老年腹股沟疝手术方式选择及安全性分析

李仁杰，任晓妹，邵翔宇，程韬，李俊生，

（1.东南大学医学院，江苏 南京 210009；东南大学附属中大医院 2.老年科 3.普通外科，江苏 南京 210009）

腹股沟疝是常见的外科疾病，由腹腔脏器或组织经腹股沟区薄弱点或腹股沟管向体表突出而致，其最根本的治疗手段是外科手术。有研究[1]表明，世界范围内每年约进行2 000 万例腹股沟疝手术，我国每年开展约150 万例腹股沟疝手术，其中老年患者（＞60 岁）占2/3[2]。对于老年腹股沟疝患者，常伴有各种合并症，且术后更易发生并发症，选择何种麻醉方式及手术方式能够降低复发和并发症的发生率是当前老年腹股沟疝治疗的关键所在[3-4]。腹腔镜下腹股沟疝无张力修补术因其视野开阔，可清晰解剖“耻骨肌孔”，可发现对侧隐匿疝，可同时处理双侧疝和股疝等优势而被越来越多外科医生接受和推荐[5]。Lichtenstein 术难度低、手术效果好、术后愈合较快在临床中运用广泛[6]。另有研究[7]指出，Lichtenstein 术和腹腔镜下疝修补术治疗老年腹外疝在总有效率和并发症方面无明显差异，都比较适用，但前者更易操作。然而，作为开放手术其创伤较大，术后慢性疼痛、术区硬结异物感、术后康复时间长等也是其不足之处，这在以往许多对比研究中已得到了证实[8]。本文通过回顾性分析接受开放Lichtenstein 术的67 例老年患者和接受腔镜疝修补术的63 例老年患者麻醉风险分级、术前合并症、手术效果等指标来分析老年患者的手术选择和安全性，以期为临床中老年腹股沟疝患者手术选择提供一定参考。

1 资料与方法

1.1 病例资料

回顾性分析2019年1月—2021年12月东南大学附属中大医院行手术腹股沟疝患者（＞60 岁）130 例，其中接受局麻下Lichtenstein 术67 例，全麻腹腔镜无张力修补术63 例。开放组男性61 例，女性6 例，平均年龄（78.94±8.12）岁，其中双侧疝21 例，单侧疝46 例；腹腔镜组男性62 例，女性1 例，平均年龄（71.83±6.52）岁，其中双侧疝气37 例，单侧疝气26 例。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：⑴ 符合《成人腹股沟疝诊断和治疗指南（2018年版）》[9]中腹股沟疝的诊断标准；⑵年龄＞60 岁；⑶ 原发性腹股沟疝；⑷ 手术均由同一组医生完成。排除标准：⑴ 复发疝、崁顿疝或绞窄疝；⑵年龄≤60 岁；⑶ 合并脐疝、切口疝；⑷ 不能接受手术治疗的患者；⑸ 随访资料缺失；⑹ 急诊手术患者。

1.3 手术方法

1.3.1 开放组自耻骨结节与髂前上棘连线中点上方2 cm 至耻骨结节，做一长5～6 cm 的切口，显露腹外斜肌腱膜及外环。从外环起切开腹外斜肌腱膜，显露腹股沟韧带支撑缘、腹直肌鞘、腹直肌外侧缘以及腹内斜肌腱膜。将精索从腹股沟管底部游离，用导尿管穿过精索并提起。根据疝类型及情况回纳疝囊，斜疝疝囊予以回纳，较大疝囊，可以横断，近端结扎，远端彻底止血后旷置。直疝疝囊回纳后，将腹横筋膜加强缝合。按腹外斜肌腱膜下间隙的大小，裁剪网片（采用美敦力公司的Progrip®补片，或者普通聚丙烯平片）。垂直向上牵拉精索，将网片头端插入至精索背侧的耻骨结节上方，将网片头端内侧缝合固定于部分附在耻骨结节上的腹直肌鞘上。Progrip®补片尺寸为9～14 cm。普通聚丙烯平片，一般裁剪大小为7～13 cm，从网片尾端开始，纵向剪开网片至内环下缘，形成上尾宽（占2/3）、下尾窄（占1/3）的两尾。将精索置于两尾间，宽尾在窄尾之上交叉重叠。将精索向外下方牵拉，同时拉紧网片与已重叠好的两尾，在网片外缘前述的连续缝合结束处的外侧近内环上缘处，再用单股不可吸收线（2-0 普理灵）将重叠两尾的外缘与腹股沟韧带支撑缘间断缝合1 针。向内上方牵拉腹外斜肌腱膜内叶，用可吸收线将网片内缘与腹直肌鞘、腹内斜肌腱膜部分做2～3 针间断缝合固定[10-12]。完成补片固定后，术野充分止血，然后连续缝合腹外斜肌腱膜。缝合皮下脂肪层、皮肤。

1.3.2 腹腔镜组全麻后采用经腹腹膜前腹股沟疝修补术 （transabdominal preperitoneal hernioplasty，TAPP） 或全腹膜外腹股沟疝修补术（totalextraperitoneal herniorrhaphy，TEP）术式，均采用标准的TAPP 或TEP 术式[13-15]。在TAPP 手术中，取脐上缘作长约10 mm 弧形切口，穿刺气腹针，建立气腹，压力维持在12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），置入10 mm Trocar，自此置入30°腹腔镜，探查腹腔。脐水平两侧5～6 cm 分别置入5 mm 或10 mm Trocar。在腹腔镜下复位疝内容物，自脐内侧襞外侧至髂前上棘连线内环口上方2 cm 切开腹膜，钝性分离显露耻骨梳韧带和耻骨联合，将疝囊与精索血管和输精管分离，完整剥离疝囊。将补片送入腹腔，平铺于腹膜前间隙，覆盖整个肌耻骨孔，康派特医用胶水固定缝合补片，缝合关闭腹膜。缓慢释放气体，关闭切口。在TEP 手术中，3 个戳孔都在中线。脐下作10 mm 切口，逐层分离至腹直肌后间隙，置入Trocar，接气腹机。其余2 个5 mm Trocar：1 个在耻骨联合上方，另1 个在10 mm 戳孔和耻骨上5 mm 戳孔之间的中点。分离中央间隙，显露耻骨联合、耻骨梳韧带，分离Bogros 间隙，显露腹壁下血管，将疝囊剥离并回纳腹腔，将补片平铺于腹膜前间隙，胶水固定缝合补片。缓慢释放气体，关闭切口。

两种手术方式均由同一组医生完成，均采用美敦力公司Progrip®补片，补片大小10～15 cm，或者BARD 3Dmax®补片，补片大小10～16 cm。

1.4 观察指标

⑴ ASA 分级：ASA Ⅰ级和Ⅱ级视为麻醉低风险组，ASA Ⅲ级和Ⅳ级视为麻醉高风险组；⑵ 术前合并症：从病历系统收集病例高血压、糖尿病、冠心病、脑梗、肿瘤病史等资料；⑶ 手术效果：收集病例术中出血量、手术时间、术后住院时间等资料，电话随访患者术后1 d 疼痛（VAS 评分）、术后并发症（切口感染、血肿、血清肿、神经感觉异常、尿潴留）、1年复发率、长期疼痛（＞3个月）[16]等资料。

1.5 统计学处理

采用SPSS 26.0 进行数据分析。计量资料（如年龄、手术时间、术后住院时间等）采用均数±标准差（±s）表示，采用t检验；计数资料（如术后并发症、1年复发率等）采用例数（百分比）[n（%）]表示，采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料的比较

开放组患者年龄明显高于腹腔镜组[（78.94±8.12）岁vs.（71.83±6.52）岁，P＜0.001]；两组体质量指数（BMI）、性别差异无统计学意义（均P＞0.05）。开放组麻醉高风险49 例，低风险18 例；腹腔镜组麻醉高风险14 例，低风险49 例，开放组患者麻醉风险高于腹腔镜组（χ2=33.70，P＜0.001）。开放组术前各合并症比例均明显高于腹腔镜组（均P＜0.001）（表1）。

表1 患者基线数据特征Table 1 Baseline characteristics of enrolled patients

2.2 手术效果比较

两组手术时间差异无统计学意义（P＞0.05）；腹腔镜组术后住院时间明显短于开放组[（1.51±0.74）dvs.（2.16±1.97）d，P=0.013]；腹腔镜组术后VAS 评分明显低于开放组[（2.70±0.98）vs.（3.58±1.27），P＜0.001]；其余如术中出血量、1年复发率、术后7 d 与30 d 血清肿发生率、血肿、感染、神经感觉异常、尿潴留等开放组与腹腔镜组差异均无明显统计学意义（均P＞0.05）（表2）。

表2 开放组和腹腔镜组手术效果比较Table2 Comparison of surgical effect between open group and laparoscopic group

3 讨论

3.1 患者基线数据比较分析

老年人好发腹股沟疝主要与自身生理特点（腹壁组织力量丧失、胶原代谢减退）和合并多种慢性疾病（便秘、前列腺增生、尿潴留）有关[17]。研究[18]发现，腹股沟疝患者的腹横筋膜中Ⅰ型胶原纤维比无疝患者明显降低，同样Ⅲ型胶原纤维和Ⅴ型胶原蛋白的异常会导致腹横筋膜的减弱。而慢性咳嗽、便秘等合并症常使腹压增高，引起腹腔内组织通过腹壁薄弱点突出体表。随着年龄增加，腹股沟疝发病率随之增加，因此，老年患者是腹股沟疝手术的主要群体[19]。但老年患者多合并高血压、糖尿病、心肺、心脑等基础疾病，故选择何种手术和麻醉方式对老年腹股沟疝患者手术安全及手术效果尤为重要。

腹股沟疝是外科常见疾病，手术是最有效的治疗方法，修补方法涵盖开放、腹腔镜甚至是机器人手术[20]。大多数情况下Lichtenstein 术采用局部麻醉，对患者生理要求较低，而腹腔镜手术则需在全身麻醉下完成，对患者心肺功能等要求较高，术前合并症是导致死亡的主要原因，必须在术前加以考虑[1,21]。对于高龄和心肺功能差、合并症多的患者，不推荐采用腹腔镜手术。本研究为回顾性分析，纳入对象年龄均＞60 岁，临床医师根据患者的一般生理状态、检查结果、手术耐受性和患者意愿选择手术方式，这使得本研究中两组病例基线水平不一致。本研究中，开放组患者年龄明显高于腹腔镜组，开放组几种术前合并症（高血压、糖尿病、冠心病、脑梗、肿瘤史）比例均显著高于腹腔镜组，这可能是由于随着患者年龄增加，合并基础疾病的种类和概率增加，开放组患者麻醉风险也高于腹腔镜组。而两组手术效果在性别、BMI 等方面无明显差异，这一结果也反映出BMI 和性别并非为患者选择术式时需要考虑的主要因素，还是应该更多地关注合并症和麻醉风险。

3.2 手术效果比较分析

本研究中，腹腔镜组术后1 d VAS 评分明显优于开放组，术后住院时间明显短于开放组，体现出腹腔镜技术术后恢复快、住院时间短的优势。有研究[22-23]表明，腹腔镜手术后入路修补避免了腹股沟管的解剖分离，减少了对腹股沟区神经血管的损伤，术后短期疼痛明显轻于开放手术。一项前瞻性随机研究[24]也显示，腹腔镜TEP 相对于开放手术可有效减轻术后疼痛、患者恢复正常活动更快等优点。

本研究结果显示，双侧疝患者中接受腹腔镜手术的比例更高，可能由于腹腔镜疝修补术能够通过术中探查发现对侧早期疝、隐匿疝，并予同期修补，术中痛苦小，术后恢复快[4,25]。腹腔镜疝修补术与开放手术相比，操作远离腹股沟区，可以有效降低切口感染的发生率[26]，但腹腔镜手术后尿潴留较开放性手术更为常见（7.9%vs.1.1%）[27]。本研究纳入病例中均未发生切口感染，两组尿潴留发生率无明显统计学差异，一方面可能是高龄患者有潜在的前列腺增生可能，另一方面可能是样本量小的原因。此外，笔者团队鼓励患者术后早期下床，并告知患者家属陪同搀扶早期站立排尿，有助于减少尿滞留的发生。尽管研究[28]表明，腔镜手术慢性疼痛发生率低于开放手术，但由于本研究纳入病例均为60 岁以上患者，样本量小等原因，本研究中两组患者在慢性疼痛发生率、术中出血、1年复发率、术后7 d 与30 d 血清肿、切口血肿、神经感觉异常等指标方面无明显差异。

研究[29]表明，高龄不是限制腹腔镜腹股沟疝的因素，朱晓强等[30]的研究表明，在80 岁以上老年患者中，开放手术和腔镜手术都是安全可行的，在适当情况下，腔镜手术可以作为开放手术的安全替代方案，两者在发病率和病死率方面无明显差异[31]。但在为老年腹股沟疝患者选择手术方式时应进行充分的术前评估和准备，这对手术效果和安全至关重要。在60 岁以上的腹股沟疝患者中，经过临床医师评估麻醉风险和患者术前合并症，部分患者选择腹腔镜手术也是安全的，围手术期并发症的防治任重而道远，需要疝专科医师加以重视[32]。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献声明：李仁杰参与采集整理数据，调研整理文献，起草及修订论文；任晓妹参与采集整理数据，技术及材料支持；程韬、邵翔宇参与调研整理文献，技术及材料支持；李俊生参与提出研究选题，修订及终审文献及工作支持。