US-FNA联合CK-19、TPO检测对C-TIRADS 4A/4B分类甲状腺结节的诊断价值*

施权，邱国春

（西南医科大学附属中医医院 乳腺甲状腺血管外科，四川 泸州 646000）

甲状腺结节是指甲状腺组织中的异常肿块或小团块，是临床上非常常见的一类病症[1-3]。调查结果显示，甲状腺结节在人群中的发病率达18.6%，其中5%～15%结节呈恶性，即甲状腺癌[4]。早期诊断并采取积极的干预措施，对提高甲状腺癌的治疗效果具有重要意义。近年来，甲状腺超声影像报告和数据系统分类（thyroid imaging reporting and data system classification, C-TIRADS）已经成为评估甲状腺结节风险的常用方法。根据超声表现和结节特征，CTIRADS 将结节分为5 种不同的类别，其中4A 和4B类表示中度到高度可疑结节，是甲状腺结节良恶性鉴别的重点和难点[5-6]。尽管C-TIRADS 在甲状腺结节风险评估中表现出良好的效果，但由于超声诊断主观性较强，且仅凭超声图像无法确诊甲状腺结节的性质，使其在临床应用中仍有一定的局限性。

超声引导下细针穿刺（ultrasound-guided fine needle aspiration, US-FNA）是在超声辅助下通过细针穿刺甲状腺组织，获取标本并进行临床病理学检查，可以进一步确定结节的恶性风险，是目前甲状腺癌最常用的诊断工具[7]。然而由于存在取样误差，使其在甲状腺癌的诊断中仍存在诸多不确定性。细胞角蛋白19（cytokeratin 19, CK-19）是一种在甲状腺癌细胞中高表达的标志物，过氧化物酶（thyroid peroxidase, TPO）则是甲状腺组织的特异性标志物[8-9]。为提高US-FNA 的甲状腺癌临床检出率，本研究探究US-FNA 联合CK-19、TPO 检测对CTIRADS 4A/4B 分类甲状腺结节的诊断价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021 年4 月—2023 年4 月在西南医科大学附属中医医院治疗的甲状腺结节患者，共纳入98 例患者（123 个结节）进行研究，患者均接受术后病理检查，结节良恶性诊断明确。其中，男性33 例，45 个结节；女性65例，78个结节；年龄23～71岁，平均（45.98±9.65）岁；结节直径（1.03±0.13）cm；C-TIRADS 4A 类结节67 个，4B 类结节56 个；65 个位于左侧，52 个位于右侧，6 个位于峡部。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及其家属均签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 ①术前接受常规超声检查，认定为C-TIRADS 4A/4B 分类结节，超声提示结节形状不规则，边缘模糊，回声表现异常，混合回声，且存在异常血流信号，表现为血流丰富或不规则血流，纵横比＞ 1，具有微钙化、实性结节等特征；②术前接受US-FNA 检查；③术后病理学检查结果明确，临床资料完整；④无其他恶性肿瘤病史。

1.2.2 排除标准 ①未接受手术治疗；②存在甲状腺弥漫性病变；③结节实质较少，或表现为囊性结节；④妊娠期女性；⑤非首次发现甲状腺结节，具有既往甲状腺疾病诊疗史。

1.3 方法

所有受试者先进行甲状腺超声（日本株式会社日立医疗器械，彩超多普勒超声诊断仪，型号：HI VISION Ascendug）检查，根据KWAK 等[10]提出的TIRADS 分类标准对甲状腺结节进行分类。

对符合纳入标准的患者进行US-FNA 操作。在上述超声操作下依据结节位置确定穿刺点。患者取仰卧位，充分暴露颈部，常规消毒铺洞巾。在超声探头监测下，使用22 G 穿刺针穿刺进入甲状腺结节中心，拔出针芯，沿不同方向来回提插4～5 次，迅速拔针，按压术口，消毒包扎。将针管内组织取出，进一步行病理检查。

对所有甲状腺US-FNA 标本进行细胞沉渣包埋，制作成细胞蜡块，采用免疫组织化学Maxi Vision两步法检测CK-19、TPO。细胞学穿刺保存液购自广州安必平医药科技股份有限公司，CK-19、TPO 抗体分别购自福州迈新生物技术开发有限公司和广州安必平医药科技股份有限公司，二抗和显色试剂盒购自福州迈新生物技术开发有限公司，结果由本院2 位病理科医师共同判读。

1.4 观察指标

患者均接受US-FNA 检查，根据甲状腺细胞病理学Bethesda 报告系统对患者的甲状腺结节进行分类诊断：患者标本量不够、制片不良导致无法对其进行准确判断为Ⅰ类；判定为良性为Ⅱ类；对于意义未确定的异型性及意义未确定的滤泡性病变为Ⅲ类；以滤泡性肿瘤或可疑滤泡性肿瘤为Ⅳ类；可疑性恶性结节为Ⅴ类；诊断为恶性为Ⅵ类；以其US-FNA 检查分级不低于Ⅴ类为恶性，探究其诊断效能。

CK-19 以细胞质或膜内呈现棕褐色细颗粒定为阳性，TPO 以细胞质内或核内着色为阳性，染色阳性细胞占比＞ 20%为阳性，记录CK-19 阳性率、TPO 阴性率，以患者CK-19 表达阳性、TPO 表达阴性为恶性诊断。

以术后病理检查结果为金标准，对患者行USFNA 检查，CK-19、TPO 表达水平检测，探究其诊断效能进行，联合诊断以3 者任意两者提示为恶性诊断为恶性。

1.5 统计学方法

数据分析采用SPSS 23.0 统计软件。计数资料以构成比或率（%）表示，比较用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后病理检查结果

98 例（123 个）结节中，术后病理检查诊断良性结节87 个（70.73%），恶性36 个（29.27%）。

2.2 US-FNA诊断结果与病理检查结果比较

123 个甲状腺结节经US-FNA 诊断，恶性结节以Ⅴ类为主，为52.78%（19/36），良性结节以Ⅱ类为主，为56.32%（49/87）。见表1。

表1 US-FNA诊断结果与病理检查结果比较

2.3 良、恶性结节的CK-19阳性表达率、TPO阴性表达率比较

恶性、良性结节的CK-19 阳性表达率、TPO 阴性表达率比较，经χ2检验，差异均有统计学意义（P＜0.05）；恶性结节的CK-19 阳性表达率、TPO 阴性表达率均高于良性结节。见表2。

表2 良、恶性结节CK-19、TPO阳性表达率比较

2.4 US-FNA检查、CK-19、TPO分别及联合诊断结果与病理检查结果比较

以术后病理检查为金标准，123 个结节经US-FNA 检查漏诊13 个，误诊3 个；经CK-19 检查，漏诊7 个，误诊11 个；经TPO 检查，漏诊10 个，误诊13 个；联合诊断漏诊9 个，误诊2 个。见表3。

表3 US-FNA检查、CK-19、TPO分别及联合诊断结果与病理检查结果比较 个

2.5 典型病例

典型病例1 超声检查结果：甲状腺右侧叶低回声结节，US-C-TIRADS 4B 分类（见图1A）。典型病例2 超声检查结果：甲状腺左侧叶低回声结节，USC-TIRADS 4B 分类，甲状腺右侧叶囊实性结节（见图1B）。典型病例3 病理检查结果：右侧2 个甲状腺结节，均为经典型乳头状癌，大小分别为0.2 和0.5 cm；2 个蜡块免疫组织化学结果：TTF-1（+），Tg（+），Galetin-3（+），Ki-67（+，＜ 1%），CK-19（+），HBME-1（+），CD56（-），TPO（-）（见图2A）。典型病例4 病理检查结果：左侧大部分甲状腺经典型乳头状癌，肿瘤最大径1 cm；免疫组织化学结果：TTF-1（+），Galetin-3（+），Ki-67（+，5%），CK-19（+），HBME-1（+），TPO（-），CD56（-）（见图2B）。

图1 超声检查

图2 病理检查 （免疫组织化学×400）

2.6 US-FNA检查、CK-19、TPO分别及联合诊断甲状腺结节恶性的效能分析

US-FNA 检查诊断甲状腺结节恶性的准确率为86.99%，敏感性为88.5%（95% CI：0.824，0.941），特异性为86.6%（95% CI：0.807，0.925）；CK-19 诊断甲状腺结节恶性的准确率为85.37%，敏感性为72.5%（95% CI：0.665，0.785），特异性为91.6%（95% CI：0.866，0.965）；TPO 诊断甲状腺结节恶性的准确率为81.30%，敏感性为66.7%（95% CI：0.585，0.749），特异性为88.1%（95% CI：0.823，0.939）；联合诊断甲状腺结节恶性的准确率为91.06%，敏感性为75.0%（95% CI：0.677，0.823），特异性为97.7%（95% CI：0.937，0.997）。见表4。

表4 US-FNA检查、CK-19、TPO分别及联合诊断甲状腺结节恶性的效能

3 讨论

过去几十年来，随着超声技术的不断发展和甲状腺癌发病率上升，甲状腺结节的评估和诊断变得越来越重要[11]。通过超声检查可以确定甲状腺结节位置、大小、数目、纵横比、边缘、回声、钙化和血流分布，以及周边淋巴结的形状和血流灌注情况，从而判断甲状腺结节的良恶性[12-13]。其中TI-RADS 4A 和4B 类结节是处于良恶性之间的过渡性结节，恶性风险具有较大的不确定性，也是临床诊疗难度较大的一类结节[14]。对超声鉴别存在一定困难的甲状腺结节，US-FNA 可通过细针穿刺病变组织进行病理检查，从而进一步诊断其良恶性。然而，受手术操作的限制及取样误差的影响，其准确率仍不理想[15]。

本研究结果显示，术后病理检查明确诊断良性结节87 个，其他36 个结节确诊为恶性，良恶性比例与刘军等[16]的研究结果一致。经US-FNA 诊断，恶性结节以Ⅴ类为主，良性结节以Ⅱ类为主。US-FNAⅤ类结节在细胞学镜下观察，表现出细胞排列的混乱，失去了正常的组织结构，核形态异常，具有不规则形状、不对称性、核仁增大等特征。其恶性细胞的数量相对较高，细胞丰富度增加，因此被病理检查确认为恶性结节的可能性高于其他分类。而US-FNA Ⅱ类结节常具有良好的细胞排列和组织结构，细胞间距和关系比较规则，核形态通常正常，具有规则的形状、核浆比例适中，核仁也正常，良性细胞的数量相对较高，没有明显的恶性特征，这类结节病理检查多为良性结节。

本研究结果显示，恶性结节CK-19 阳性表达率、TPO 阴性表达率均高于良性结节。CK-19 是一种表达于上皮细胞中的蛋白，在正常甲状腺组织中表达水平较低[17]。在甲状腺癌中，上皮细胞通过改变其表型和功能，转化为具有间质特征的细胞，导致CK-19 高表达。转录因子是调控基因转录的蛋白质，其可以与基因的启动子区域结合并调节基因表达。有研究结果表明，CK-19 转录与PAX8 和FOXE1 等转录因子密切相关[18]。在恶性甲状腺结节，PAX8 和FOXE1 等转录因子活性升高，从而上调CK-19 的表达。此外，经研究证实，甲状腺恶性结节存在BRAF突变、RAS 突变等基因异常[19]，这些突变会影响上皮细胞的分化和功能，从而引起CK-19 高表达。TPO是甲状腺滤泡细胞中的关键酶，参与甲状腺激素合成过程[20]。然而，在恶性结节中，由于细胞的分化程度降低，滤泡细胞失去了正常的分化特征，TPO 基因的转录和表达受抑制，导致TPO 表达减少。

本研究结果显示，US-FNA 检查、CK-19 及TPO对恶性甲状腺结节均有一定的诊断价值。其中联合诊断甲状腺结节恶性的价值最高，其准确率为91.06%，敏感性为75.00%，特异性为97.70%。因此，在甲状腺结节的临床诊疗过程中，对C-TIRADS 4A/4B 分类甲状腺结节可予行US-FNA 检查并行CK-19、TPO 免疫组织化学检测，以早期诊断恶性甲状腺结节。

综上所述，US-FNA 联合CK-19、TPO 检测对CTIRADS 4A/4B 分类甲状腺结节的诊断价值较高，能显著提高其诊断的准确性和特异性，值得临床推广。