超级肥胖的手术选择:袖状胃切除术+空肠空肠旁路术?

郑锐滨,周 霞,赵象文

(中山市小榄人民医院减重与代谢病外科,广东 中山,528415)

目前,肥胖的发病率呈持续快速增长趋势,而肥胖带来的一系列合并症也给社会带来极大的经济负担与公共卫生压力[1-7]。早在2015年,全球儿童及成人的肥胖人数已分别达到1亿与6亿[8]。2020年《中国居民营养与慢性病状况报告》报道,我国成人的肥胖率达16.4%,按照比例推算,目前我国的肥胖人数已超过2亿。肥胖/超级肥胖可引起一系列心脑血管疾病、肺部疾病甚至肿瘤等。对于超级肥胖患者的治疗,单纯通过饮食调控、运动及药物等方式控制体重,效果不佳且容易损伤骨关节。手术是目前治疗超级肥胖最有效的方式[9]。然而,针对超级肥胖,目前指南并无标准手术方式推荐[10]。袖状胃切除术(sleeve gastrectomy,SG)是目前治疗肥胖症最常用的手术方式,而SG+空肠空肠旁路术(jejunojejunal bypass,JJB)在SG的基础上,加上空肠旷置,按照常规推想,其减重效果应优于SG。然而目前关于两者在超级肥胖患者中的疗效及安全性的相关研究较少,因此本中心通过收集既往收治的超级肥胖患者的病例资料及术后1年随访资料,总结分析SG及SG+JJB治疗超级肥胖的疗效及安全性,探讨治疗超级肥胖的手术方式。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性收集2017年4月至2021年8月中山市小榄人民医院收治的27例超级肥胖患者的病例资料,包括患者的基本资料:身高、体重、身体质量指数(body mass index,BMI)、空腹血糖、糖化血红蛋白、血脂四项;计算患者多余体重减少百分比(percen-tage of excess body weight loss,EWL%),其中13例行SG(SG组),14例行SG+JJB(SG+JJB组);手术相关资料:手术时间、术后并发症(出血、狭窄、消化道漏、肠梗阻);随访资料:患者自行返院随诊或通过电话、微信等方式进行随访,收集患者体重、BMI、空腹血糖、糖化血红蛋白、血脂四项。EWL%计算方法:首先按照标准BMI为25 kg/m2计算标准体重,计算EWL%=(原体重-目前体重)/(原体重-标准体重)×100%。

1.2 手术方法

SG组:按照操作指南[11]采用气管插管全麻,患者取平卧位,上肢展开(图1),上肢及下肢以弹力带固定,术者立于患者右侧,助手立于左侧,助手一手扶腹腔镜一手操作,建立气腹,压力维持在13～14 mmHg,常规4孔法施术。观察孔位于脐水平左侧2 cm处,主操作孔位于右侧锁骨中线上、脐水平线上2 cm处,其余两孔分别位于剑突下2 cm处及左锁骨中线肋缘下2 cm处。打开胃网膜韧带中部,沿胃大弯分别向幽门及胃底分离,置入36Fr支撑胃管,距幽门约4 cm处用一次性线形切割吻合器进行切割,距支撑胃管约1 cm,将胃大弯多余部分切除,倒刺线连续缝合固定胃切缘及大网膜,取出标本。手术图示见图2。SG+JJB组:SG操作部分同前,JJB操作部分:首先测量小肠总长,距Treitz韧带约25 cm处用一次性线性切割吻合器离断肠管,沿离断处远端向回盲部方向进行测量,距离断处约200 cm,与离断处近端进行空肠空肠侧侧吻合,连续全层缝合固定吻合口,手术图示见图3。

图1 手术站位及患者体位图2 SG图3 SG+JJB

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 两组患者一般资料

两组手术均顺利完成,术后完成1年随访。SG+JJB组中男5例,女9例,平均(33.57±6.98)岁;SG组中男8例,女5例,平均(30.15±8.34)岁,两组差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 两组术后减重情况

分别对两组患者术前及术后1年减重指标进行配对t检验。两组术后1年体重、BMI与术前相比差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1、表2。

表1 SG组患者术后减重相关指标的比较

表2 SG+JJB组患者术后减重相关指标的比较

2.3 两组术后代谢指标的改善效果

与术前相比,SG组术后空腹血糖、糖化血红蛋白及高密度脂蛋白胆固醇差异均有统计学意义(P<0.05),甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇差异无统计学意义(P>0.05);SG+JJB组术后糖化血红蛋白、总胆固醇及高密度脂蛋白胆固醇差异均有统计学意义(P<0.05),空腹血糖、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇手术前后差异无统计学意义(P>0.05)。见表3、表4。

表3 SG组术后代谢指标改善效果

表4 SG+JJB组术后代谢指标改善效果

2.4 两组减重及改善代谢效果

两组在超级肥胖患者中的减重效果差异无统计学意义(Δ体重、ΔBMI、EWL%,P>0.05)。在改善空腹血糖、糖化血红蛋白、血脂等方面差异亦无统计学意义(P>0.05)。见表5。SG组中6例合并糖尿病,SG+JJB组3例合并糖尿病。术后1年随访,两组患者在未服药情况下血糖、糖化血红蛋白均正常;糖尿病治愈率达100%;两组术前各有5例患者合并高血压病,术后1年随访,未服降压药时,血压均能维持在140/90 mmHg以下,治愈率达100%。

表5 两组患者治疗效果的比较

2.5 两组手术相关指标的比较

SG组手术时间短于SG+JJB组,差异有统计学意义(P<0.05)。两组均未出现术后出血、肠梗阻、狭窄,SG+JJB组术后出现1例胃漏;两组并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。

表6 两组患者手术相关指标的比较

3 讨 论

减重代谢手术是目前治疗肥胖症最有效的治疗方式,不仅可控制体重,同时也可改善代谢紊乱[12-13]。肥胖易致不同的合并症,包括但不限于2型糖尿病、高血压、心脑血管疾病、血液高凝状态、深静脉血栓、增加切口感染风险甚至肿瘤等[13],其中BMI≥50 kg/m2的超级肥胖患者并发症发生率相对增加[1,6]。根据2016年国际肥胖与代谢病外科联盟的全球调查发现,应用最为广泛的手术方式为SG,其次为胃旁路术,以及近年开展的越来越多的单吻合口胃旁路术[14]。虽然这些手术已被证实对Ⅰ级～Ⅲ级肥胖患者有效,但超级肥胖患者的手术治疗反应不佳[15]。目前相关研究报道,超级肥胖与较高的手术合并症、围手术期并发症、术后死亡率有关[15-16]。一些研究也报道了超级肥胖患者的胃漏、狭窄、再插管、肺栓塞、深静脉血栓形成、心梗、感染性休克、浅表伤口感染、手术时间及住院时间延长等发生率为3.8%～11.7%[17-19]。对于超级肥胖患者,首先由于腹腔内脏脂肪含量较多,术野空间不佳,从而增加了手术难度;同时超级肥胖患者容易合并一系列心肺疾病,手术时间延长可能引起更多麻醉意外。据报道,超级肥胖患者接受减重手术的死亡率(0.17%～1.3%)高于非超级肥胖患者(0.08%～0.18%)[16,19-22];因此对于超级肥胖患者的手术方式,需要慎重选择。

SG作为最常见的手术方式,能使患者体重减轻,但长期改善代谢性疾病的效果较Roux-en-Y胃旁路术(Roux-en-Y gastric bypass,RYGB)差,同时存在复胖等问题,因此可作为部分手术的第一阶段。对于超级肥胖患者,施行RYGB操作难度较大;SG+JJB在限制进食量的同时能减少肠道吸收,充分吸纳了RYGB的优点,手术操作相对简单,利于初期开展减重的单位或经验相对较少的外科医生开展,其疗效介于SG与RYGB之间,可作为SG的二期修正手术。目前也有相关报道指出,SG+JJB在减重及治疗代谢性疾病方面疗效较好[23],因此对于超级肥胖患者能否直接将SG+JJB作为第一选择需要进一步研究分析。

关于手术治疗超级肥胖患者的减重效果,我国梁辉教授报道了SG+JJB治疗BMI≥35 kg/m2患者的术后1年随访结果,SG+JJB总减轻体重多于SG,与RYGB的减重效果相当[23]。本研究中,两组减重效果均较明显,体重、BMI水平较术前均下降,术后1年两组减重效果相当。对于超级肥胖患者,SG与SG+JJB的减重效果可能相对局限,由于病例数较少,研究结果可能存在一定偏倚,未来仍需更多的研究病例进行分析。

关于手术治疗超级肥胖患者的代谢性疾病情况,梁辉教授团队的术后1年随访结果显示,SG+JJB组能改善患者的血脂代谢,但与SG相比,两者术后改善血脂水平方面差异无统计学意义,同时两组改善糖代谢水平方面差异亦无统计学意义[23]。由于该研究中纳入的患者BMI≥35 kg/m2,因此在超级肥胖患者中的确切效果仍未确定。本研究结果显示,SG及SG+JJB均能改善超级肥胖患者的糖代谢及脂代谢情况。具体表现为SG组空腹血糖、糖化血红蛋白水平降低,高密度脂蛋白胆固醇水平提高;SG+JJB组糖化血红蛋白、总胆固醇水平降低,高密度脂蛋白胆固醇水平提高。按照常规理解,RYGB既能限制进食也能减少肠道吸收,SG+JJB同样也能限制饮食、减少肠道吸收,减重效果及治疗代谢性疾病的疗效应与RYGB相当,即SG+JJB的疗效应优于SG。表2、表3显示,两组减重、糖脂代谢的改善水平差异无统计学意义(P>0.05),两组改善高血压、糖尿病的效果较明显,术前两组均存在合并糖尿病、高血压病的患者,术后1年随访时,在未服用降压药及降糖药的情况下,均能达到正常水平。值得注意的是,SG组手术时间短于SG+JJB组(P<0.05)。有研究指出,超级肥胖患者术前合并症增加会导致术后结局更差。超级肥胖作为术后并发症的独立危险因素,同时也是术后30 d死亡最大的独立危险因素[24],因此在保证安全的前提下,尽可能缩短手术时间可能利于降低相关并发症发生率。由于超级肥胖患者的内脏脂肪相对较多(图4A、图4C),手术难度相对较大,尤其处理胃底时(图4B),由于内脏脂肪的影响,增加了手术难度。为减少手术并发症、提高手术安全性,缩短手术时间可能减少麻醉相关并发症,促进患者术后恢复,从而降低并发症发生率。本研究中SG+JJB组出现1例胃漏,两组均未出现消化道出血、狭窄、肠梗阻等情况。综上可见,SG与SG+JJB治疗超级肥胖患者的疗效及安全性相当,或许SG可作为超级肥胖患者的首选治疗术式。目前有研究也表明了SG与RYGB治疗2型糖尿病的疗效相当[25-26],并且安全性更高,可作为首选,与本研究结果相近。

图4 手术时腹腔内情况(A:术中探查时腹腔内脏脂肪堆积及肝脏脂肪变性;B:分离胃底时周围脂肪堆积导致术野不清;C:大网膜复位后术野区脂肪堆积)

SG/SG+JJB治疗超级肥胖安全、可行,两种手术均能降低超级肥胖患者的体重、改善糖代谢与脂代谢水平,两者间的减重效果及改善代谢性疾病的效果相当。SG由于手术时间相对较短,为确保手术安全,可作为治疗超级肥胖患者的首选治疗术式。由于本研究病例数相对较少,研究结果可能存在偏倚和一定的局限性,未来需要更多高质量临床研究进行验证。