痛开始的时间进行记录并对比。

不良反应 术后24h麻醉护士访视患者,记录恶心呕吐、皮肤瘙痒等情况的发生例数,记录留置尿管或临时导尿情况

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 术后24h疼痛评分对比

C组术后24h内VAS评分0～3分、4～6分、7～10分例数分别为0例(0%)、27例(71%)、11例(29%),H组术后24h内VAS评分0～3分、4～6分、7～10分例数分别为27例(77%)、和7例(20%)、1例(3%),两组对比差异有统计学意义(P< 0.05)。

2.2 术后不同时刻疼痛评分对比

C组术后4、8、24h疼痛程度均高于H组(P <0.05),见表2。

表2 术后不同时刻疼痛评分对比[n(%)]

2.3 术后补救镇痛和感觉疼痛起始时间对比

C组24h内补救镇痛人数多于H组(P< 0.05)。H组有3例患者表示24h内均无疼痛,术后各时间点VAS评分均为“0”,默认这些患者术后感觉疼痛起始时间为24h。C组术后感觉疼痛起始时间早于H组(P< 0.05),见表3。

表3 术后补救镇痛和感觉疼痛起始时间对比

2.4 不良反应对比

两组术后恶心呕吐、皮肤瘙痒、留置导尿例数差异无统计学意义(P> 0.05),见表4。

表4 不良反应对比[n(%)]

3 讨论

PPH手术麻醉方式多采用腰麻或骶管阻滞,腰麻效果确切,起效快,肛门肌肉松弛度好,便于手术操作,临床应用广泛,本研究中患者在腰硬联合麻醉方式下进行手术。在硬膜外镇痛中,最常使用的镇痛药物为吗啡,因具有显著的镇痛效果,在临床应用广泛,单次注射到硬膜外腔后通过蛛网膜下腔对脊髓后角质中的阿片受体起到镇痛作用,药效可维持较长时间,但其所引发的副作用较多,包括恶心呕吐、尿潴留,严重时会导致呼吸抑制,威胁患者生命[5]。氢吗啡酮结构上与吗啡相似,是半合成阿片类药物,但其镇痛效能约为吗啡的5～10倍,有研究显示[6]其在硬膜外或静脉镇痛方面,与吗啡相比,镇痛效果更好,副作用更少。氢吗啡酮应用于腰硬联合麻醉中,药物对于血脑屏障的透过速度交吗啡更快,药效得以快速发挥,起到显著镇痛效果;除此之外,氢吗啡酮的其亲水性低,加快了药物的清除时间,脑脊液中的药物浓度也得以降低,降低不良反应的发生率[7]。但有关硬膜外腔注射氢吗啡酮用于PPH术后镇痛的研究鲜见报道。

根据临床观察和文献报道[8],PPH术后剧烈疼痛多发生在术后第一天,之后疼痛逐渐缓解,因此本试验采用硬膜外注射单剂量氢吗啡酮为术后镇痛。研究显示,C组术后4、6、8、12h VAS 评分均高于H组(P<0.05);C组、H组24h内补救镇痛人数分别为:21例、2例,C组多于H组(P<0.05)。因此,硬膜外注射氢吗啡酮0.3mg可为PPH术患者提供良好的术后镇痛。分析原因,氢吗啡酮属于半合成μ 阿片受体激动剂,与阿片受体结合后能进入到体循环,起到镇痛作用。同时脂溶性较高,镇痛效果更加显著,使用能有效减轻患者疼痛程度。

硬膜外腔注射氢吗啡酮有低血压、恶心呕吐等不良反应,不良反应和剂量正相关。马丽等报道[9],剖宫产产妇手术使用硬膜外腔注射氢吗啡酮0.4mg,术后皮肤瘙痒发生率高达70%。本研究,H组硬膜外腔注射0.3mg氢吗啡酮,剂量低,C组、H组皮肤瘙痒发生率分别为0%、2.9%,差异无统计学意义(P>0.05),皮肤瘙痒发生率低也可能和术中静脉注射布托啡诺有关。C组、H组恶心呕吐发生率分别为5.4%、14.3%,差异无统计学意义 (P>0.05)。本试验中,肛肠科医生担心女性患者PPH术后排尿会导致伤口感染,术后导尿管的留置,导致尿潴留的发生和临床观察受到影响,记录留置尿管或临时导尿总例数,对照组、0.3mg氢吗啡酮组各为20例、20例,差异无统计学意义(P>0.05)。分析原因,氢吗啡酮使用后,能经过血脑屏障起到快速镇痛目的,同时氢吗啡酮经肝脏代谢,药物清除时间短,脑脊液的药物浓低,不良反应发生率更低。

本研究为小样本试验,未观察硬膜外腔注射氢吗啡酮对患者睡眠质量的影响,未观察活动疼痛VAS评分,及对术后出血和康复的影响,有待进一步大样本研究。

综上所述,硬膜外注射氢吗啡酮0.3mg用于PPH术后镇痛效果好。