腹腔镜胰十二指肠切除术中胰背动脉的解剖观察及处理

王子铭,张志忠,刘文生,卓奇峰,吉顺荣,徐晓武,虞先濬

(1.安阳市肿瘤医院外一科,河南 安阳,455000;2.复旦大学附属肿瘤医院胰腺外科复旦大学胰腺肿瘤研究所 上海市胰腺肿瘤研究所)

腹腔镜胰十二指肠切除术(laparoscopic pancreaticoduodenectomy,LPD)与开放胰十二指肠切除术相比,术后胰瘘、死亡率等差异无统计学意义,LPD在减少术中出血、缩短总住院时间与术后住院时间、减轻术后疼痛等方面具有一定优势[1-3]。随着影像学及外科理念、腹腔镜技术的进步,LDP在全球的开展越来越多,由于胰头周围解剖复杂及术中吻合多、难度大,LPD仍被认为是非常有挑战性的手术[4-5]。LPD中转开腹、术后早期出血多系术中血管处理不当导致[6],目前临床上对于胃十二指肠动脉(gastroduodenal artery,GDA)、胰十二指肠下动脉等已有广泛的研究与重视,临床LPD术后的二次止血手术发现,出血多与胰背动脉(dorsal pancreatic artery,DPA)的处理不到位有关。目前对于DPA的研究多限于影像学及尸体研究,国内少有腹腔镜手术中DPA解剖及处理的报道。本研究结合术前薄层增强CT及高清腹腔镜手术录像,分析总结DPA的解剖特点及处理技巧,以期提高对DPA的认识,降低LPD并发症风险。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

(1)因胰头、胰颈或钩突部肿瘤或壶腹周围肿瘤行LPD;(2)有完整的术前胰腺1 mm薄层增强CT扫描资料;(3)有完整的高清腹腔镜或机器人手术录像视频;(4)手术由同一手术团队完成。根据以上标准,共纳入2022年1月至2023年4月复旦大学附属肿瘤医院胰腺外科浦东院区D组施行的53例LPD患者,其中男32例,女21例;39～81岁,平均(62.2±9.4)岁;胰头癌29例,胰颈癌2例,壶腹癌6例,神经内分泌肿瘤7例,胰腺导管内乳头状瘤4例,胆总管中下段癌3例,十二指肠癌1例,胰头炎性肿块1例。均由固定的两名具有5年以上胰腺外科医师通过阅读CT片及回看手术录像的方式明确DPA的发出位置、走行及处理方式等。本研究通过复旦大学附属肿瘤医院伦理委员会审批。

1.2 观察指标

DPA是否出现及其发出位置、根部直径、走行路径、处理方式。

1.3 手术步骤

探查腹盆腔,排除种植转移及肝表面可见转移。首先切除胆囊。荷包针联合缝合充分悬吊肝脏。于胃大弯侧血管弓外切开胃结肠韧带,打开网膜右系膜与横结肠系膜之间的融合间隙,分别向左侧及右侧游离横结肠系膜,显露Henle干及肠系膜上静脉(superior mesenteric vein,SMV),离断Henle干,于胰腺下缘打开胰后间隙,离断胰颈下缘汇入肠系膜上静脉的胰腺回流静脉及DPA左侧分支,胰腺侧DPA可待后期行胰肠吻合时缝合处理。充分的Kocher切口上界至右侧膈角表面,左侧至显露左肾静脉及左侧肾上腺中央静脉。离断远端约1/3胃。由胰腺上缘开始打开肝总动脉(common hepatic artery,CHA)、GDA动脉鞘前方的腹膜及结缔组织层面,于肝固有动脉表面切开,过程中离断胃右动静脉,游离GDA约2 cm后离断,悬吊CHA,分别向左、右侧解剖,整块清扫12组、8组及部分9组淋巴结,肝右动脉水平下方离断肝总管。于门静脉左侧超声刀逐步切断胰腺。悬吊胰体部,于胰腺下缘解剖游离出肠系膜上动脉(superior mesenteric artery,SMA),游离出DPA根部后离断,于SMA鞘外游离,离断结肠中静脉,保留结肠中动脉,采用联合动脉左侧入路、中间入路、右侧入路原位离断空肠第1支动脉及胰十二指肠下动脉,切除近端约15 cm空肠及其系膜。离断胰腺及钩突汇入SMV的其他属支。由钩突自SMV分离后沿SMA及腹腔干动脉(coeliac artery,CA)游离清扫淋巴结,与腹膜后层面及CA处汇合,完成标本的移除及海德堡三角的清扫,期间游离出可能发自CA的DPA,予以根部结扎离断。最后完成消化道重建,胰肠吻合采用改良Blumgart 8针法。

1.4 统计学处理

应用SPSS 26.0软件进行数据分析,计量资料满足正态分布时采用t检验,结果以均数±标准差表示;不满足正态分布的采用Mann-WhitneyU检验,结果以中位数(最小值-最大值)表示。计数资料采用χ2值检验或Fisher确切概率法。检验水准α=0.05,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

1 mm薄层增强CT中DPA的检出率为77.4%(41/53),直径平均(0.26±0.07)cm。术中DPA或其分支发现率为88.7%(47/53),其中发自SMA占48.9%(23/47),见图1,发自脾动脉(splenic artery,SA)占34.0%(16/47),见图2,发自CA占12.8%(6/47),其他发出点占4.3%(2/47),1例发自CHA,1例发自结肠中动脉。6例DPA缺失的病例中,2例存在GDA来源的胰横动脉(transverse pancreatic artery,TPA),见图3。其中来自腹腔干系统的DPA均走行于脾静脉(splenic vein,SV)后方,于SV足侧分支进入胰腺;来自SMA的DPA中2例走行于SV后方,于SV头侧进入胰腺(图4),余均于SV足侧进入胰腺。DPA的左支主要以单支进入胰腺,1例发现左支进入胰腺前已有明显分支(图5)。2例保留胰腺左侧分支,离断右侧支,余均解剖出DPA后于根部离断。

图1 DPA发自SMA(A:示意图;B:增强CT见DPA发自SMA;C:术中见SV前方DPA左支入胰腺;D:术中离断DPA左支及右支后根部;LGA:胃左动脉;PV:门静脉;IMV:肠系膜下静脉)

图2 DPA发自SA(A:示意图;B:增强CT显示DPA发自SA根部;C:游离胰腺下缘时解剖出DPA的左支与右支并分别离断;D:于SA根部解剖出DPA予以离断,图中丝线结扎处即为DPA根部)

图3 GDA发出TPA,DPA缺失(A:示意图;B:增强CT见TPA发自GDA;C:术中见胰腺下缘较粗大的TPA;D:清扫完后检查亦未见可疑DPA发出点,证实DPA缺失;RGEA:胃网膜右动脉;SPDA:胰十二指肠上动脉;IVC:下腔静脉)

图4 DPA左侧分支经SV后方于SV头侧进入胰腺(A:示意图;B:游离胰腺及SV间层面时见DPA左支于SV头侧进入胰腺;C:先离断左支;D:动脉入路解剖SMA根部时见DPA根部及右支,予以根部离断)

图5 DPA左支在进入胰腺前有明显分支(A:示意图;B:1例发自SA的DPA,左支在进入胰腺前有两只明显的分支,①、②:DPA左支分支)

3 讨 论

DPA最早于1745年由Haller报道,当时被描述为“供应胰腺动脉中最大的一支”,发自CA系统。1894年Testut报道了一支来源SMA的向左侧横向走行供应胰体尾区域的动脉,Romodamowskaja于1951年将上述两支动脉描述为同一支动脉,分别起源于CA系统或SMA,Woodburne将这一动脉命名为DPA[7]。

国外一篇汇总2 322例关于DPA的解剖学研究与CT研究的Meta分析结果显示,DPA的出现率为95.8%(64.4%～100%),37.6%发自SA,18.3%发自CHA,11.9%发自CA,23.9%发自SMA,其他比较罕见的发自异位肝右动脉、GDA、胃网膜右动脉、第一空肠动脉等,占2.77%,此外1.7%的病例存在多支DPA[7]。国内杨英等[8]关于国人DPA与胰十二指肠下动脉的CT观察研究结果显示,DPA检出率约95.3%,DPA发自CA及其分支占58.7%,其中SA占49.1%,发自CHA占39.8%,发自CA分叉部及本身占11.1%;DPA发自SMA占41.3%。本研究中DPA的检出率略低于上述报道,分析6例未见DPA的病例,其中4例为胰头癌或胰颈癌,伴有肿瘤远端胰腺较严重的萎缩。关于DPA的发出位置,本研究中以SMA最多见,其次为SA,发自CHA亦有较高比例,这与既往报道一致,由于本研究病例数偏少,因此在占比方面会略有差异。既往报道存在多支DPA[9],本研究中未见此类病例。

相较于DPA的起源,其走行是相对固定的,发出点位于胰腺后方,多于SV、SMV后下方进入其所供血的胰腺区域,典型表现为似“T”形分出左、右侧各一个分支[10]。左侧分支延续为TPA,于胰腺下缘向左侧至胰尾,与来自SA的胰体及胰尾分支交通;TPA也可来自GDA、胃网膜右动脉等[11],本研究中发现2例TPA发自GDA,有的学者将这条变异的血管当成TPA处理,有的学者则将其当成变异的DPA[12],考虑到该动脉对于LPD的意义,本研究未将其当DPA对待。DPA的右支基本上走行于SMV后方进入胰腺,罕见走行于SMV的前方[10],本研究中未见走行于SMV前方的病例。右支变异情况较多[13],常有3～4支分支,与GDA、SMA形成交通。王巍等[14]应用国人新鲜标本建立胰腺血管胰管联合铸型,展示了DPA右支的完整解剖情况,在4点方向发出上下两只分支,于8点钟处上下两条分支汇合完成完整动脉闭合环路,此为钩突动脉环的内环,与胰十二指肠动脉、SMA形成的外环之间形成丰富的辐辏样交通。本研究中的病例均完整切除钩突系膜,于根部离断DPA或其右侧分支主干,术中常规不解剖至DPA右支的分支血管。

王巍等[14]报道,12例LPD术中6例发现DPA及其分支走行,本研究中53例患者中47例术中发现DPA,并解剖游离出DPA或其分支,手术基本采用动脉入路的方式,多数病例进行了海德堡三角的清扫,对SMA、CA、SA等的游离范围较大,因此解剖发现DPA的概率较大。

由于DPA相对粗大,解剖变异较多,DPA右支及钩突动脉环位于SMV-SV背侧,是处理钩突部位的必经之路,也是术中出血、中转开腹、术后早期出血的重要原因[6,15-16];文献报道[17],超过30%的病例因DPA起源于CHA或CA,术中损伤导致不可控的出血而中转开腹。术中妥善处理DPA是LPD安全的重要保证,也可降低手术出血量[18-20]。关于术中确切处理DPA我们体会,首先通过术前薄层增强CT准确评估DPA的存在、发出点及分支情况,结合腹腔镜术中所见,反复对比,可建立比较好的空间立体印象,有助于术前评估,制定合理的手术步骤。本研究结果显示,6例薄层增强CT未见DPA,高清腹腔镜手术中解剖可见DPA,因此对于CT未见DPA的病例术中仍需仔细解剖其常见的发出位置,避免遗漏。术中充分的Kocher切口,打开胰腺后方层面、游离足够长度的胰腺与SV利于显露DPA,紧贴SMA鞘及CA、CHA操作利于从根部离断DPA,避免遗漏分支未处理从而导致术后出血,而且可更充分地清扫淋巴结。解剖游离操作技巧也非常重要,超声刀应“小口慢走、锐性结合钝性游离”。

临床上对于DPA发自CHA、CA等变异情况,DPA的存在会影响游离与清扫;或DPA的左侧分支比较靠右侧,游离过程很容易误伤导致出血或影响胰肠吻合,对于胰腺癌的患者,需要清扫的范围更大,这些情况下于根部离断DPA是更安全也是更利于彻底清扫淋巴结的选择。DPA是供应胰体部的重要血管,既往研究报道,离断DPA左侧分支后可能导致胰体尾部的缺血,均建议保留DPA的左侧分支[12,14]。本研究中2例患者保留了左侧分支,余者均于根部离断DPA,术后常规复查CT,未见远端胰腺有缺血表现,这也证实了于根部离断DPA是安全、可行的。

本研究为较小样本量的临床回顾性研究,分析了DPA常见发出位置及变异情况,但未见其他少见的发出位置、多支情况、异常走行等病例,对于非常准确地反映DPA的变异、分支情况等作用有限,更重要的意义是希望引起外科医师于胰腺手术中对DPA的关注与重视,提高手术安全性。