多学科应用损害控制性策略救治肝损伤的研究进展

孙 赳,杨欣悦,李佳佳,屈金权,刘江伟

1.新疆军区总医院新疆特殊环境医学重点实验室,乌鲁木齐 830000; 2.新疆医科大学研究生学院,乌鲁木齐 830000

肝脏是腹腔最大的实质器官,其位置固定、质地脆弱且广泛分布着薄壁的双血管系统,导致其极易在腹部创伤中受损[1]。肝损伤由腹部钝性或穿透性损伤引起,其严重程度可从轻微的包膜下血肿到严重的伴有门静脉、肝静脉或腔静脉的肝实质损伤[2]。美国创伤外科协会(AAST)根据伤口深度、血肿体积和血管受累情况将肝外伤分为6个级别。严重肝损伤(AAST Ⅴ～Ⅵ级)病死率高的主要原因是失血性休克。因此,早期液体复苏及止血对提高生存率非常重要。

损害控制策略整合了损害控制性手术(damage control surgery,DCS)和损害控制性复苏(damage control resuscitation,DCR),在受伤开始并贯穿于整个医疗行为和团队,需多学科协作完成。DCS通过简单、易操作、快速实施、损伤小的手术操作,控制严重伤情,待生命体征平稳、内环境稳定后再次手术,达到降低持续或继发性损害的目的[3]。DCR由识别、出血控制和止血复苏、手术控制和稳定过程组成,通过允许性低血压、控制晶体液、早期积极输血,尽早纠正创伤后凝血功能紊乱。损害控制策略现已扩展到损害控制性复苏,并由院内延伸至院前复苏,可防止或纠正低体温、酸中毒、凝血功能障碍的“致命三联征”,改善治疗效果[4-5]。

通过多学科协作,以损害控制性策略为指导,按病情实施非手术管理(non-operative management,NOM)、介入治疗、手术管理(operative management,OM)。多学科共同参与需要医院内资源24h随时可用,包括重症监护病房、血管内技术、血液制品、集成介入及手术探查的混合手术室(hybrid operating room,HOR)和熟练的外科医师团队[3]。通过急诊医学的院前急救转运后送、重症医学监护、介入放射辅助诊断及治疗和肝胆外科处理等多学科联合诊断和处置,以期提高腹部创伤患者存活率,降低并发症发生率及住院时间。

1 急诊救治

最先到达受伤现场的医务人员,通过紧急、快速的专业处理,可以提高严重创伤患者的生存率、减少并发症。

1.1院前急救 快速脱离危险环境后,重点检查呼吸循环系统,按需采用ABC急救原则[6]。止血是院前急救最重要措施之一,肝损伤伴出血属于不可压迫性躯干出血,普通止血带无法达到止血目的。因此,需要使用新型止血材料或装置进行躯干止血。美国战术战伤救治(tactical combat casualty care,TCCC)指南建议用高岭土浸渍的QuikClot战斗纱布作为不适合止血带的躯干出血治疗。Bonanno等[7]将原本用于四肢或交界处创伤的止血材料XSTAT 30颗粒,用于不可压迫性躯干出血模型中,可有效减轻肝出血和生理代谢紊乱。Qin等[8]发明了一种临时止血装置用于肝损伤的战现场救治及术中填塞,并在猪致死性肝损伤中得到验证。

尽早进行控制性液体复苏,通过上肢等上腔静脉系统补液,减少可能存在的下腔静脉系统受损造成的出血风险[9]。在获得输血治疗前,使用限制性液体复苏和允许性低血压可在控制失血性休克的同时,有效减轻稀释性凝血功能障碍,防止急性创伤性凝血病(acute traumatic coagulation,ATC)发生[10]。美国高级创伤生命支持手册推荐晶体液量为1L,TCCC指南建议无血制品时胶体液是失血性休克伤员首选,500mL胶体液与6倍体积的晶体液生理功能相当,联合胶体液可降低晶体液用量[11]。应避免恢复正常血压,因其与改善预后无关,对活动性出血的伤员,可以保持桡动脉能扪及搏动或收缩压80mmHg为目标[12]。

同时,重视体温调节,避免低体温及中暑,防止机体耐受力下降和病情迅速进展。创伤性低温(trauma-induced hypothermia,TIH)将增强无氧代谢,乳酸堆积,机体产热下降出现低体温状态下的ATC,导致“致命三联征”[13]。高温环境中更少的失血量和时间即可达到失血性休克,体温更早快速升高并高于环境温度,伴随更快的死亡[14]。因此,在寒冷或者高温环境需通过调节环境、输液、吸氧温度和保暖或散热措施,保持伤员体温稳定。通过止血包扎等措施控制或减轻出血,尽快转运至医疗机构,同时通知多学科会诊,评估后续治疗方案。

1.2病情评估与监测 急诊医师在创伤出血性休克患者入院的第一时间快速启用大量输血方案(massive transfusion protocol,MTP),对其生存率的提高至关重要。根据患者临床表现、生命体征、实验室检测决定是否启动MTP。扩展版创伤重点超声评估(extended-focused abdominal sonography for trauma,E-FAST)用于确定腹腔内是否存在血液,但不能确定器官损伤的程度。肝损伤的CT解剖学特征,对于确定最佳治疗策略具有重要作用,因此对复苏有反应且血流动力学稳定的伤员均应行腹部增强CT扫描,明确病情和肝脏损伤分级[3]。由于有可能延迟实施E-FAST及CT,诊断性腹腔穿刺可以快速判断是否腹腔积血。

血流动力学不稳定,对复苏无反应的患者,应直接从急诊室到手术室行剖腹探查手术[3]。2020年世界急诊外科学会(WSES)建议,血流动力学稳定、没有任何相关的内脏病变需要紧急手术的AAST肝损伤分类Ⅰ～Ⅴ级的患者可在ICU行NOM治疗[2]。

2 重症救治

NOM需密切动态临床评估和连续观察血压、血红蛋白、红细胞压积等,必要时重复E-FAST、增强CT检查[2]。在腹部穿透性伤中,已报道NOM的可行性,前腹部和后腹部刀伤中,NOM的成功率分别为50%和85%,类似策略也适用于腹部枪伤[15]。NOM是钝性肝创伤的最合适治疗选择,2020年Schembari等[16]在包括高级别损伤的伤员中获得了NOM的100%有效率,0%的手术转化率。

严重肝损伤患者接受DCS后最重要的是充分复苏,纠正体温、酸碱失衡、电解质紊乱、凝血功能障碍。密切观察生命体征、血液检测、伤口及引流管,以判断是否存在活动性出血。在严重肝损伤患者NOM中,通过早期(≤48h)药物预防静脉血栓,可减少血栓栓塞、降低病死率,且与普通肝素相比,使用低分子肝素可改善血栓的结局[17]。严重肝损伤可考虑使用新鲜全血或成分血治疗(血小板∶血浆∶红细胞比例1∶1∶1)并避免晶体溶液(如生理盐水和乳酸林格氏菌)和胶体溶液(如白蛋白),视情况合理使用TXA和钙剂,可考虑血管升压药(加压素)、冷沉淀纤维蛋白原浓缩物等[18-22]。

3 介入救治

伤员在腹部增强CT提示造影剂渗漏时,可立即行数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA),了解损伤肝脏是否存在动脉性出血。介入放射学会建议,对于血流动力学稳定、有临床证据显示持续出血的患者,DSA确定动脉出血来源,或在手术干预后仍怀疑有动脉出血的患者,可考虑选择性动脉栓塞(transarterial embolization,TAE)[24]。复苏性主动脉球囊阻断术(resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta,REBOA)和复苏性下腔静脉血管内球囊闭塞术(resuscitative balloon occlusion of the inferior vena cava,REBOVC)是DCS术中仍不能控制出血时的使用方法之一。REBOA对不可压迫性躯干出血有较好止血效果,同时保证心、脑等重要器官血供,可在DCS和TAE仍不能控制肝出血时使用,暂时完全阻断入肝动脉血流,但有肢体远端缺血性损伤可能。在猪肝损伤模型中优化靶向区域、部分REBOA可在提供中等远端血流时控制出血,提高生存率,减少缺血性损伤,改善复苏后结局[25]。REBOVC可将严重肝后出血患者的肝血管和下腔静脉分离阻断入肝静脉血流,但会导致全身血压和心输出量严重降低。与单独使用REBOVC或联合Pringle操作相比,先后进行REBOA和REBOVC可维持血流动力学稳定性,以实现对可能的肝后/肝上血管损伤的近远端血管出血控制[26]。

在一项包括ASST Ⅲ～Ⅴ级肝损伤3 855例患者系统综述中,659例患者接受了初始TAE治疗,成功率80%～97%,常见并发症为胆漏、胆汁瘤、肝缺血坏死[27]。DCS术后辅助TAE治疗可提高肝损伤患者生存率。2020年,Matsushima等[28]队列回顾性研究美国800多个创伤中心的1 675例肝损伤者,发现DCS术后辅助TAE比只接受DCS病死率更低和生存时间更长,TAE可改善24h生存率、住院生存率。Hagiwara等[29]报道了严重肝损伤并心跳骤停患者在混合手术室心肺复苏后行肝周填塞(perihepatic packing,PHP),随后使用氰基丙烯酸正丁酯进行TAE,成功阻止右肝动脉的活动性出血,患者虽经历3次心跳骤停仍康复出院。NOM失败并不意味着患者应该接受手术,TAE可作为辅助成为肝创伤患者成功NOM的重要手段[30]。

4 手术救治

入院时血流动力学不稳定、对复苏无反应、NOM或TAE失败、DCS后仍活动性出血的患者均应进行OM,手术主要目的是控制出血和胆漏,并尽快实施DCR[2]。根据术中肝损伤情况及患者耐受程度决定是否行DCS。如果没有大出血,单纯压迫或电灼、双极装置、氩束凝固、结扎、局部止血剂、单纯缝合肝实质或大网膜修补可能足以止血,从而完成确定性手术。在大出血的情况下,采用更积极的DCS,包括手动压迫、PHP、Pringle手法、肝清创,球囊填塞,肝血管分流或断流等[2]。

4.1PHP PHP在DCS控制出血中非常重要,可减少失血性休克导致死亡的风险。但过度填塞可引起腹腔间隙综合征(abdominal compartment syndrome,ACS),而软填料可能无效,因此填塞材料和方法至关重要。目前填塞材料有普通手术纱布、附药纱布、压缩海绵、附药压缩海绵/袋、水囊、安全气囊、真空气囊等,填塞后如果仍然出血,应进行Pringle操作按压肝蒂[31],视情况行结扎、修复、REBOA、REBOVC或切除术。有研究在致命肝损伤猪模型中将止血形状记忆聚合物(SMP)泡沫用于止血,相较使用浸渍高岭土战斗纱布和XSTAT 30颗粒/袋缩短了出血时间,减少失血量,显著提高了动物存活率[32]。新型纤维蛋白贴片与战斗纱布在肝脏损伤后的止血方面无显著差异,但它可以留在体内,可避免再次手术去除[33]。基于真空抽吸的新型设备VacBagPack(VBP)用于PHP已有报道[34]。VBP放置简单迅速,可控制施加于肝脏上的压力避免压力过大而继发性肝坏死,同时可观察填塞后出血情况。Rezende-neto等[35]将安全气囊用于猪肝损伤失血性休克模型,在DCS期间平均动脉压和射血分数均比普通纱布和真空安全气囊高,去除安全气囊时几乎无再出血和继发性肝损伤。

4.2暂时腹腔关闭(temporary abdominal closure,TAC) Stone等[36]认为快速TAC是DCS的重要过程,可减少手术时间,降低病死率。但PHP可能增加腹腔压力,仅用巾钳夹闭、连续或间断的缝合线闭合皮肤层是一种选择,但即使这样也有发生ACS的风险,需定期监测膀胱内压筛查ACS。大量输液输血、术中出现凝血病、不能无张力关腹、ACS风险高、需要再次手术等情况下应行TAC;有报道使用开腹腹腔负压系统可以减少心肺功能紊乱、腹腔积液、感染、切口疝等风险[4]。Soma等[37]首次报道在8岁儿童IV级钝性肝损伤中使用ABTHERA开放式腹部负压治疗系统覆盖腹部获得良好效果。但Collins等[38]认为简单的锁边缝合是TAC的低成本选择,其临床结局和并发症与ABTHERA相似。

4.3确定性手术 DCS术后患者经ICU复苏后纠正低温、酸中毒和凝血功能障碍后,一般在24～72h可再次手术[39]。PHP后≤48h内进行再次剖腹手术对于高级别肝损伤患者可减少呼吸机支持时间和呼吸机相关性肺炎的发病率[40]。肝血管主要分支结扎患者建议DCS后8～12h肝尚未坏死、凝血功能已最佳恢复时行再次手术[41]。这个手术阶段包括:去除PHP,肝脏坏死切除,尽量确定性关闭腹部;如果脏器水肿明显,ACS风险高,则进行新的TAC,以期最终减少水肿。

4.4术后并发症处理 PHP后若发现出血可行TEA。如果损伤发生累及到肝固有动脉的右分支或左分支,建议选择性结扎,结扎肝右动脉时,应行胆囊切除术,以避免胆囊坏死[42]。有报道伤员肝动脉撕脱伤后大出血,通过肝动脉结扎和真空气囊填塞行DCS成功止血,术后继发弥漫性缺血性胆管病和肝梗死而行肝移植[43]。肝静脉损伤的处理方法有PHP、直接修复、肝切除,其中PHP是暂时处理严重静脉损伤的风险最小的方法[44]。避免门静脉主要分支结扎防止肝坏死或肠道过度水肿风险,如果必须结扎,只能用于肝动脉完整者[2]。肝叶、段、亚段门静脉分支损伤,PHP或肝切除术优于结扎[44]。Rocca等[18]报道了在血流动力学状态不稳定、不适合TAE患者中,选择性门静脉结扎作为DCS的重要方法,尤其适合去除肝周填塞材料后出血的患者。有研究在肝损伤涉及肝蒂的不可控出血时,使用基于高崎概念的格林森蒂横断法可有效控制出血[41]。在病情不稳定的患者行DCS时,切除损伤的肝实质止血时应避免进行解剖性肝切除,但如果需要,非解剖切除更安全、更易进行[44]。Saqib等[45]将胃肠道吻合器作为DCS中迅速、安全、有效的工具应用于高级别肝损伤患者的非解剖性肝切除,取得良好效果。采用分流术的血管阻断技术已经被报道,其中静脉-静脉旁路和开窗支架移植物较为常用[2]。使用以上损害控制方法仍有活动性手术出血时,应考虑REBOA、REBOVC以便选择性结扎所有肝内和(或)肝上出血血管[39]。一项匹配队列研究发现,在行DCS的患者中,肝硬化患者比非肝硬化患者预后更差,总病死率高达65%,建议围术期密切监测、更好的器官支持[46]。

术后腹腔积液、积脓、胆汁瘤、肝脓肿可经超声、介入放射引导经皮穿刺置管引流。胆道出血、肝迟发性出血、肝假性动脉瘤、肝内血管瘘可选择性TAE[2]。胆道损伤、狭窄、胆瘘、胆汁性腹膜炎可综合经皮引流、经皮经肝引流、内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangio pancreatography,ERCP)、内镜下壶腹括约肌切开术、胆道内支架植入、内镜下鼻胆管引流等措施处理[47]。对于出血性胆汁性腹水和钝性肝损伤稳定的患者,可考虑腹腔镜替代经皮引流和ERCP,可同时避免开放手术的并发症[42]。肝移植是在严重创伤后无法控制的出血、DCS后进行性急性肝衰竭的治疗选择[3]。近期报道了V级肝损伤患者在当地急诊行TAE后,转入一级创伤中心行DCS,并最终接受肝移植后康复出院[43]。

肝损伤的治疗需要多学科合作,血流动力学稳定的患者均可考虑肝损伤的NOM。损害控制策略是提高高级别肝损伤患者生存率的有效方法。因此,在决定最佳的治疗方案时,应同时考虑临床状况、解剖损伤分级和相关损伤。多学科团队完美协调的行动对于及时达成正确的决定、避免延误诊断、降低病死率和并发症以及缩短住院时间至关重要。

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