基于世界卫生组织康复胜任力架构构建残疾人家庭医生团队康复基础培训课程

杨秀莲， 秦毽， 先元涛， 刘宏亮， 杨亚茹， 向友余， 罗捷， 钟时勋， 钟宇， 周素君，苏红， 肖红梅， 周新建

1.重庆渝西医院，重庆市 400050；2.陆军军医大学第一附属医院，a.康复医学科；b.眼科，重庆市 400038；3.华东师范大学体育与健康学院，上海市 200241；4.世界卫生组织国际分类家族合作中心，北京市 100068；5.重庆师范大学，重庆市 400047；6.重庆市人口计生研究院妇女儿童心理健康中心，重庆市 400020；7.重庆医科大学附属第一医院，重庆市 400016；8.渝中区上清寺社区卫生服务中心，重庆市 400015；9.重庆城市管理职业学院，重庆市 401331

0 引言

残疾(功能减弱或丧失)是人类的一种生存状态，几乎每个人在生命的某一阶段都有暂时或永久的功能减退，尤其是进入老年阶段将经历不断增加的功能障碍。估计全球超过10 亿人带有某种形式的残疾而生存[1]。我国家庭医生签约服务政策提出，残疾人同老年人、孕产妇、儿童等并列为家庭医生签约服务的重点人群，应该优先签约，优先服务[2]。为了满足我国广大残疾人的基本医疗卫生和康复服务需求，国家卫生健康委和中国残联于2017年起联合推动残疾人家庭医生签约服务[3]，《“十四五”残疾人保障和发展规划》也要求全面推进残疾人家庭医生签约服务[4]，签而有约。

根据残疾人存在功能障碍、活动受限或参与制约的特点，除了需要基本公共卫生服务以外，多数残疾人还需要康复服务。根据2021年重庆市残疾人家庭医生签约服务现状调研课题报告，目前重庆市残疾人家庭医生团队普遍缺乏康复专业人员，现有家庭医生团队成员也缺乏基本康复服务能力，服务内容中缺乏重要的康复服务。现阶段我国家庭医生主要为全科医生、乡镇卫生院医师、乡村医生和中医类别医师等，最新政策强调家庭医生还可以是退休临床医师。目前我国家庭医生团队至少配备1 名家庭医生、1 名护理人员，原则上由家庭医生担任团队负责人。家庭医生团队可根据居民健康需求和签约服务内容选配成员，包括但不限于公共卫生医师、专科医师、药师、健康管理师、中医保健调理师、心理治疗师或心理咨询师、康复治疗师、社会工作者等，相关政策要求残疾人家庭医生团队增加社区康复协调员[2,5-6]。目前我国康复专业人员不足且分布不均衡[7-9]，虽然我国全科医生数量增速较快[10]，但也无法满足基层对经过规培具有康复胜任力的全科医生的需求。需要对现有家庭医生团队进行康复能力培训。

相对于其他的家庭医生签约对象，残疾人的家庭医生团队不仅要处理一般健康相关问题，还要应对与康复相关的问题。因此，家庭医生团队本身就需要接受相关的继续教育，他们在了解残疾人的健康需求和处理其健康问题时，需要关注其主要的功能障碍和由于残疾而导致的并发症，以及如何处理这些健康问题。本研究探讨现有家庭医生团队如何提升与残疾人相关的医疗保健和康复服务，建立残疾人家庭医生团队康复培训课程体系。

1 残疾人家庭医生签约服务情景对残疾人家庭医生团队胜任力的要求

1.1 残疾人家庭医生签约卫生保健服务需求特点

良好的健康可促进个体参与广泛的活动。但是，与非残疾人相比，残疾人在生命全程中获取卫生保健服务的机会不平等，未满足的卫生保健需求更大，而且健康水平较差[1,11]。《世界残疾报告》将残疾相关的服务领域划分为一般性卫生保健、康复、协助和支持、无障碍环境、教育、工作和就业6 个领域。在卫生保健领域，报告讨论了残疾人的卫生健康现状和如何解决卫生保健中的障碍，第一次明确卫生保健服务是消除障碍的重要成分。在康复领域，报告主要讨论康复内容和方法以及如何解决康复障碍[1,12]。从初级卫生保健服务的角度分析，残疾人家庭医生签约卫生服务主要聚焦卫生保健和康复两个领域。

世界卫生组织(World Health Orgnization, WHO)《初级卫生保健业务框架：将愿景化为行动》[13]将初级卫生保健定义为一种全社会共同参与卫生事业的方针，旨在最大限度地提高健康和福祉的水平和分布。《阿斯塔纳宣言》提出全面的预防、治疗、康复服务、健康促进和姑息治疗，以满足所有人在生命全程中的健康需求[14]。通过将康复融入初级卫生保健，可尽早获得康复，有助于优化结果，减轻残疾，提高人们独立生活的能力，在推进《阿斯塔纳宣言》的过程中，将康复完全纳入初级卫生保健议程[15]。

我国《“十四五”残疾人保障和发展规划》提出加强残疾人健康服务、提升残疾人康复服务质量和加快发展康复辅助器具服务等内容，规划中明确了对残疾人健康服务内容和实施方法[4]。邱卓英等[16]的研究显示，中国残疾人的康复需求主要表现为医疗服务与救助、辅助器具、康复训练与服务和贫困残疾人救助，且不同类别残疾人康复需求存在差异。目前我国残疾人家庭医生签约服务主要在《残疾人家庭医生签约服务指导手册》和《残疾人家庭医生签约服务规范》的指导下进行，这两份文件对服务要求、服务流程、服务内容等进行了规范[6,17]。根据以上分析，结合家庭医生签约服务场景，确定残疾人家庭医生签约服务内容。见表1。

表1 残疾人家庭医生签约健康服务内容

1.2 残疾人家庭医生团队的胜任力特点分析

柳叶刀委员会呼吁在教育和培训方面采取基于能力结果且植根于卫生和卫生系统需求的方法。基于能力的教育(competency-based education, CBE)是一种基于结果的学习方法，它将知识和技能与实践以及所提供的卫生服务的情景联系起来，其胜任力强调关注卫生工作者在提供服务过程中根据实际情况融合和运用必要知识、技能和态度的能力[18]。CBE 还以学习者为中心，这种关注结果而不关注学习过程或持续时间的学习方法可以通过灵活的教育途径获取胜任力，也为促进公平和包容提供了可能性[19]。

构建基于能力的课程以满足人口健康需求的过程首先要确定这些人口的健康需求是什么，然后确定满足这些需求所需的结果，最后根据这些结果来定制课程[20]。全民健康覆盖指所有个人和社区都能获得他们所需要的卫生服务，而不会遭遇经济困境。它包括从预防到治疗、康复、健康促进和姑息治疗的全方位基本优质卫生服务[21]。WHO 制定《全民健康覆盖全球能力框架》，其目标是指导初级保健卫生工作者的教育和实践标准，使其与实现全民健康覆盖目标的工作完全保持一致，其胜任力是卫生工作者将知识、技能和态度融入实践并通过行为表现出来的能力[20]。

在我国，全科医生又称家庭医生，是提供全面、连续、有效、及时、个性化的基层医疗卫生服务的主体[22]，虽然目前我国的家庭医生不全是全科医生，但是逐步形成以全科医生为主体的签约服务队伍是我国家庭医生签约的愿景[23]。根据CBE 以结果和学习者为中心的特点，结合残疾人的健康服务需求特点和残疾人家庭医生团队服务场景，残疾人家庭医生团队胜任力培训可通过CBE获得，其培训课程体系可基于《全民健康覆盖全球能力框架》《康复胜任力架构》(rehabilitation competency framework, RCF)等全球胜任力架构作为基本工具构建。

2 基于RCF的残疾人家庭医生团队RCF

大部分残疾人因为功能障碍、活动受限或参与局限而有康复服务需求。为了更好支持残疾人在居住的社区获得康复服务，家庭医生团队需具备基本康复医疗和康复护理等服务能力，需要对家庭医生团队进行康复服务能力培训，以解决残疾人康复需求的可及性。根据全民健康覆盖的内涵，家庭医生团队应具备社区卫生胜任力，包括疾病预防、诊断、治疗、康复、健康促进和姑息治疗。本文主要探讨全民健康覆盖下残疾人家庭医生签约社区服务场景中家庭医生团队的康复胜任力。

RCF 是WHO 在全球范围内颁布的第一部适合任何康复情景的胜任力架构，该理论架构是根据康复科学和康复服务的情景要求建立适用于康复情景的特定胜任力架构[24-26]。其配套指南《运用情景化胜任力架构开发康复教育项目和课程指南》构建了系统的基于胜任力的教育方法论，将RCF有关胜任力和活动转化为学习目标，运用这种基于胜任力的教育方法，可以建立综合性的康复课程体系[27-28]。

基于RCF 及其配套指南《初级卫生保健业务框架》《全民健康覆盖全球能力架构》和全科医学服务理念“3P3C”[29]，构建残疾人家庭医生团队健康服务和RCF。首先以残疾人健康服务的价值观和信念为核心，整合服务涉及的5 个领域，以及通过行为和任务体现出胜任力并形成4个不同绩效水平(图1)。家庭医生团队康复胜任力的领域分别涉及家庭医生签约服务工作的主要方面，每个领域包含明确的胜任力内涵，这些领域交互作用形成不同绩效水平的个人专业能力(图2)。家庭医生团队的价值观和信念基于RCF 和《全民健康覆盖全球能力架构》设计(表2)，核心价值观和信念是5个领域的基础(表3)，这些领域共同确定了家庭医生团队应该做什么，可以做什么，如何有效地胜任康复服务活动。这些胜任力以领域的形式被分解为家庭医生团队的胜任力和行为以及活动和任务。

图1 家庭医生团队RCF的结构及组成部分(基于RCF设计)

图2 家庭医生团队康复胜任力领域及内涵(基于RCF设计)

表2 全民健康覆盖家庭医生团队的核心价值观与信念

表3 家庭医生团队的康复服务胜任力架构

3 基于ICF 和RCF 构建残疾人家庭医生团队的康复继续教育培训课程体系

3.1 残疾人家庭医生团队康复服务能力等级划分

家庭医生团队应该提供包括从预防到治疗、康复、健康促进和姑息治疗的全方位基本卫生服务，为了使残疾人家庭医生团队既能在现有能力基础上做好对应的服务工作，又能逐步提升康复胜任力，根据康复胜任力和康复组织发展情况，对基层卫生服务机构残疾人家庭医生团队进行等级划分，具体分为A 级、AA级、AAA级(图3)。基于RCF构建康复培训课程体系，并分阶段培训使残疾人家庭医生团队达到相应等级所需胜任力。

图3 基层卫生服务机构残疾人家庭医生团队等级划分

3.2 基于RCF 的残疾人家庭医生团队康复培训课程体系

课程体系规划通常包括项目组织，也就是课程体系内容在整个学习期间的结构，该规划记录了从知识与技能到实现学习目标，并最终达到胜任力的发展过程[27]。

3.2.1 基于RCF回顾前期构建课程

课程研究团队在前期的研究中，根据基层卫生服务机构残疾人家庭医生团队等级划分，基于RCF并结合家庭医生团队本身的医学背景和基层卫生服务工作经历，构建了残疾人家庭医生签约康复培训课程体系(表4)。根据基于米勒等级金字塔的过程评估[27]，该课程在完成A 级培训课程时，学员达到知道的水平，即掌握ICF 理念以及采用ICF 进行健康评估、掌握各残疾类别的特点、认识各残疾类别等，后续再慢慢进阶为知道怎么做、展示怎么做到做的过程。基于家庭医生团队RCF对前期已建立课程进行检视，发现前期课程体系可以体现不同的胜任力水平，但是课程内容广度不够，多数课程内容体现的是社会工作者实践中的内容。整体来看，课程内容主要涵盖实践领域，专业精神、学习与发展、管理与领导力和研究领域内容未涉及，需要进一步对课程进行完善。

表4 残疾人家庭医生签约前期规划课程体系

3.2.2 基于ICF和RCF分析课程体系完善路径

根据ICF对功能(身体功能与结构、活动和参与的总称)及其影响因素健康状况、环境因素和个人因素的描述，结合RCF 的5 个领域的胜任力和活动涵盖的知识和技能分析以上前期课程体系的完善路径。

首先，针对ICF 的描述，家庭医生团队需具备如解剖学、生理学、运动学、生物力学、临床心理学、社会心理学和社会科学等基础知识，以及健康状况相关的病因学和流行病学等知识。还应该针对残疾人康复的需求，具备有关功能的评估、环境评估(包括人文、物理和社会环境)和日常生活能力评估等技能。基于RCF 的5 个领域的胜任力和活动承载的知识和技能以及围绕其核心价值观和信念，结合ICF 的描述，提炼课程内容，构建完整的培训课程体系。

其次，家庭医生团队进行康复培训属于继续教育项目，对于家庭医生团队来说，主要是构建与康复直接相关的培训课程，大多数医学共性课程不需设置，如与实践范围相关的解剖学、生理学、社会心理学、临床心理学和社会科学等基础知识，以及有关健康状况的病因学和流行病学等知识。另外，基于家庭医生团队的基层工作经历，在沟通协调等方面的课程可简单设置。

4 残疾人家庭医生团队康复基础培训课程开发

本研究探讨的残疾人家庭医生团队康复基础培训课程对应A 级：即家庭医生团队成员中具备康复胜任力初级水平。因此只讨论实践领域的课程内容开发。

4.1 明确胜任力和活动的熟练程度

确定通过康复教育项目的课程所掌握的胜任力和活动是实施本指南所描述阶段和步骤的先决条件。定义胜任力水平有助于确定掌握能力的标准，这应该是在课程中预先确定的。胜任力水平可以与RCF中描述的熟练程度(初级～专家级)一致，也可以根据学习者具体的期望进行修改[27]。根据表3 明确残疾人家庭医生团队康服务的胜任力和活动，基础培训课程需要明确其胜任力的具体行为和活动的具体任务以及其熟练程度来确定课程目标，以实践的胜任力和活动进行说明。见表5～表6。

表5 家庭医生团队康复实践领域胜任力的熟练程度及基础培训课程目标

表6 家庭医生团队康复实践领域活动的熟练程度及基础培训课程目标

4.2 明确学习目标和相关的知识与技能

将胜任力和活动转化为课程，支持以胜任力为基础的继续教育项目，将与胜任力相关的行为和活动相关的任务转化为学习目标[27]。学习目标反映学习者在完成学习活动之后将知道什么或应该做什么，以及学习目标承载了相关的知识和技能，以实践的学习目标进行说明。见表5～表6。

4.3 课程开发

通过对课程目标及其涵盖的知识和技能结合前期构建课程的分析，残疾人家庭医生团队基础培训应注重产出的课程模块[30]。本研究实践领域对应的课程模块为：健康的共同语言(ICF)理念、家庭医生团队沟通素养、各类别残疾认识、基于ICF 的健康评估、辅助器具居家改造和转介、接收、出院等模块，以此进行残疾人家庭医生团队康复实践领域课程开发。见表7。

表7 残疾人家庭医生团队康复实践领域课程开发

5 结论

残疾人家庭医生签约服务是我国广大残疾人获得康复服务最可及的途径，但是目前我国家庭医生团队无法满足残疾人的康复需求。在我国整体缺少康复专业人员的情况下，培养家庭医生团队康复胜任力以满足残疾人的康复需求是可行的路径。本研究基于RCF的理论与方法，构建残疾人家庭医生团队RCF，并基于家庭医生团队RCF构建残疾人家庭医生团队康复基础培训课程体系，开发有效的继续教育培训课程。

利益冲突声明：所有作者声明不存在利益冲突。