心血管疾病病人健康促进行为的研究进展

王凤娟,蔡闵敏,张 春

《中国心血管健康与疾病报告2021》显示,心血管疾病每年导致死亡人数达400万例,占城乡居民总死亡原因的首位[1]。随着我国人口老龄化进程的加速推进,心血管疾病的发病率和死亡率持续升高,造成社会公共卫生问题及经济负担日益加重。久坐、熬夜、吸烟、过量饮酒、不合理膳食等非健康行为均会给心血管疾病病人的身心健康带来严重不良影响,而健康促进行为的保持能够有效激发病人潜在健康意识,促使病人采取维持或提高自身健康水平的一系列行为方式,从而延缓疾病进展、降低再住院率、提高生活质量[2]。并且多项研究表明,有效的健康促进行为干预在改善病人心功能、提高心血管疾病病人生活质量、降低预后不良事件的发生率方面具有重要意义[3-4]。目前我国心血管疾病病人健康促进行为水平欠佳[5-6],因此探索切实有益的干预措施是当前迫切需要解决的首要问题。本文通过对心血管疾病病人健康促进行为的评估工具、影响因素、干预模式及内容进行梳理,以期为心血管疾病病人健康促进行为的管理和干预提供参考依据。

1 健康促进行为概述

健康促进行为(health promoting behavior,HPB)是健康促进模式中的核心概念,该模式指出健康促进行为包括6项内容:人际关系、健康责任、压力管理、营养、体育运动、精神成长。世界卫生组织将健康促进行为定义为使个体为维持或促进健康,实现自我价值而采取的一系列行为[7]。Pender等[8]认为健康促进行为是对病人的日常健康生活行为进行综合考量,并以评估结果为依据制定精准化干预方案进而对病人进行正确的健康教育指导。Walker及其同事于1995年开发健康促进模型工具用于测量促进健康的行为方式,Cao等[9]在2012年引进中文版健康促进生活方式量表并在我国人群中进行应用验证。目前,与健康促进行为相关的理论模型有健康促进理论[10]、信息-动机-行为技巧模式[11]、社会认知理论[12]等,为全面探讨健康促进行为的影响因素并制定切实可行的干预策略提供了广阔的理论视角。

2 心血管疾病病人健康促进行为特异性评估工具

2.1 缺血性心脏病病人健康行为问卷(Health Behavior Questionnaire for Ischemic Heart Disease Patients)

2003年Song[13]构建了衡量缺血性心脏病病人健康促进行为水平的评估问卷,涵盖了健康促进行为的5个维度(营养状况、体育活动、吸烟习惯、药物依从性和对医疗建议的依从性),共30个条目,采用Likert 4级计分法,即“从不”到“经常”计1～4分,总分为30～150分,受试者得分越高表明其促进健康的行为水平就越高。此问卷的Cronbach′s α系数在病人住院期间和出院后分别为0.85,0.75,内部一致性良好,但评估时间范围仍不明确。由于此问卷暂无中文汉化版本,而且尚未广泛应用于相关研究中,国内学者今后可重点关注该研究方向,依照有关标准进行汉化及使用,为我国开发标准化的健康促进行为评估工具提供帮助。

2.2 韩国成年人心脏健康行为量表(Cardiac Health Behavior Scale for Korean adults,CHB-K)

CHB-K是为测量有心血管风险或疾病的韩国成年人心脏健康促进行为而开发的工具之一[14]。该量表有健康责任(6项)、身体活动(4项)、饮食习惯(5项)、压力管理(3项)和戒烟(3项)5个维度,共21项,使用Likert 4级评分法,将测量分数相加并除以条目数以获得最终分数,评分越高表明个体采取了更合适的心脏健康行为,总Cronbach′s α系数为0.834。CHB-K反映了日常生活中与心脏健康行为相关的重要维度,具有较强的有效性和可靠性,但该量表的重测信度及其临床反应性尚未经过检验,日后可进行相关研究以确认。未来还可按照跨文化调试过程对该量表进行引进,以综合考量健康促进行为水平及其发展变化。

2.3 儿童心血管健康行为量表(Cardiovascular Health Behavior Scale for Children,CHBSC)

Celik等[15]根据美国心脏协会等机构的指南针对土耳其10～15岁的儿童开发了CHBSC,量表Cronbach′s α系数为0.83。包括营养、运动、久坐不动的生活方式、吸烟、自爱和压力6个维度,共28个条目项,采用Likert 4级计分法,“总是”至“从不”计1～4分,其中有15项为反向计分,总分为28～112分,28～55分为心血管健康理想行为,56～83分为心血管健康中等行为,84～112分为心血管健康不良行为,随着量表得分的升高,不利于心血管健康的消极行为也会增加。CHBSC的心理测量学特性较好,可准确地评估影响心血管健康的儿童行为,然而目前国内尚未发现CHBSC的相关应用报道,且对于其他种族人群的适用性仍不清楚,还需进一步检验。

2.4 心肌梗死病人健康促进行为测评问卷(Health Promotion Behavior Questionnaire for Myocardial Infarction Patients)

该问卷由顾蓉等[16]编制,包括基本健康行为、戒除不良嗜好行为、避免有害环境行为、预警行为和保健行为5个维度,共22个条目,使用Likert 5级计分法,“从不”计1分、“偶尔”计2分、“有时”计3分、“经常”计4分、“总是”计5分,总分为22～110分,分数越高代表心肌梗死病人健康促进行为水平越高。此问卷的条目简单,易于理解,病人可在短时间内将问卷填写完毕。此问卷总Cronbach′s α系数为0.798,内容效度为0.99,能够相对快速且客观地评估心肌梗死病人在住院时以及出院后随访期间的健康促进行为水平。但目前该问卷在国内尚未得到广泛应用,未来可通过大样本与多中心临床研究进一步验证其临床反应性。

2.5 主动脉夹层病人健康促进行为量表(Health Promotion Behavior Scale for Aortic Dissection Patients)

国内学者涂建鑫等[17]针对我国主动脉夹层病人制定了健康促进行为量表,该量表包括运动(6个)、血压管理(5个)、疾病知识(5个)、营养(6个)和行为动机(3个)5个维度,共25个条目,总分为125分,得分越高说明主动脉夹层病人健康促进行为状况越好。该量表Cronbach′s α系数为0.842,重测信度为0.816,提示量表信效度良好,可作为主动脉夹层病人整体健康促进行为状况的多维测评工具。该量表涉及的健康行为评估内容较为全面,在中老年病人中的实用性较强,但目前仅在小样本病人中开展了预测验,应用较少。此外,量表的得分与主动脉夹层病人健康促进行为水平间的关系尚未明确,未来可进行相关研究。

3 心血管疾病病人健康促进行为的影响因素

3.1 人口学因素

人口学因素是影响心血管疾病病人健康促进行为的重要因素。既往研究显示,性别、年龄、婚姻状况、文化程度等均会影响个体健康促进行为的选择[18]。另有研究表明,高血压合并冠心病病人的健康促进行为水平受体质指数、受教育水平、经济状况等多个因素影响[19]。国内学者云天奇[20]在其研究中得出结论,冠心病病人的健康促进行为水平欠佳,民族、职业、工作状况、居住地、家庭人均月收入等是冠心病病人健康促进行为的显著影响因素,其中少数民族、离退休、城市居住、月收入较高的病人健康促进行为水平较高。

3.2 疾病特征因素

疾病特征因素是心血管疾病病人健康促进行为选择的重要预测因子。韩国一项研究对189例冠心病病人开展问卷调查,结果表明心脏康复知识是影响病人健康促进行为实践的关键因素[21]。此外,影响心血管疾病病人健康促进行为的主要因素还有病程、抑郁和健康状况感知,即病程越长或伴有抑郁的病人采取促进健康的行为越少;对自己的健康状况感知越好,病人越有可能坚持健康促进行为[22]。我国学者王晓琼[5]指出,合并症数量与健康促进行为水平呈显著正相关。另有研究报道,掌握更多关于预防冠心病并发症的知识可正向预测病人的健康促进行为水平,而且青少年冠心病轻度病人比重度病人更频繁地采取健康促进行为[23]。

3.3 社会环境因素

良好的社会环境是心血管疾病病人采取健康促进行为的重要驱动力。朱瑞芳等[24]研究发现,社会资本作为重要的社会决定性因素,对中老年冠心病病人健康促进行为的改善产生积极影响。社会支持水平是高血压合并冠心病病人健康促进行为水平的独立影响因素,具体而言社会支持水平越高则病人健康促进行为依从性越好[19],与Kim等[25]的研究结果一致。一项质性研究显示,来自亲朋好友的情感支持、医护人员提供的工具支持以及和谐的医疗环境等,均会影响老年急性心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后病人健康促进行为的选择[26]。社会环境因素可能是通过影响个体的社交网络范围、社会活动参与频率等,进而影响个体对健康促进行为的选择与坚持。

3.4 医护人员咨询能力

美国预防服务工作组建议将行为咨询作为促进心血管健康行为和减少风险因素的第一线治疗[27]。同时,美国心脏协会也指出基于循证的行为咨询干预是促进有心血管危险因素的成人预防不良心血管疾病结局推荐的一线方法[28]。在临床工作中,医护人员提供的健康促进行为咨询可有效地改变病人的生活方式,为病人健康促进行为的转变提供信息支持。国内有研究指出,医护人员咨询能力是主动脉夹层病人健康促进行为的重要影响因素[29]。然而调查显示,医护人员的健康促进行为知识水平并不理想[30]。因此,开展医护人员健康促进行为咨询能力培训与相关知识的系统学习,才能为心血管疾病病人提供健康促进行为高效咨询。

4 心血管疾病病人健康促进行为的干预模式及内容

4.1 延续护理模式

延续护理是以病人为中心,通过一系列行动设计用以确保病人在不同或同一健康照护机构之间转移时接受到协调连续的护理服务[31],其核心是帮助病人在疾病恢复期建立起有效的健康行为。病人术后的行为方式与心血管事件的再发生密切相关,在延续护理期间通过家庭访视、电话随访进行行为指导与心理疏导,可明显提升冠状动脉支架植入术后病人的健康促进行为水平[32]。此外,有研究发现,心力衰竭病人出院前健康促进行为处于一般水平,而延续护理可根据病人病情提供不同形式的干预策略,结果显示6个月后试验组病人健康促进行为各个维度得分均显著高于对照组[33]。Zhang等[34]以奥马哈系统和健康促进模式作为理论框架,实施由护士主导的延续性护理干预,结果显示可明显改善冠心病病人的健康促进行为、生活质量和功能状态。延续护理是住院护理的延伸,加强医院社区间的协作,开展医院-社区-家庭一体化的延续护理,对于动态监测心血管疾病病人病情变化与保持照护连续性具有重要意义。

4.2 双心路径护理模式

双心路径护理是指针对心血管疾病与病人的心理状态实施联合护理[35],即不仅对疾病的基础治疗过程进行整体护理,还侧重病人的心理护理,主要通过语言和行为强化病人对疾病的认知,纠正病人的不良行为方式,以利于病人躯体和心理的早日康复。国内有学者发现,对冠心病病人施行双心路径护理,有助于减轻病人负性心理应激反应,帮助病人采取更健康的行为进而促进术后恢复[4]。国外相关研究表明,以夫妻为导向的情感支持与促进沟通的健康干预方式能够增加充血性心力衰竭病人及其伴侣的健康促进行为[36]。另有研究对老年冠心病病人开展了为期1年的双心路径护理干预,内容包括行为纠正、心理与生活方式干预以及家庭因素干预,并考虑到病人及其行为方式与外部环境的共同影响,全面提高了病人的自我管理能力和心理健康水平[37]。双心路径护理模式以全面恢复病人健康为目的,注重身心状况的改善,未来可采取多学科合作以提高整个护理模式的干预效果。

4.3 格林护理干预模式

格林模式是通过客观评判影响病人健康促进行为的因素,从而为病人提供更具系统性与针对性的护理干预措施,进而改善病人预后[38]。据文献报道,通过实施为期3个月的格林模式护理,观察组病人遵医嘱用药、饮食与运动管理、戒烟戒酒、定期复查的依从性均优于对照组,有效改善了冠心病介入治疗病人的健康行为[39]。一项随机临床试验显示,在传统的心脏康复计划中辅以格林模型为基础的教育计划,可促进病人采取健康行为以改善冠状动脉旁路移植术后病人的睡眠质量[40]。运用格林模式建立适用于慢性心力衰竭病人的健康促进计划,以面对面谈话与电话随访相结合的形式,使病人接受了系统全面的知识教育,更有助于其形成健康行为方式,增强自我护理能力[41]。格林护理模式将个体信念维持和行为转变并重,因其全面、有效性,广泛应用于心血管疾病病人的健康教育。今后,如何将格林模式与不同理论模式联合应用,促进心血管疾病健康教育计划的发展,值得研究者深入探讨。

4.4 健康教育干预模式

健康教育是以预防为主,与治疗相结合的科学教育,其核心是提供有效的信息支持,以促进人们对疾病、生活方式及行为有正确的认识,进而提升健康水平。在冠心病介入治疗病人入院时、住院期间、出院时及院外随访4个时间点提供健康教育指导,可提升其对疾病的认知水平,缓解负性心理,从而建立健康的生活方式[42]。一项系统评价显示,通过移动电话对社区高血压病人进行健康教育干预,可增加病人对疾病相关知识的了解,提高其对药物治疗、健康饮食的依从性,对血压控制具有显著积极作用[43]。另有研究通过对干预组134例病人进行3次20～30 min基于健康信念模式的健康教育,使高血压病人收缩压和舒张压分别降低7.37和4.07 mmHg,明显改善了病人的血压水平[44]。健康教育是促进自我管理的重要方式,也是临床护理工作的重要组成部分,日后可建立起基于多学科团队协作的健康教育宣教小组,倡导搭建病人-医护人员相互合作型医疗模式,促进病人产生积极的疾病感知,从而自觉纠正不良行为。

5 小结与展望

文献回顾显示心血管疾病病人的健康促进行为普遍处于较低水平,长期依从性较差,严重影响疾病预后和健康结局,因此仍有较大的提升空间。后续研究可从以下几个方面着重探讨:1)目前国内尚缺乏成熟的心血管疾病健康促进行为评估工具,不利于二级预防措施的针对性开展。国内学者应结合我国心血管疾病病人的身心特点开发具有本土特色的测评工具,全面了解我国心血管疾病病人的健康促进行为水平及其发展变化。2)关于心血管疾病病人健康促进行为方面的研究多为量性研究,今后可进行有关质性访谈及前瞻性纵向研究以充分挖掘影响病人采取健康促进行为的阻碍因素,进而提供高质量的干预策略,对改善病人生活质量和预后具有重要意义。3)可通过组建多学科协作健康管理团队或建立健康管理门诊,根据病人病情制定合理、有效、可行的个体化干预策略,充分调动病人的主观能动性,建立心血管疾病可防可控意识,进而转化为实用有效的健康促进行为,才能显著提高病人的健康促进行为水平。4)心血管疾病是多个危险因素共同作用的结果,针对单一危险因素的防控其效果是微弱的,应重视对心血管疾病高危个体整体风险的全面评估,进而实施全方位的早期综合护理干预,包括基于网络或移动电子设备的干预措施,可引导积极的行为改变并促进健康的生活方式,从而避免或延缓心血管疾病的发生与发展。