经皮冠状动脉介入治疗围术期缺血性脑卒中患者相关危险因素研究进展

古佳茹,孙 欢,徐浩然,赵绮旎,李梓溪,刘 斌,桑海燕*

(1.吉林大学中日联谊医院 心血管内科,吉林 长春130033;2.吉林大学第三临床医学院,吉林 长春130033)

经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)是急慢性冠脉综合征的治疗手段之一,可开通狭窄甚至闭塞的冠状动脉,改善心肌血流灌注,降低心脏相关的死亡率,已成为心血管疾病血运重建的重要手段。围术期缺血性脑卒中是冠状动脉介入治疗中最严重的合并症之一。研究发现,PCI术后新发缺血性脑卒中的发病率呈上升趋势[1],大约在0.1%至0.56%之间[2-7]。尽管PCI术后新发缺血性脑卒中的发病率较低,但死亡率通常较高[8-9]。多项研究显示,在PCI术后30天内,新发脑卒中的患者死亡率增加了3～4倍[3,10-11],主要心血管不良事件(Major Adverse Cardiovascular Events,MACE)增加了2倍,住院时间增加了4倍,并且致残率很高,严重影响患者的生活质量[6]。因此,临床医生早期识别并干预围术期缺血性脑梗死的相关危险因素,可降低该合并症的发病率,提高PCI的有效性。

1 围术期缺血性脑卒中发生的病理机制

一项回顾性研究显示,围术期脑卒中一般是异物栓塞在大脑中动脉区域[12],栓子主要来源于主动脉、颈动脉管腔内的斑块及心腔内形成的血栓。动脉粥样硬化斑块脱落栓塞至脑动脉是导致脑卒中的高危因素之一[13]。在PCI过程中,操作导线和导管可能使动脉粥样硬化斑块或其他物质从动脉壁脱落,栓塞在脑血管,从而导致缺血性脑卒中[14]。早期研究显示,胸主动脉粥样硬化病变可能是缺血性脑卒中的潜在病因之一[15-18]。既往一项研究显示,位于胸主动脉上方主动脉弓下方的复杂斑块可逆行到达所有大脑区域引起缺血性卒中[16]。此外,ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者的主动脉斑块更脆弱,也可能增加脑卒中的风险[19]。初次接受PCI时,使用的导管数量越多,引导导管和导丝刮伤主动脉斑块的可能性就越大,导致缺血性脑卒中的几率就越大[1]。此外,脑动脉空气栓塞被证实为一种罕见且重要的卒中机制。

2 围术期缺血性脑卒中危险因素

2.1 PCI手术的复杂程度

HOFFMAN等[20]研究表明,在行冠状动脉介入治疗时,多根导管的使用可增加缺血性卒中的发病率。LEE等[21]研究指出,初次行PCI的STEMI患者,使用单根导管的安全性更高。MURAKAMI 等[1]认为,在初次行PCI时,将术中使用导管超过3根,列为围术期缺血性脑卒中的独立危险因素。此外,三支血管病变也是围术期缺血性脑卒中的高危因素之一[1,22]。研究显示使用主动脉球囊反搏(IABP)、体外膜肺氧合(VA-ECMO)、机械循环支持(MCS)装置患者发生脑卒中的风险更高[10,23-26]。综合以上研究表明,随着PCI自身复杂性的提升,术后新发脑卒中的可能性也随之增加[3,20]。

2.2 经股动脉入路

经皮冠状动脉介入治疗主要的两条通路分别为股动脉通路和桡动脉通路。长期以来,股总动脉入路一直是冠状动脉造影和血管成形术的首选部位。直到1989年,桡动脉入路首次被提及[27]。与股动脉相比,桡动脉入路可以减轻术后疼痛,且缩短术后固定的时间,SIRKER等[28]对36项研究进行荟萃分析,发现在行冠状动脉介入治疗时,选择桡动脉通路,围术期脑卒中的发生率明显降低。一项研究发现,桡动脉通路降低了约20%的围术期脑卒中风险[29]。另一些研究表明,采用股动脉入路围术期卒中发生率明显增高[1,6,30-31]。其可能原因在于,主动脉弓和降主动脉中更容易形成较大的斑块[1,32-33]。KOJIMA等[34]对冠状动脉疾病患者行主动脉血管镜检查,发现从主动脉弓到髂总动脉形成易损斑块的可能性更大,在股动脉导管置入或更换导管时,可能会导致髂动脉到升主动脉管腔内的动脉斑块脱落,栓塞到脑部血管,增加了PCI术后的脑卒中风险。2018年欧洲心脏病学学会(ESC)/欧洲心胸外科协会(EACTS)[35]、2020年欧洲心脏病学会[36]及2021年美国心脏病学会(ACC)/美国心脏协会(AHA)/心血管血管造影和干预学会(SCAI)心肌血运重建指南[37]建议:桡动脉导管置入通路应作为心血管造影和冠状动脉干预治疗的常规通路[3839]。

2.3 血栓抽吸(TA)

血栓抽吸是否与PCI术后脑卒中事件相关,目前仍存在争议。一些研究表明,手动血栓抽吸是围术期缺血性脑卒中的独立预测因素。血栓无法完全被抽吸,或抽吸导管在抽出时没有保持持续抽吸,则可能导致手术期间血栓或空气栓塞到大脑动脉。因此,手动TA引发的围术期卒中与术者操作密切相关。目前的指南禁止常规使用血栓抽吸[35,40-42]。而另一些研究显示,血栓抽吸与PCI术后卒中的发生无明显相关性[6,43-44]。总之,目前手工血栓抽吸是介入医生的常用治疗手段,但关于手动血栓抽吸是否增加围术期脑卒中的发生率仍饱受争议,还需大量的随机对照研究来验证该问题。

2.4 心源性休克(CS)

心源性休克是由于心脏排血功能衰竭,导致重要脏器和组织供血不足,从而出现缺血、缺氧、代谢障碍而引起的临床综合征。心源性休克是导致ST段抬高型心肌梗死患者死亡的主要原因。根据日本多中心登记,STEMI后心源性休克的患病率为16%,并随着时间的推移而增加[45],心源性休克引起脑血管低灌注,从而诱发急性缺血性脑卒中,因此心源性休克是PCI围术期缺血性脑卒中的独立预测因素[1-2,23,40]。PAHUJA等[23]对美国住院患者样本中2005年至2014年的STEMI合并心源性休克的患者进行了一项回顾性分析,发现约3.2%的STEMI合并CS患者发生脑卒中事件,而单纯STEMI患者脑卒中发病率为1%～1.5%。与非卒中患者相比,在院的CS-STEMI患者并发脑卒中的死亡率显著增加。

2.5 心房颤动

多项研究证实,心房颤动是PCI围术期缺血性脑卒中的独立危险因素[1,3,23,46-47]。心房颤动易形成左心血栓,血栓脱落后栓塞最常见的部位就是脑血管。SHIVARAJ[48]等研究表明,房颤患者院内缺血性卒中的患病率高于无房颤患者(1.05%比0.4%;P<0.001),并且死亡率更高,住院时间更长,费用也更高。因此PCI术后新发房颤应被视为脑卒中的高危预测因素之一,一旦监测到新发心房颤动,应考虑在适当的时间内采用抗凝治疗并停用阿司匹林[1]。瓣膜性心脏病是PCI术后缺血性卒中并发症的预测因素之一[10],其机制可能是瓣膜性心脏病易导致心房颤动。

2.6 既往脑卒中病史

冠状动脉疾病与脑血管疾病有共同危险因素,因此有脑卒中或短暂性脑缺血发作病史的患者在接受PCI后更容易出现新发的缺血性脑卒中[49-50]。SONG等[5]对既往脑血管疾病病史患者PCI预后进行回顾性分析,表明此类患者PCI后,围术期脑卒中发病率增加了2倍,且90天再次入院的几率以及长期死亡率增加。研究发现,既往发生过脑卒中的患者通常年龄较大,女性比例大,具有合并症(如房颤、高血压、糖尿病、既往心力衰竭、慢性肾功能不全和慢性肺疾病)的可能性较大[50-51]。综上,既往缺血性脑卒中病史是PCI围术期缺血性脑卒中的独立预测因素,且预后较差[51-52]。因此,在冠状动脉介入治疗前全面了解是否有既往脑卒中病史尤为重要。

2.7 ST段抬高型心肌梗死

研究显示,ST段抬高型心肌梗死急性缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作的发生率高于非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)[3,6,53],可能与STEMI后左室易形成血栓相关,增加了PCI围术期脑卒中的发生率[54-55]。且有研究表明,STEMI患者的动脉斑块炎症反应更剧烈,也可能增加脑卒中的风险[2,19]

2.8 女性

女性是PCI术后新发缺血性脑卒中的独立危险因素之一[3-4,56-58]。在PCI的患者中,女性患者年龄较大且合并症更多[59-60]。NGIAM等[57]对新加坡的3971例STEMI后PCI的患者进行回顾性分析,发现女性在围术期缺血性脑卒中风险高于男性。

2.9 高龄

高龄也是PCI围术期新发缺血性脑卒中的不可控危险因素之一[3,5,40,61],最新研究显示,平均年龄>71岁的患者围术期脑卒中的风险更高[1]。这项研究与刘华等[62]研究结果一致,该研究表明,年龄≥70岁的患者形成血栓的风险较高。

2.10 糖尿病

糖尿病是脑梗死最常见的第二大危险因素,糖尿病患者血液中糖原沉积,导致血管基底膜肥厚、脂肪样变性等,可引发血管级联反应,使血管细胞的调节功能紊乱,导致血管细胞代谢异常继而形成一系列血管微小病变,因此既往合并糖尿病的患者,PCI后围术期脑卒中的风险增加[63-64]

2.11 其他

除了以上的危险因素外,研究发现,高脂血症是诱发动脉粥样硬化的因素之一[65],因此降低血脂可降低围术期脑卒中的风险。低血压可引起脑血管低灌注从而导致缺血性脑卒中[66]。此外,颈动脉狭窄是PCI围术期脑卒中的独立预测因素,血运重建后,颈动脉狭窄患者死亡率更高[11,13]。

3 预防措施及展望

脑卒中是经皮冠状动脉介入治疗后的严重合并症,尽管其发生率很低,但对患者的预后和生活质量产生巨大影响。因此术前致力于改变可控危险因素或许可降低该并发症的发生。早期研究显示,大多数围术期脑卒中发生在PCI术后48 h内[4,58],此后其风险逐渐下降。MURAKAMI 等[1]认为,PCI术后24 h是脑卒中发生的最危险时期。因此,在PCI术后48 h内严格监护患者生命体征及神经状态,可最大程度降低脑卒中并发症带给患者的不良预后。初次接受PCI的患者尽量降低手术的复杂性。操作人员在手术操作过程中,可优先选用桡动脉入路,并尽量减少导管数量的使用。用到血栓抽吸,则应保持警惕,以防止空气或碎片脱落导致脑卒中。使用IABP和血流动力学支持装置应慎重考虑其适应症。发现心房颤动,应考虑在适当的时间内采用抗凝治疗。围术期密切关注患者血压,避免血压过低可预防缺血性脑卒中。使用他汀类药物不但能降低低密度脂蛋白胆固醇,还有抗炎和抗心律失常的作用[65]。研究表明,服用他汀类药物可使PCI术后发生卒中的相对风险降低43%。每降低1 mmol·L-1的低密度脂蛋白胆固醇,脑卒中的相对风险降低17%～21%[60]。择期PCI的患者术前可常规行颈部血管及主动脉血管彩超,严格评估卒中风险,通过改变可控因素降低围术期脑卒中的发病率。由于PCI术后缺血性脑卒中有较高的致死致残率,继续探讨其相关危险因素,并确立围术期脑卒中的危险分层,对避免此类事件的发生具有重要临床指导意义。