世界卫生组织结核病家庭灾难性支出比例调查及测算方法

结核病家庭灾难性支出比例(percentage of tuberculosis-affected households facing catastrophic costs)是评价结核病对于家庭经济影响程度的一个重要指标。结核病家庭灾难性支出是指在一个家庭中的结核病患者因结核病产生的自付费用超过其患结核病前家庭年收入的20%。到2020年消除结核病家庭灾难性支出是世界卫生组织(World Health Organization,WHO)提出的“终止结核病流行”策略的目标之一。WHO于2017年制定了《结核病患者费用调查手册》,建议采用基于家庭的横断面调查方法来开展对该指标的调查和测算。

在2015—2021年期间,全球有20个国家报告使用该方法完成了调查,结核病家庭灾难性支出比例平均值为47%(95%CI:36%～59%),从肯尼亚的27%(95%CI:21%～32%)到所罗门群岛的92%(95%CI:86%～97%)不等,并且有11个国家的比例高于50%。本文对该指标的调查和测算方法进行简要介绍。

一、调查对象

在国家结核病防治规划中登记管理的正在接受治疗,且已经接受强化期或继续期阶段的治疗超过14 d的药物敏感性结核病和耐药结核病患者。

二、调查方法

采用抽样调查的方法,以结核病患者的家庭为单位进行问卷调查。根据不同的情况可采用单纯随机抽样或整群抽样等方法,在大多数情况下采用整群随机抽样的方法,必要时可考虑进行分层抽样。如果一个家庭中有多例结核病患者,原则上要对所有患者都进行调查。但根据已有调查结果提出的建议是可仅对其中的1例结核病患者进行调查,在问卷中补充询问家庭中其他正在接受结核病治疗患者的费用;关于家庭收入或消费的问题只应询问家庭中收入最高的患者进行调查。

样本量计算方法如下:

1.估计因结核病造成家庭灾难性支出的真实比例(πg)。可以根据先前结核病患者费用调查数据、收入和结核病治疗模式相似国家的结核病费用调查数据和近期的家庭支出调查数据等进行估计。

2.确定从调查中得出的估计数的相对精度(d)。建议相对精度在20%～40%之间。

3.估计与整群抽样相关的“设计效应(design effect,DEFF)”的大小。整群抽样需要增加样本量以避免不确定性,即将简单随机抽样调查的样本量乘以设计效应。

4.当样本占相关调查人群(1年中在整个国家结核病防治规划网络中接受治疗的所有肺结核患者)的比例较大(5%及以上)时,必须对样本量进行有限总体校正以获得更高精度:

5.考虑到抽中的调查对象可能不接受调查,可通过将计算的样本量除以参与率以增加样本量。

三、调查内容与计算方法

(一)因结核病产生的费用

包括在结核病治疗前和治疗期间的直接医疗、直接非医疗和间接费用。

1.自付直接医疗费用:是指家庭中的结核病患者在结核病诊疗的全流程中,扣除任何报销后,因结核病发生医疗服务(咨询、检测、药物、其他医疗程序)的自付费用。

2.自付直接非医疗费用:是指结核病患者(及其陪同家属)往返医疗机构的交通、住宿、食品、营养补充等方面的自付费用。

3.间接费用:是指患者从出现结核病症状到治疗结束或死亡,患者及其家属因病减少的收入、误工所致的社会财富的损失。

有两种计算方法估算间接费用:一是产出法(output approach),即通过计算结核病发病前与发病期间收入的差值,自我报告家庭收入的损失;二是人力资本法(human capital approach),即误工时长(小时)乘以每小时的收入。儿童患者则使用监护人的误工收入带入计算。

(二)估算结核病患者全疗程费用

因为在调查时只对处于不同治疗期的患者已经产生的费用进行了调查,因此,对其在结核病全疗程的费用需要基于调查数据进行估算。建议方法如下:

1.患者当前治疗阶段(强化期或继续期)剩余时间的费用:推算患者在该治疗阶段至今的费用。例如,如果只完成了治疗阶段的1/3,则要将该治疗阶段迄今为止的费用乘以3。

2.患者不同治疗阶段的费用:建议使用其他患者在相同治疗阶段报告费用和时间的中位数来估算。估算过程中需考虑药物敏感患者和耐药结核病患者的费用差别。为获取更加精准的估算费用,建议在敏感性分析阶段采用特征相似(地点、年龄、社会经济地位等)的患者进行推断,避免可能造成的估算偏倚。

3.如果监护人与患者属于同一家庭,还应加上直接监护人的费用,费用可由患者直接报告获得。

(三)家庭年收入

可参照既往家庭收入调查的经验,并结合当地情况,在以下4种方法中选择1种方法进行测算。

1.通过家庭月消费进行测算:可以用家庭消费来估计收入。例如,询问受访者在某些商品和服务花费的费用,具体涉及食品、非食品、耐用品、家庭自产产品和住房等。

2.通过家庭月支出进行测算:指为获得商品和服务而支付的费用,要求是基于市场交易的消费。

3.通过自我报告的家庭月收入进行测算:家庭收入指在调查期间,以家庭为单位报告通过劳动或服务、出售商品、财产或金融投资等获得的收入。该方法简单易行,一直是测量收入的首选方法,但需注意若患者收入不稳定,自我报告的收入可能高估或低估实际收入。

4.通过基于资产所有权或住宅特征预测家庭年收入:根据资产所有权(如车辆所有权、移动电话等)和(或)住宅特征(如房屋的房间数、房屋的墙壁是什么材质等)来估计家庭年收入。

(四)计算结核病家庭灾难性支出比例

首先,计算结核病治疗前和治疗期间的自付费用占家庭年收入的比例,计算方法见图1。

然后,根据上述计算出的比例是否超过20%,每个家庭被划分为是否面临结核病灾难性支出,将面临灾难性支出的患者数作为分子,接受调查的结核病患者数作为分母,计算出结核病家庭灾难性支出的比例。

(五)国家结核病家庭灾难性支出比例的估算

为了反映一个国家的结核病家庭灾难性支出比例,需要考虑抽样方法和实际调查患者的比例等因素对调查所获得的结果进行调整。调整可以采用逻辑回归分析个体层面的稳健标准误或给每个群组分配权重等方法。

(六)敏感性分析

建议在报告主要结论的同时报告敏感性分析,如在用于同时使用产出法和人力资本法测量间接费用和使用不同的方法测量家庭年收入等方面,用以描述分析结果的稳健性和可靠性。

WHO结核病家庭灾难性支出比例的测算方法针对正在接受治疗的患者进行费用调查,而非对已完成治疗患者的全程费用进行调查,主要是为了减少完成治疗患者的回忆偏倚。随着卫生健康信息系统的完善和数据整合共享的发展,全国及各地可以逐步开展更准确、全面和可靠的结核病经济负担监测和评估,为不断改善结核病患者的医疗保障和经济状况,提高医疗服务的公平性和可及性提供重要依据。