事故树法在建筑施工高处坠落事故中的应用

张秋楠 ZHANG Qiu-nan

（长春市建设工程安全监督站，长春 130000）

0 引言

建筑施工是极高风险的建设活动，2016年12月中共中央国务院在《关于推进安全生产领域改革发展的意见》明确指出建筑施工是高危行业[1]，其中高处坠落、机械伤害、物体打击、触电、坍塌等五大伤害严重威胁建筑从业人员生命财产安全，而在以上五个伤害中，因为高处坠落时有重大、特大事故发生，所以高处坠落被认为是建筑业的伤害之首。因此，为防范和控制高处坠落事故发生，减少建筑施工从业人员的伤亡数量，再结合近几年发生的高处坠落事故案例，本文将采用事故树分析法对该种事故进行定性和定量的分析，以此来确定事故树的顶事件，再从人、机、料、法、环等维度查找同事故树顶事件相关联的全部事故原因，从最小径集、最小割集及结构重要度三方面确定建筑施工高处坠落主要原因，为经济有效地采取预防措施、防止与避免类似事故发生提供科学支持。

1 事故树分析

1.1 事故树分析法

运用事故树分析是为了找到顶事件的原因，采用的是演绎推理逐层选择的办法，在此过程中将对事故隐患以及危险性进行分析，再通过逻辑框图表示出有可能发生的事故情况以及各种与之有关事故的原因[2]。在通过事故树的定性分析基础上进行定量分析这两者相结合的方式就可以找出事故发生的主要原因，为安全管理人员可以提供有效的防范对策途径[2，3]。

1.2 事故树分析步骤

①确定顶事件。指确定所要分析的对象事件。根据事故调查报告分析其损失大小和事故发生频率，选择容易发生且后果严重的事故作为事故的顶事件[3]。

②调查与顶事件有关的原因事件。从人、机、料、法、环等维度调查与事故树顶事件有关的所有事故原因，确定事故原因并进行影响分析[3]。

③编制事故树。把事故树顶事件与引起顶事件的原因事件，按照一定的逻辑关系将一些规定的符号绘制出反映因果关系的树形图[3]。

④事故树定性分析。主要是按事故树结构，求取事故树的最小割集或最小径集，以及基本事件的结构重要度，根据定性分析结果，确定预防事故的安全保障措施[3]。

⑤事故树定量分析。主要是根据引起事故发生的各基本事件的发生概率，计算事故树顶事件发生的概率；计算各基本事件的概率重要度和关键重要度[3]。根据定量分析的结果以及事故发生以后可能造成的危害，对系统进行风险分析，以确定安全投资方向[3]。

⑥事故树分析的结果总结与应用。对事故树分析的结果进行评价、总结必须及时到位，提出改进建议，整理、储存事故树定性和定量分析的全部资料与数据，并注重综合利用各种安全分析的资料，为系统安全性评价与安全性设计提供依据[3]。

2 高处作业概述

高处作业是指在出现坠落的高度基准面超过2m的地方进行的作业[4]。高空坠落事故是因为高处工作导致的，依照作业部位的差异，可以将其划分为：临边作业、洞口作业以及攀登作业等高处坠落事故[5-9]，都是非常危险的，必须实行安全保护措施。在八大风险行业中，建筑施工是其中的一个，且高处作业众多。

3 案例分析

3.1 一般高处坠落事故概况及经过

2019年11月4日下午16时，瓦工苏某某到工地取东西，16时10分左右某建筑劳务有限责任公司员工李某某在其管理的库房里看到苏某某从库房经过，李某某出来跟随苏某某身后，双方距离50米左右，看到苏某某去35号楼，李某某16时15分左右到达35号楼找苏某某，16时20分左右发现采光井挤塑板损坏，看到苏某某掉到地下室（地下室一共两层，高度6米），李某某立即向某建筑劳务有限责任公司现场负责人袁某某报告，袁某某于16时22分打120急救电话，之后跟随120急救车将苏某某送至某医院，1小时后苏某某抢救无效死亡。

3.2 发生该事故的直接原因

①根据《建筑施工高处作业安全技术规范》，35号楼采光井为非竖向洞口，没有按照规定中的要求设置防护栏杆，洞口未采用安全平网封闭。

②没有遵守前文规范中的要求，未在临空侧安装防护栏杆。

③未按照安全标志之规定设置安全警示标志。

④施工人员缺乏安全意识，盲目在采光井处活动，从采光井坠落，造成死亡。

3.3 发生该事故的间接原因

①安全管理不到位。组织安全巡查过程中未能及时发现采光井存在安全隐患，未按照中华人民共和国住房和城乡建设部《建筑施工企业安全生产管理机构设置及专职安全生产管理人员配备办法》规定配备专职安全员数量；专职安全员未履行好安全员职责，对采光井安全防护情况底数不清，在日常检查和专项巡查过程中未能及时发现采光井存在安全隐患，安全检查日志检查人员不知、所查区域不清、所查位置不明。

②教育培训不到位。安全生产教育培训流于形式，特别是瓦工苏某某入职后只进行了1小时的项目级安全教育培训后，就安排其上岗作业，致使苏某某心存侥幸，对安全重视程度不够、安全风险意识淡薄，对可能存在的安全隐患若明若暗。

③安全监理不到位。在施工现场的监理职责落实不到位，日常监理流于形式，对采光井存在的安全隐患未监理到位。

3.4 事故树的编制

从建筑施工高处坠落事故机理来看，造成瓦工苏某某死亡的主要因素是由盲目在采光井活动、安全管理不到位与违反相关的安全技术操作规程。而盲目在采光井活动、安全管理不到位与违反安全技术操作规程又是由多个因素综合影响制约的结果。引起瓦工苏某某死亡事故树的分析图，如图1，本文将采用之前提到的原理对其顶事件逐层进行定性和定量的分析。分析计算结果如表1所示。

表1 高处坠落定性与定量分析计算结果

图1 高处坠落案例事故树分析图

①利用布尔代数求事故树最小割集。割集是导致顶事件发生的基本事件的集合，割集中引起顶事件发生的充分必要条件的基本事件的集合为最小割集[5-9]。

②利用成功树求最小径集。将图1中的与门变成或门、或门变成与门，事故树就变成防止高处坠落事故的成功树，通过求解成功树获得最小径集。

③利用最小割集判断结构重要度。在不考虑基本事件自身的发生概率，或假设每个基本事件发生相等的概率，各个基本事件对顶事件发生的影响程度应该仅是从结构上来分析[5-9]。

I（1）=I（2）＞I（3）=I（4）=I（5）=I（6）=I（7）=I（8）

=I（9）=I（10）

3.5 结果分析

①由该高处坠落事故树分析图可知，或门个数多而与门个数少。因此，从与门和或门的数量占比来看，可知该系统的危险性较大[5-9]。

②从最小割集来看，顶事件发生的每一种可能都由每个最小割集来表示，最小割集代表了系统的危险性，数目越多代表系统越危险[5-9]。通过以上分析，导致从高处坠落死亡事故原因的大小依次为：安全平网没有封闭洞口；临空一侧无防护栏杆设置；未规定设置安全警示标志；盲目在采光井处活动。

③从最小径集来看，每一个最小径集都揭示出顶事件不发生的条件，防止事故发生的一种途径，最小径集越多，系统安全性越高，防止事故的途径越多[5-9]；从基本事件结构重要度来看，基本事件的结构重要度越大，它对顶事件的影响程度就越大[5-9]。在本案例中，遵守安全技术操作规程，采用安全平网封闭，在临空一侧设置防护栏杆，规定设置安全警示标志，不盲目在采光井处活动，消除侥幸心理，提高安全意识，重视现场安全等都是防止事故发生的有效措施。实际建筑施工现场也证明，采取这些措施后，高处坠落的死亡事故将会大幅度降低。

3.6 预防措施

①住建部门要发挥好专业监管作用，履行专业监管职责，在做好日常监管的同时，特别是对屡屡发生事故领域更要举一反三，加大检查和监管力度，确保专业监管可监、可管、可控。

②街道办事处要充分发挥自身的独特优势，调动区域内力量，借助可供利用的资源，持续深入地做好日常安全监管工作，特别是针对“重大时节、重要时段、重点部位”加大安全监管力度。要利用“网格化”监管这个载体，发挥“网格化”监管的作用。

③监理公司在实施日常监理过程中要真正履行好监理职责，按照法律、法规和工程建设强制性标准及合同要求实施监理。配强队伍，保证真正懂监理、会监理的人纳入到监理组织架构中来，本着对“企业负责、对工程负责、对员工负责”的态度，做好监理工作，确保监理工作真正可控、真正落实，杜绝名为监理，实为不理的形同虚设现象发生。监理工作实为监重在理，在实施项目监理过程中，要加大施工现场的巡查力度，特别是对安全隐患要监到位、理到位，务必要发挥监理的“利剑”作用，将安全隐患消除在萌芽状态，为安全保驾护航。

④项目部层面作为公司整体框架的“心脏”，要切实履职尽责，真正起到“拳头”作用，依法依规配备各专业人员；要加强对施工作业人员的三级安全教育培训，特别是岗前培训，必须要高效落实、抓紧抓好，确保人员上岗的准入安全；要持续深入开展隐患排查综合治理，加大对施工现场的隐患排查力度，坚决杜绝类似事故的发生，确保安全工作常抓常管、善抓善管、真抓真管，实现安全生产的本质安全。应严格实施并且需要全体成员的共同遵守安全生产责任制，完善安全检查教育制度，严禁患有疾病和生理缺陷的人员进行高处作业，要根据天气的变化情况相应地调整作业人员的工作时间以及休息时间。

⑤要加大安全生产经费投入，高标准做好安全防护措施的配备和使用，依法依规设置安全防护措施，在“四口”和“五临边”处要保证具有安全防护的措施，安全“三宝”的证书必须齐全，安全设备设施齐全有效，严把材料关并按规范标准、方案搭设脚手架。

⑥高处作业人员必须按要求做好个体防护，作业人员要留意用力方法和自身重心的调整，要避免危险的行为方式，同时在作业方法上也要尽量避免采用高处作业。

⑦需要提高从业人员的安全意识，并加强从业人员自身的防护能力，对从业人员进行法治有关的教育，引导从业人员遵守规章规程。注重高空作业人员的身体健康，定期对从业人员进行体检，严禁患有高血压等妨碍高处作业疾病或生理缺陷的人员从事高处作业。

⑧遇到较大雨雪天气或超过六级以上大风的时候，应当坚决杜绝露天高空作业，在照明光线满足施工条件的情况下，才能进行夜间高处作业。如果需要在脚手架上进行推拉、撬等危险性较高的作业时，作业人员必须采取行之有效的安全的防护措施。

4 结论

①应用事故树方法分析高处作业人员坠落的事故，不但能全面地阐述造成建筑施工高处坠落引起人员伤亡事故的危险因素及逻辑关系，而且也可以系统直观地对事故发生进行全面分析，给建筑施工高处坠落引起从业人员伤亡提供关键的参考依据，同时也可以让建筑施工现场的安全管理者们与监管部门的人员能全面了解事故树的分析步骤，为制定安全预防方案和安全管理决策提供了科学的支持，这可以体现出事故树分析方法在建筑施工现场的安全监督管理方面有着较为重要的参考价值和引导作用。

②本文运用的建筑施工高处坠落事故树分析也可以应用到机械伤害、物体打击、坍塌、触电等其它四大伤害之一进行分析，从而制定行之有效的预防措施，供建筑施工现场管理人员和监督管理部门参考使用。