交通事故致椎体隐匿性骨折伤残鉴定1 例

2023-12-13杜珊珊赵永姣孙一航陈焕

大科技 2023年51期

关键词：鉴定人压缩性小梁

杜珊珊，赵永姣，孙一航，陈焕

（中国人民解放军联勤保障部队第九〇四医院常州医疗区司法鉴定所，江苏常州 213000）

1 案例报告

1.1 简要案情

尤某，男，29 岁，某年12 月20 日，因道路交通事故致腰背部损伤，伤后入住某市人民医院治疗。现委托本鉴定所依照《人体损伤致残程度分级》标准对其残疾程度进行法医学鉴定。

1.2 病史摘要

某市人民医院病史摘要。伤后当天因腰背部疼痛，活动受限至门诊就诊，予X 线片检查。后又因腰痛难忍，弯腰受限，于伤后第二天再次至门诊就诊，门诊予MRI 检查，诊断为胸12、腰1 椎体骨折，遂于伤后第四天住院治疗。出院记录记载：患者3d 前骑电瓶车不慎被小汽车撞伤，致伤腰背部，当即感腰背部疼痛，尚能自行站立，无下肢麻木，无下肢放射痛。脊柱外形正常，生理弯曲存在。左侧腰部大片皮肤擦伤，胸背部明显压叩痛，双下肢肌力正常。X 线检查：本院12-19：L1 椎体楔形变。CT：T12、L1 椎体压缩性骨折。予骨科护理，消肿止痛等对症治疗。出院诊断：腰椎压缩性骨折（L1），胸椎压缩性骨折（T12）。

1.3 法医学检验

1.3.1 体格检查

被鉴定人自诉大小便正常，沿腰部左侧有一面积为1cm×5cm 的瘢痕，腰背部压叩痛（+），腰部活动尚可。双下肢肌力肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。

1.3.2 阅片所见

受伤当天（某年12 月20 日）腰部X 线片显示L1椎体楔形变。

伤后第2d（某年12 月21 日）胸腰椎MRI 片显示T12、L1 椎体压缩变扁，内见长T1 长T2 信号，抑脂序列呈高信号，提示T12、L1 椎体急性压缩性骨折。伤后第2d 椎体MRI 片如图1 所示。

图1 伤后第2d 椎体MRI 片

伤后第4d（某年12 月23 日）胸腰椎CT 片显示T12、L1 椎体压缩性骨折。伤后第4d 胸腰椎CT 片如图2所示。

图2 伤后第4d 胸腰椎CT 片

伤后4 月余（次年4 月27 日）胸腰椎MRI 片显示T12、L1 椎体轻度压缩，内见条片状T1、T2 高信号，抑脂序列呈低信号，提示T12、L1 椎体轻度楔形变伴脂肪沉淀。

1.4 鉴定意见

被鉴定人T12、L1 椎体压缩性骨折与本次交通事故之间存在直接因果关系，对照《人体损伤致残程度分级标准》第5.9.6.2 条，被鉴定人因交通事故致二椎体压缩性骨折构成九级残疾。

2 讨论与分析

2.1 椎体隐匿性骨折

成人脊柱由26 块椎骨体经韧带、关节及椎间盘连接而成，作为人体的中轴骨，上方连接头颅，下方连接骨盆，具有支撑、保护、运动等功能。脊柱可以支撑人体的直立状态，对站立位和坐位的维持也起到一定作用。椎骨体主要由骨松质和骨密质构成，骨松质是由许多针状、海绵状、片状的骨小梁互相交织构成，分布于椎体内部，构成椎体的主体部分，承担脊柱中超过75%的载荷，骨密质构成骨皮质。骨小梁按照骨所承受的压力和张力的方向排列，因而骨能承受较大的重量。由于重力的作用，纵形走行骨小梁须承受自身的重量，在影像学片上表现为纵形走行骨小梁较其他方向的骨小梁粗大[1]。脊柱可以协助完成完成人体躯干的弯曲、扭转等活动，其胸腰段（T11-L1）一直是骨折的好发部位，主要有以下3 个原因：①胸腰椎段为腰椎与胸椎间转换部位，为躯干活动应力集中部位。②胸腰段为胸椎与腰椎衔接部位，为肩背负重应力集中部位。③关节突关节面的朝向在胸腰段移行小关节可自冠状面转为矢状面，进而损伤旋转负载[2]。1983 年，Denis[3]提出“三柱”理论，将椎体划分为前、中、后三柱，前柱包括前纵韧带、椎间盘与椎体的前2/3，中柱包括椎间盘和椎体的后1/3 及后纵韧带，后柱包括椎弓根、椎板、关节突及周围的韧带。在胸腰椎损伤中，按照骨折引起的后果将其分为压缩性骨折、爆裂性骨折、屈曲牵张骨折和骨折脱位四类，同时压缩性骨折又分为4 个亚型：Ⅰ型骨折累及上下终板，Ⅱ型骨折仅累及上终板，Ⅲ型骨折仅累及下终板，Ⅳ型为椎体前皮质压缩但不累及上下终板骨折。

当椎体遭受来自矢状轴的屈曲暴力和（或）来自纵轴的垂直暴力时如引起椎体骨皮质断裂、变扁、压缩甚至骨块突入椎管，X 线片及CT 上则可见清晰锐利的骨折线，椎体压缩呈楔形等典型表现，可以明确诊断为椎体骨折。由于脊柱结构复杂，各个椎体之间通过椎间盘、韧带等附属结构连接，遭受暴力作用时力的大小和方向等容易发生改变，导致椎体骨折征象不明显，若鉴定人对椎体无明显变形及对椎体轻微骨折的影像学征象认识不足，则无法准确判断椎体是否骨折，最终影响鉴定结论。骨皮质或骨小梁的轻微骨折称为椎体隐匿性骨折，骨皮质微骨折表现为骨皮质皱折，骨皮质轻微断裂，容易漏诊，常规轴位CT 扫描无法显示骨折线，一般在MPR 重组图像上出现轻微骨皮质皱褶或断裂，易被误认为血管沟而忽略[1]。骨小梁微骨折是当外力致椎体单纯性压缩性骨折时，在向前或侧方的屈曲压力作用下脊椎过屈，引起椎体前方或侧方压缩楔变，骨小梁折断并互相嵌顿、重叠，嵌顿、重叠处骨小梁密度增大，其主要表现类型为嵌顿性骨折，在MPR 重组冠状位、矢状位图像上表现为椎体内的骨折横形致密带影，致密带走向以横行为主，在MRI 的T2WI 抑脂序列上表现为横形不规则的带状水肿。钟永青等[1]和廖耿辉等[4]提出，在屈曲压缩性骨折中，横形致密带的发生率为96%～100%，横形致密带为唯一征象的比率为22%～58%，由此可见，横形致密带作为压缩性骨折的特殊征象，在受压椎体中出现的概率极高。除此之外，从鉴定中遇到的椎体损伤患者提供的影像学资料中可以看出，X 线片是大部分患者伤后首选的检查方法。当X 线片无明显骨折征象，而椎体发生隐匿性骨折时，骨折处椎体向外膨隆，前后径或左右径增大，边缘膨出，突出脊柱正常走形，此类影像学表现亦是判定椎体骨折的重要征象[5]。

2.2 椎体新鲜骨折与病理性骨折的鉴别诊断

由于脊柱主体大部分由骨松质构成，其骨折后愈合方式与骨皮质不同，松质骨骨折后骨小梁的排列出现两种情况，紧密扦插和分离，前一种的愈合方式为成骨细胞和毛细血管增生直接修复，后一种是在断裂间隙内堆积新骨修复骨小梁，因此，在椎体骨折后愈合的过程中，几乎不会形成明显的类似骨皮质的骨痂[6]，故X 线片虽然是椎体骨折后首选的检查方式，却无法判断椎体骨折的新鲜与陈旧。CT 扫描可清晰显示椎体的解剖结构、骨折部位和骨折线走向，新鲜的椎体压缩性骨折可表现为骨折线清晰锐利、椎体中间可见横行高密度影、伴有椎旁软组织水肿与出血、椎旁薄环状软组织密度影等；陈旧性压缩性骨折在CT 图像上表现为骨折线模糊，椎体骨小梁结构紊乱硬化，若椎体内出现不正常气体聚集，通常称为真空征，一般认为是组织释放氮气所形成，亦是椎体陈旧性骨折的表现[7]。除此之外，椎体上下缘出现许莫氏结节，可明确提示椎体软骨板长时间受损，有助于椎体陈旧性骨折的诊断。MRI 具有多参数、多序列、无辐射以及多方位等特点，在诊断椎体新鲜与陈旧性骨折方面具有一定的优势。外伤致椎体骨折时，椎体内松质骨会产生骨髓创伤性水肿、出血或渗出改变，MRI 表现为均匀且范围广的T1WI 低信号、T2WI 高信号、抑脂序列高信号，陈旧性椎体骨折的损伤已重建修复完成，只遗留外形的改变，故其MRI 信号表现与正常椎体相同。张正节[8]提及，椎间盘发生退变膨出，也可致该椎体终板下区、椎体前部出现小范围的T1WI 低信号、T2WI 高信号，其病理基础为富血管组织侵入骨髓内及骨髓水肿，当遇到损伤椎体椎间盘退变时，应予以重视。笔者认为，在判定椎体新鲜与陈旧骨折时，应首先结合病历资料，明确损伤部位是否受到外力作用及外力作用的程度大小，再结合被鉴定人的年龄、职业、生活习惯、损伤部位的影像学表现等多方面因素综合判断椎体是否为新鲜骨折。

2.3 因果关系判定

本案中被鉴定人因交通事故受伤，伤后病历记载“腰背部疼痛，活动受限，左侧腰部大片皮肤擦伤，胸背部明显压叩痛”，体格检查见腰部左侧有一面积为1cm×5cm 的瘢痕，说明被鉴定人腰背部曾受到一定程度的外力作用；伤后第2d X 线片提示其T12、L1 椎体楔形变，伤后第3d MRI 片提示其T12、L1 椎体压缩变扁，内见长T1 长T2 信号，抑脂序列呈高信号，说明被鉴定人胸12、腰1 椎体为新鲜损伤；伤后第4d CT 片胸12、腰1 椎体内见横形致密带，提示胸12、腰1 椎体为压缩性骨折；另结合其伤后四月余及本次鉴定复查MRI 片提示其椎体陈旧性压缩性骨折，发展进程符合急性压缩性骨折发生发展的一般规律。本案被鉴定人为28 岁年轻男性，否认其他外伤史，伤前主要从事网络管理工作，工作强度一般，阅受伤当时影像片示余椎体形态正常，脊柱走形良好。综上，认定其胸12、腰1 椎体为压缩性骨折，与本次交通事故存在直接因果关系。