手助腹腔镜巨脾切除联合贲门食管血管离断术的临床疗效分析

李会星,欧阳才国,吴振宇,秦玉刚,高 蔚

(航天中心医院肝胆外科,北京,100049)

门静脉高压症是肝硬化失代偿期的严重并发症,脾功能亢进及胃底食管静脉曲张等继发改变导致患者凝血功能差、曲张血管破裂出血风险高,严重威胁患者的生命安全,及时有效的外科手术治疗是控制病情、缓解症状、改善预后的关键。传统手术治疗方法为开腹脾切除联合贲门食管周围静脉离断术,但存在创伤大、康复慢、术后并发症多等不足[1-4]。近年,随着腹腔镜技术的发展成熟及腔镜下操作器械的研发应用,完全腹腔镜下行脾切除联合贲门食管周围静脉离断术已在临床逐渐开展,并取得了良好的临床疗效[5-7]。但对于脾缘超过脐水平线或前正中线的巨型脾脏患者,完全腹腔镜下存在显露困难、误损伤脾脏导致大出血等不足,而手助腹腔镜有效避免了上述不足,并保留了完全腔镜手术微创、术中出血量少、术后并发症少等优势。目前,航天中心医院肝胆外科共施行手助腹腔镜巨脾切除联合贲门食管周围静脉离断术11例,临床疗效较满意,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2015年1月至2023年1月航天中心医院肝胆外科施行的52例脾切除联合贲门食管周围静脉离断术患者的临床资料,根据手术方式分为完全腹腔镜组(腔镜组,n=18)、手助腹腔镜组(手助组,n=11)与开腹组(n=23)。术前均行腹部增强CT和(或)MRI检查,提示肝硬化、脾大、门静脉增宽及贲门周围血管曲张(图1);41例患者术前行胃镜检查提示食管-胃底静脉中-重度曲张;34例术前发生过呕血并行内镜下止血治疗。

图1 术前CT检查结果

1.2 术前处理

对于肝功能、凝血功能较差(Child B级)的患者,术前积极进行保肝、利胆、纠正凝血、补充白蛋白、利尿等治疗,纠正肝功能至Child A级。对于术前贫血、血小板数量明显减低的患者,可于术前1 d予以红细胞400 mL+新鲜冰冻血浆400 mL,手术开始前予以机采血小板100 mL。

1.3 手术方法

1.3.1完全腹腔镜组

患者平卧,气管插管全麻后常规消毒铺单,脐上建立气腹,压力维持在14 mmHg左右。五孔法施术,脐下做纵行切口穿刺10 mm Trocar,作为观察孔;左侧锁骨中线肋缘下4 cm穿刺12 mm Trocar作为主操作孔,剑突下及左侧腋前线肋缘下2 cm分别穿刺5 mm Trocar作为辅助操作孔,脐上4 cm穿刺10 mm Trocar作为辅助操作孔(图2)。离断胃结肠韧带,贴近胃壁离断胃大弯侧网膜至脾胃韧带,此处因存在胃短血管在脾胃韧带内部通过,注意精细分离裸化血管后用血管夹夹闭后再离断。于胰腺体尾部上缘剥离裸化脾动脉,7号丝线结扎。此时,脾脏因失去动脉血供而颜色变黑、体积缩小。通过辅助孔器械协助暴露,超声刀进一步打开脾结肠韧带,游离脾下极,裸化脾下极血管后以血管夹夹闭并离断。进一步向上游离脾膈韧带,使脾脏得到充分游离。裸化脾蒂后使用腔镜下切割闭合器离断,完整切除标本。值得注意的是,在离断脾蒂前必须充分游离脾蒂周围组织,使脾门与胰尾分离,使用切割闭合器离断脾门时需贴近脾脏置入钉舱,反复活动确认未带入胰尾组织后再夹闭离断,避免损伤胰尾。进一步行贲门食管周围血管离断。打开肝胃韧带,充分游离胃后壁至胃小弯侧,分离并离断左膈下静脉、胃后静脉、胃左静脉的胃支及进入胃壁的分支静脉。分别沿胃小弯及胃大弯向上游离至食管下端6 cm,离断食管周围血管。经脐下10 mm Trocar置入取物袋,将切除脾脏置入取物袋后,延长脐下切口约5 cm,逐层切开入腹后取出标本并缝合切口。再次建立气腹,冲洗探查术区,检查无活动性出血后,放置止血材料,脾窝处留置引流管2根,经左侧辅助Trocar孔引出并固定。

图2 完全腹腔镜操作孔布局

1.3.2手助腹腔镜组

患者平卧,气管插管全麻后常规消毒铺单,取剑突下正中切口逐层切开入腹,长约6 cm,置入手助装置。术者经手助装置将左手伸入腹腔。手辅助下于脐下穿刺建立气腹并穿刺10 mm Trocar,并于左侧锁骨中线脐水平线下穿刺12 mm Trocar作为主操作孔,待结扎脾动脉脾脏体积减小后于左侧腋前线肋缘下3 cm处穿刺5 mm Trocar作为辅助操作孔。在手辅助情况下完成脾脏切除及贲门食管周围血管离断,手术操作步骤同完全腹腔镜组。切除完毕经剑突下切口取出标本(图3)。

图3 手助腹腔镜切除脾脏过程(A:腹壁切口及戳卡示意图;B:游离脾胃韧带;C:结扎脾动脉;D:游离脾结肠韧带;E:切割闭合器离断脾蒂;F:离断贲门周围血管;G:彻底游离食管周围血管;H:切除后脾脏标本)

1.3.3开腹组

患者平卧,气管插管全麻后常规消毒铺单,取左侧腹壁“L”形切口,逐层切开入腹,切口长约25 cm。完全游离脾脏后切割闭合器离断脾门,完整切除标本。再行贲门食管周围离断,距贲门口处理6～8 cm食管,冲洗手术创面并严格止血,放置引流管后逐层关腹。

术后均给予抗感染、保肝、补液、营养支持等治疗。术后常规监测血小板,并根据具体情况进行治疗。

1.4 观察指标

比较三组手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后住院时间及术后并发症等指标。

1.5 统计学处理

采用SPSS 17.0软件进行数据分析,患者一般资料以均数±标准差表示,计数资料采用双向无序χ2检验,理论数<5时采用校正法卡方检验,最小理论数<1时采用Fisher确切概率法;三组间计量资料比较采用F检验,组间存在统计学差异需两两比较时采用LSD法,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 3组患者一般资料的比较

3组患者年龄、性别、入院血常规、Child-Pugh分级等一般资料差异无统计学意义,手助组脾脏最大径大于腔镜组(P<0.05),与开腹组相比差异无统计学意义,见表1。

表1 3组患者一般资料的比较

2.2 3组患者术中及术后恢复情况的比较

手助组手术时间、术后排气时间、术后住院时间短于开腹组(P<0.01),与腔镜组相比差异无统计学意义(P>0.05);手助组术中出血量少于腔镜组与开腹组(P<0.01),见表2。

表2 3组患者术中及术后恢复情况的比较

2.3 3组患者术后并发症的比较

腔镜组、手助组及开腹组术后并发症发生率分别为16.7%、9.1%与34.8%,差异无统计学意义(P=0.182)。3组腹腔出血、胰瘘等并发症发生率差异亦无统计学意义(P>0.05),见表3。3例腹腔出血患者,经二次手术探查止血后痊愈;其余术后发生并发症的患者,均经保守治疗痊愈;无死亡病例。

表3 3组患者术后并发症的比较[n(%)]

3 讨 论

肝硬化门静脉高压症伴脾功能亢进是临床常见的严重疾病,一旦发生食管胃底静脉曲张出血常会危及患者的生命安全。目前,脾切除联合贲门周围血管离断术是其治疗的最佳手段,可有效改善脾功能亢进所致的血液三系减少症状,降低消化道出血的风险[1-2,8-9]。自1991年Delaitre成功施行世界首例腹腔镜脾切除术(laparoscopic splenectomy,LS)以来,LS凭借创伤小、术后康复快等优势在全世界范围内得到了广泛开展。目前,LS被认为是治疗脾脏相关疾病的“金标准”[10-11]。对于巨型脾脏患者,完全腹腔镜下切除脾脏较困难,为此手辅助LS逐渐得到开展。此术式中术者采用非优势手进入腹腔协助腔镜暴露,大大降低了腔镜下切除巨型脾脏的难度,提高了手术的安全保障,缩短了手术时间,减少了中转开腹的可能[12-15]。目前,欧洲内镜外科学会制定的LS临床应用指南中仍将巨脾列为手术禁忌证,建议巨脾患者可行手辅助[16]。同时,欧洲多中心大样本临床研究显示,手辅助较开腹手术具有明显优势,推荐脾脏最大径>20 cm时行手辅助[17]。

手辅助脾切除联合贲门周围血管离断术优势明显:(1)充分利用手的触觉及柔软性,使术者可适当触碰脾脏从而避免脾脏破裂出血,同时可从多个角度对脾脏进行牵拉暴露;(2)游离过程中,通过手指牵拉网膜组织,可避免曲张血管因操作器械误损伤造成出血;(3)通过辅助手协助游离结扎脾动脉的安全性更高;(4)手辅助游离脾脏周围韧带粘连较单纯器械操作更快;(5)使用切割闭合器离断脾门时通过手辅助可降低胰尾组织损伤率;(6)通过辅助手牵拉胃实施贲门食管周围血管离断较完全腔镜下操作更加安全、便利,通过手触感知食管壁厚度,避免因器械钳夹、牵拉等操作导致食管壁受到锐性损伤;(7)术中若发生出血,可通过手助及时有效地控制出血;(8)约6 cm的腹部正中切口较25 cm的“L”形开腹切口创伤小,利于患者术后恢复。

随着腔镜下操作技术水平的不断提高及操作流程的不断规范成熟,我中心镜下对脾脏的游离及离断过程较开腹手术无明显区别。相较开腹手术,腔镜的放大作用及腔镜下视野的独特优势,更利于精细操作,减少术中出血的发生;在开关腹方面腔镜手术会节省较多时间,因此本研究中,手助腔镜组手术时间、术中出血量均低于开腹组(P<0.01)。同时,由于腔镜手术不会对腹直肌进行切割离断,术后患者下床活动、恢复排气均早于开腹手术,进而导致腔镜组住院时间短于开腹组(P<0.01)。在术后并发症发面,3组间术后腹腔出血、胰瘘等并发症发生率差异均无统计学意义(P>0.05)。无围术期死亡病例。由此可见,对于巨型脾脏患者,在无法施行完全腹腔镜手术时,可行手辅助腔镜下脾脏切除及贲门食管周围血管离断术,此术式不会增加术中出血风险及术后胰瘘等并发症发生率,较开腹手术可明显缩短手术时间、减少术中出血量,利于术后恢复。同时,因腹部正中小切口小巧且不横断腹直肌,相较“L”形切口更利于提高患者术后生活质量及健康心态。

笔者施行手助腹腔镜巨脾切除术体会如下:首先腔镜下腹腔内空间暴露便利。巨型脾脏因体积巨大且表面张力较高,使用腔镜器械推挡显露空间时极易戳破脾脏被膜及脾实质造成出血,有时出血难以控制,增加了手术风险。通过辅助手进入腹腔内推拉遮挡显露,避免了脾脏因锐性损伤导致的出血。同时,手掌的遮挡面积大,较单纯操作器械更容易显露手术操作区域。此外,在游离脾上极胃短血管及脾结肠韧带时,辅助手显露对于力度的把控更为精准,大大降低了因器械牵拉力度过大造成的副损伤;游离脾门、离断贲门食管周围血管时,手助分离对于胰尾末端及食管的保护作用更为突出,避免了因机械性钳夹及锐性分离对胰尾实质与胃底食管的损伤,有助于减少术后胰瘘、吞咽困难的发生。

综上所述,巨型脾脏患者行手辅助LS联合贲门食管周围血管离断术并未增加手术风险及术后并发症发生率,具有创伤小、康复快等微创优势,值得临床推广。