老年多重用药病人用药依从性的研究进展

刘 洋,孙晓晨,马红梅

老年人的身体机能存在不同程度的退化,免疫力降低,通常一人多病,多药联用、多重用药的现象在老年病人中普遍存在[1-2]。多重用药会增加药物与药物之间、药物与疾病之间的相互作用,从而导致病人的用药依从性降低[3]。有研究表明,老年病人多重用药的比例高,但其用药依从性处于较低水平,仅为52.13%[4]。多重用药依从性差会降低治疗效果,并对病人的临床结局产生不利影响。因此,本文就老年多重用药病人用药依从性的现状及影响因素进行综述,以期为采取针对性的干预措施提高我国老年多重用药病人的用药依从性提供参考。

1 多重用药依从性的相关概念

世界卫生组织(WHO)将多重用药定义为每天应用5种及5种以上药物,这里不仅包括处方药,也包括非处方药(OTC)及保健药等[5]。用药依从性指的是病人接受、同意并正确地执行治疗方案,包括准确的服药时间、剂量和复诊时间,以及遵守个别药物的饮食限制等[6]。老年人多重用药安全管理专家共识指出我国老年人由于多病共存,治疗中常多药合用,平均用药9.1种;而老年人由于记忆力减退等原因,容易出现漏服、多服、误服药物等情况,其用药依从性的问题要引起广泛重视[7]。

2 老年多重用药病人用药依从性现状

2.1 国外现状

国外对老年多重用药病人的用药依从性研究起步较早。在20世纪90年代,多重用药病人的用药依从性就受到了学者的关注。用药种类的多少决定了老年病人的用药依从性水平,Kim等[8]在研究中发现,与使用1种药物的老年病人相比,当老年病人的用药种类≥6种时,其用药依从性从64%降至24%。老年多重用药病人用药依从性差的发生率较高,Gomes等[9]对居家多重用药老年病人用药依从性进行调查时发现,47.7%的老年病人用药依从性差。Granata等[10]在研究中提到,大约60%的老年病人服用5种或更多的药物,但其用药依从性差的比例在30%～50%,发展中国家的老年病人用药依从性差的比例甚至更高。此外有研究发现,药物的不依从性会导致48%的哮喘病人死亡,80%的糖尿病病人死亡风险增加以及3.8倍的心脏病发生风险病人发作后死亡风险增加[11]。欧盟每年会因药物依从性差的问题而导致1 250亿欧元的经济损失[12]。

2.2 国内现状

与国外学者相比,国内学者关于老年多重用药病人的用药依从性研究尚处于起步阶段,仅有少数学者做了探索。许珊珊[2]发现,在多重用药老年病人中用药依从性好的仅占23%。刘薇等[13]的调查及分析中显示,社区老年多重用药病人的平均用药依从性仅为40.02%。康文静[14]在研究社区老年慢性病病人的多重用药情况时发现,260例病人中用药依从性仅为25.00%。相较于非多重用药的老年病人,多重用药的老年病人用药依从性更低。王秋梅等[15]的研究发现,用药6～10种病人及用药≥11种病人用药完全遵医嘱率明显低于用药≤5种病人。

国内外研究现状表明,老年多重用药病人的用药依从性整体水平不高。这提示医护人员应该更加关注老年多重用药病人,做好用药指导和监督工作,以便能够更有效地综合管理其用药依从性。

3 老年多重用药病人用药依从性的评估方法及工具

3.1 评估方法

主要使用直接法和间接法对老年多重用药病人用药依从性进行评估。直接法主要包括血、尿中药物浓度或其代谢产物、生物标志物水平和现场监督[16]。但由于其只能测量短期的服药依从性,且价格昂贵,耗费人力,无时效性,只能用于小范围的研究。在临床得到广泛应用的是间接法,间接法主要包括自我报告法、药片计数法和电子药瓶监测系统[17]。

3.1.1 自我报告法

自我报告法是通过医护人员询问病人或病人主动汇报其服药相关信息来评估用药依从性,是一种传统的评估方法[18]。

3.1.2 药片计数法

药片计数法是医护人员根据病人每日用药量和病人的病程来比较药瓶中实际的药片数和病人实际服用的药片数,从而判断病人是否遵医嘱用药[19]。但其只适用于家属对病人的用药依从性进行评估,不适用于大规模的研究。

3.1.3 电子药瓶监测系统

最常用的是美国APEX Corp公司开发的微电子机械系统(MEMS)。通过在药瓶上安装不同设计形式的电子元件来检测和促进病人的服药依从性[19]。

3.2 评估工具

目前尚未研发专门针对老年多重用药病人用药依从性的评估工具,主要使用现有工具对用药依从性进行评估。有研究指出,若想要调查多种药物对服药依从性的影响,需要对每种药物重复使用,因此该量表必须简单、有效[18]。

3.2.1 药物依从性问卷(Medication Adherence Questionnaire,MAQ)

MAQ也称4项Morisky药物依从性量表,目前已被普遍使用[20]。该量表在1986年由Morisky等[21]提出,有效性和实用性首先在高血压病人中得到了验证,Cronbach′s α系数为0.61,灵敏度和特异性分别为0.81和0.44。MAQ主要由4个问题组成:您是否有忘记服药的经历?您是否有时不注意服药?当您自觉症状改善时,是否曾停药?当您自觉症状恶化时,是否曾停药?每个问题回答“是”或“否”,回答“是”计1分,回答“否”计0分,根据得分情况可将依从性分为高(0分)、中(1～2分)、低(3～4分)3个水平。

3.2.2 视觉模拟评分量表(Visual Analog Scale,VAS)

VAS已被用于确定多种病人的用药依从性[22],该量表对病人的文化程度没有要求。它是一条10 cm的线段,线段“0”的一端代表“完全未遵医嘱用药”,“10”的一端代表“完全遵医嘱用药”,中间的部分从左到右代表服药依从性越来越好,病人可以在规定时间里根据实际服药量占医嘱要求服药量的比例在标尺的相应刻度上做标记,标记代表该量表的评分结果[18]。

3.2.3 药物依从性评定量表(Medication Adherence Rating Scale,MARS)

MARS由Thompson等[23]编制,可对病人的服药态度以及服药行为进行评估。量表共包含10个条目,每个条目分“是”和“否”两个选项,低分数提示依从性低,而高分数提示病人依从性高。Kao等[24]在2010年研究该量表的Cronbach′s α系数为0.72,2周后重测信度系数为0.80。

4 影响老年多重用药病人用药依从性的因素

4.1 病人因素

4.1.1 年龄

年龄在一定程度上影响了老年多重用药病人的用药依从性。Smaje等[25]关于老年病人服药依从性相关因素的一项系统评价中发现年龄与用药依从性呈负相关。有研究对90例老年多重用药病人的用药依从性进行调查,发现年龄是病人用药依从性的影响因素,病人年龄越大,其用药依从性越差[26],这与胡丽萍等[4]的研究结果一致。有研究显示,随着年龄的增长,老年人自身生理、病理、免疫等各项功能出现衰退,通常使用多种药物,再加上老年人记忆力减退、缺乏合理用药知识等,会导致老年病人出现用药依从性差的问题[27]。医护工作者在日常工作中应多关心老年病人,对老年病人的用药多加指导,采用通俗易懂的语言使其了解自己每天服用药物的名称、剂量、次数等,并嘱咐老年病人遵医嘱按时服药。为方便老年病人取药服药,可以将每天服用的药物分类放在药盒中,将药盒放在醒目的位置。

4.1.2 文化程度

文化程度对老年多重用药病人的用药依从性有影响。法艳梅等[26]的研究发现,文化程度是老年多重用药病人用药依从性的影响因素,老年病人的文化程度越高,其用药依从性越好。Wang等[28]也同样发现老年多重用药病人的用药依从性受其文化程度影响,高学历的老年病人有着较高的健康素养和药物素养水平,这些方面可以有效地提高其用药依从性。有研究显示,学历高的病人由于其记忆、学习、理解能力较好,能够更好、更快地理解医护人员讲解的疾病相关知识,且能够做到遵医嘱按时、积极主动服药[29]。这提示医护人员在临床工作中应重点关注文化程度较低的老年病人,以通俗易懂的方式对老年病人进行宣教,使其对疾病及用药有正确的认识。

4.1.3 婚姻状况及居住情况

胡丽萍等[4]对老年慢性病共病病人多重用药分析时发现,不同婚姻状况的病人用药依从性存在差异,无配偶的老年多重用药病人依从性不佳。有研究发现,居住方式影响老年多重用药病人的用药依从性,与伴侣和子女一起居住的病人用药依从性比仅与伴侣居住的病人用药依从性好[2]。这可能是因为有配偶及有同住人员的老年多重用药病人,更有机会得到同住人员的支持,配偶及同住人员可以鼓励并监督其按时、遵医嘱服药。这提示医护人员应该更多地关注无配偶及独居老年病人,针对不同的人群,采取个体化教育。

4.1.4 经济状况

经济状况是影响老年病人用药依从性的一个重要因素。麦麦提敏·艾力巴柯[30]的研究发现,部分老年病人由于经济条件较差,有时候会改变用药的剂量、次数或者根据自己的感觉擅自停药。Gomes等[9]的研究发现,月收入水平低的老年多重用药病人用药依从性差的可能性增加。有研究显示,月收入水平>5 000元的老年病人用药依从性高于月收入1 000～5 000元、<1 000元的病人,收入低下的老年病人会有意地间断用药、停药,从而导致用药依从性下降[31]。这提示医护人员在给老年多重用药病人确定用药方案时,应主动询问病人经济情况,尽可能推荐在价格与疗效上更合适的药物,积极与病人沟通,共同决策,达成共识,确保病人能够负担起全疗程的治疗,从而确保用药依从性。

4.1.5 日常生活活动能力

日常生活活动能力是老年人生活质量的重要指标,反映了老年人的健康状况和独立能力[32]。有研究认为日常生活活动能力是用药依从性的独立影响因素,日常生活活动中无需依赖他人的老年多重用药病人,其遵医嘱用药程度高的可能性是中度依赖者的11.997倍[2]。一项研究在对老年病人进行用药依从性调查时发现,日常生活活动能力下降的老年病人,其用药完全遵医嘱率较健康对照组明显下降,是老年病人用药依从性的危险因素[15]。分析其原因,日常生活活动能力下降的老年病人,无法满足日常所需的必要活动,由于身体移动不方便,在取药、服药等方面需要家属的帮助,用药依从性较差。因此,医护人员在临床工作中应关注老年病人的日常生活活动能力,对于日常生活活动能力下降的老年病人,可将平时需要服用的药物放在老年病人触手可及的地方,并鼓励其与家属沟通,向家属寻求帮助,共同促进用药依从性的提高。

4.2 疾病及治疗相关因素

4.2.1 患病数量

有研究发现,老年病人随着共病数量的增加,服药的种类和数量也会随之增加,从而导致错服、漏服药物的概率上升,服药依从性降低,难以取得预期疗效[33]。一项关于老年慢性病病人多重用药问题的调查结果发现,合并慢性疾病种数越多,老年病人的用药依从性越差[13]。研究显示,老年病人常存在多种疾病,多重用药管理的问题复杂且有挑战性,需要通过组建多重用药管理团队对老年共病病人进行个性化全程用药管理,以此来提高其用药依从性[34]。

4.2.2 用药数量

闫秀文等[35]在研究居家老年人用药依从性及影响因素时发现,用药数量是不依从用药行为的独立影响因素。王秋梅等[15]在对老年病人的用药依从性及其相关因素进行分析时发现,老年病人的用药数量越多,用药依从性越差。汪苗等[36]的研究也有同类发现。这提示医护人员应根据用药数量分析其对老年病人用药依从性的影响,在不影响药物治疗效果的前提下,尽可能地减少或者停掉不必要的药物,从而提高用药依从性。

4.2.3 药物不良反应

随着年龄的增长,老年人的脏器结构和生理功能都会发生一定的改变,特别是老年人的药物代谢动力学,包括药物的吸收、分布、代谢等都会发生变化,增加了药物不良反应的发生[37]。有研究在对老年多重用药病人用药依从性的影响因素进行分析时发现,用药不良反应是一个重要的因素,没有用药不良反应的老年病人,其用药依从性显著高于有用药不良反应的老年病人[26]。李敬源等[38]的研究也有同类发现。这提示医护人员在关注多重用药给老年病人带来正向作用的同时也要注意药物带来的不良反应。在临床工作中,要加强对老年多重用药病人的健康教育,提高其对药物不良反应的认识。根据老年病人的脏器功能及代谢等情况,为老年病人选择不良反应少,但能保证疗效的药物。嘱咐老年病人在用药过程中一旦出现了药物不良反应,应立即停药并及时就医。

4.2.4 用药知识及信念

用药信念是个体对用药持有的观点和看法,包括对药物有害性、药物过度使用等的一般看法,也包括对遵医嘱用药所带来的益处和坏处的认知[39]。Félix等[40]的研究发现,245例老年多重用药病人平均用药知识知晓率仅为28.9%。有研究结果显示,用药知识水平的提升是用药依从性的保护因素,老年病人的用药知识水平越高,其用药依从性越好[13]。许珊珊[2]的研究结果显示,用药信念好的老年多重用药病人,其遵从医嘱用药的程度高。Gomes等[9]的研究发现,对药物需求持怀疑态度或对某些药物缺乏信任的老年病人,其用药依从性差。这说明用药知识及信念对提高老年病人用药依从性具有十分重要的意义。医护人员可以选择健康宣教、举办讲座、发放宣传单等方式,指导老年病人认识和了解所用药物,明确用药时间、剂量、方式方法等,增加病人对用药知识的了解。另外应关注老年病人的用药、治疗信念,增进其对用药、治疗必要性的了解,帮助其树立正确的用药信念,进而提高用药依从性。

4.3 心理因素

Martin等[41]发现,老年病人的用药依从性受心理状态影响,当老年病人焦虑时,其用药依从性会受到一定程度的影响。一项横断面研究发现,抑郁是老年病人用药依从性的重要预测因素[40]。王秋梅等[15]的调查结果也有同类发现。这提示医护人员不仅要关注病人的疾病,同时要关注病人的心理状态,并采取有效措施对病人进行心理疏导,如鼓励和引导病人说出自己的想法,并对病人的疑问进行耐心解答,也可以通过深呼吸、听音乐、转移注意力、适当运动等方式改善其不良情绪,从而提高用药依从性。

4.4 其他

除上述研究得比较多的因素外,养老模式[34]、户籍、药费支付方式[4]、有无医疗保险[42]、认知障碍[43]等也是影响老年多重用药病人用药依从性的因素。

5 小结

综上所述,老年多重用药病人的用药依从性较差,是当前医疗保健系统所面临的一项重要挑战。老年多重用药病人的用药依从性受多方面因素影响,医护人员应根据影响用药依从性的因素,针对性地为病人提供支持,帮助老年病人提高用药依从性。由于目前相关研究数量较少,且部分研究时间较早,这些因素对老年多重用药病人用药依从性造成影响的程度尚无统一定论,未来还需对其影响因素进行进一步的分析与探讨,以期为提高我国多重用药病人用药依从性提供有效参考。