国际视野下老年整合照护服务模式的比较与借鉴

王莹　刘慧君　马晨娟

摘 要：发展老年整合照护服务是世界各国应对人口老龄化改革的主流趋势。基于国际比较视野，构建老年整合照护服务理论分析框架，综合运用案例分析法与比较法，从服务结构、服务过程、服务结果方面比较了五个典型发达国家的老年整合照护服务模式：美国老年人全包式照护计划（PACE）、英国“先锋”新照护模式（New Care Model “Vanguards”）、瑞典整合医疗与社会照护模式（IHSC）、日本地域综合照护模式（CIC）、澳大利亚中央海岸整合照护计划（CCICP），提炼共同做法和独特经验，辨析其有效性及关键要素。研究发现，五个模式在服务结构上的共同点体现在相关法律法案健全、设置了照护协调员/经理角色、完善的筹资机制；在服务过程中的共同点包括制定个性化的照护计划、拥有多学科团队，其中四个国家在组织整合方面设立了新部门以专门协调整合照护，服务整合上明确了资格标准。但相比而言，美国PACE模式的效果更优，在服务结果的各个指标上均实现了良好的效果，而其他国家的模式在不同层面亦有可取之处。最后，结合我国老年照护具体国情，对具有借鉴意义的共性做法和经验进行提炼，提出了对中国发展老年整合照护服务的借鉴和启示，为优化我国健康老龄化服务体系提供参考。

关键词：整合照护；老年人；国际比较; 照护服务

中图分类号：C913.6 文獻标识码：A 文章编号：1000-4149（2023）06-0071-16

DOI：10.3969/j.issn.1000-4149.2023.00.048

一、问题的提出

21世纪，人类进入普遍的老龄化社会。我国老年人口规模与老龄化速度将长期居世界前列［1］。2020年，65岁及以上人口1.9亿，占总人口比重达到13.5%［2］。“十四五”时期，老龄化程度将进一步加深，并且呈现“高龄化、少子化、失能化、空巢化”四化叠加的特征。特别是78%以上的老年人至少患有一种以上慢性病［3］，生活照料与医疗护理服务相交织的照护需求日益增强，对未来老年照护服务提出严峻挑战。近年来我国大力推进老龄健康服务供给侧结构性改革，并对养老服务体系进行多次调整，取得了显著成效。然而服务提供主体长期割裂使老年照护服务存在零散、低效、重复等问题，难以有效满足老年人多元化、可持续的照护需求，更重要的是造成国家养老资源的浪费［4-5］。老年人照护需求激增以及供需错位、供需不平衡的矛盾，迫切需要政府在政策支持上寻求新的突破。

《世界老龄化与健康报告》指出只有当老年人所处环境的各个方面以整合的方式共同发生作用时，才能够实现健康老龄化［6］。20世纪70年代，发达国家提出了整合照护理念。通过不断的探索与实践，实现了从理念到实践的飞跃，以市场主导型为特征的美国，以政府主导型为特征的英国、瑞典、澳大利亚，以及以混合型为代表的日本均形成了各具特色的整合照护模式。尽管我国大部分地区尚未提出推行老年整合照护，但在具体实践中不同程度上蕴含了整合照护的理念。例如，家庭养老床位、养老社区、医养结合分别以家庭、社区、机构作为基本照护单位，实现各类资源的整合协调，以期为老年人提供“医—养—康—护”为一体的连续性服务［7-8］。相比较而言，我国的照护实践大多是以服务提供者为出发点，而老年整合照护则以服务接受者为中心。在具体发展过程中，我国照护实践缺乏连续性和整合性，存在服务人员专业化程度低、服务质量不佳等问题［9-10］。如何进一步整合现有养老资源，满足老年人综合、连续、多元化的照护需求，成为实现健康老龄化的重大挑战之一。从国际经验来看，推进老年整合照护服务已成为各国应对人口老龄化改革的主流趋势。实现整合照护亦是我国老年照护实践的发展方向［8，11-13］。因此，基于国际趋势与国内现实，发展以人为本的老年整合照护服务，将成为我国健康老龄化服务体系优化的重要方向。

国外学者对老年整合照护服务模式进行了多方面的研究：一是对不同国家老年整合照护服务模式的介绍及经验总结［14-16］；二是对老年整合照护服务质量和服务效果的研究［17-18］；三是对不同国家老年整合照护服务模式的比较［19］。国内相关研究主要集中在对单一国家模式的介绍上［20-22］，少许研究比较了不同福利国家整合照护服务的模式、特点，总结出了有益经验［23-24］，对发展我国老年整合照护服务具有一定的启发性。然而，借鉴这些整合照护的国际经验，不仅在于总结其模式、特点，更需要识别这些模式的有效性及辨析其有效的原因。不同国家整合照护的实践效果，不仅取决于其经济、社会、文化环境，也取决于其组织协调与实施过程。但已有研究缺乏对不同老年整合照护服务模式有效性的识别与系统分析；另外，对比指标选取缺乏理论依据，较少在理论框架的指导下进行横向深入比较，难以辨别哪些做法是“最优选项”。

本文力图填补这一研究空间。首先，厘清整合照护的概念内涵；其次，结合“整合照护彩虹模型（Rainbow Model of Integrated Care（RMIC））”与“结构—过程—结果模型（Structure-Process-Outcome（SPO））”，提出老年整合照护服务理论分析框架；再次，采用案例分析法与比较法，对五个典型发达国家——美国、英国、瑞典、澳大利亚与日本的老年整合照护服务模式进行总结与比较，辨识可供借鉴的理念，提炼并识别出各个国家在老年整合照护服务实践中的共同做法、独特经验及其有效性。最后，提出对发展老年整合照护服务“中国方案”的借鉴和启示，以促进健康老龄化服务体系的公共政策创新。

二、研究设计

1. 老年整合照护服务的内涵界定

老年整合照护服务，亦被译为综合照护，于20世纪70年代出现，用以解决医疗服务和社会照料服务之间的隔阂。在老年学领域，“老年整合照护服务是不同服务提供主体以老年人的需求为中心，将生活照料、社区照料、专业机构照料有机整合或进行统一、协调，以提供连续、高质量的照护服务，从而减少医疗成本，提高老年人照护质量”［25］。世界卫生组织指出“老年整合照护服务是将与诊断、治疗、照护、康复和健康促进等相关服务的投入、传递、管理和组织有效链接在一起”［26］，以社区为基础，适应老年人个性化照护需求，维护老年人内在能力并使功能得到最大发挥［27］。总体上，老年整合照护服务的概念有两个核心要素：首先，它涉及将老年人所需的照护资源进行整合，实现不同服务提供主体的无缝衔接，使服务不再以分散和分割化的方式存在。其次，照护必须以满足老年人个性化需求为中心，并贯穿服务供给的全过程，为老年人提供周到的生活照料、医疗保健、康复护理、健康促进等服务。与传统的老年照护模式相比，整合照护主要体现了提高照护服务的效率和以老年人需求为中心的双重目标［28］。

2. 理论基础

（1）整合照护彩虹模型。“整合照护彩虹模型（RMIC）”由荷兰学者皮姆·瓦伦丁（Valentijn）于2013年提出，该模型将整合照护的不同维度概念化为一个统一的模型，有助于理解整合照护的复杂性和多维性［29］。以人为本和以人群为基础是实现整合照护的指导原则，通过联合卫生系统和社会系统，将照护重点从高成本的住院照护转移到低成本的社区或居家照护，最终达到整合照护的三重目标，即改善患者照护体验、提高全人群健康并降低人均成本［30］。整合照护可以从三个层面、六个维度来实施，分别是宏观（系统整合）层面、中观（组织、专业整合）层面和微观（临床整合）层面，以及另外两个维度（功能整合和规范整合），如图1所示。宏观层面（系统整合）整合卫生系统服务和社会照护服务，为全人群提供真正连续的照护服务。中观层面关注组织整合和专业整合。组织整合是指组织间关系（例如，承包、战略联盟、合并），包括共同治理机制。专业整合是指基于共享能力、角色、责任和问责制的跨专业伙伴关系。微观层面（临床整合）突出个体多元化需求，通过让患者、照护人员和家人参与照护决策来促进照护协调。功能整合围绕服务提供（临床整合）的主要过程将财务、管理和信息系统相联系。这些相互联系的系统可以支持和协调决策者（系统整合）、管理者（组织整合）、专业人员（专业整合）和患者（临床整合）在（部门间）伙伴关系中共同决策。规范整合是在组织、专业团体和个人之间发展和维护的共同使命、价值观和文化，横贯微观、中观和宏观层面［29］。RMIC被认为是最全面、经过检验后有效的整合照护模型之一［31-32］。

（2）结构—过程—结果模型。“结构—过程—结果（SPO）”模型是由美国著名医疗质量管理之父阿维迪斯·多那比第安（Avedis Donabdedian）于1998年提出，他认为照护质量可以通过服务结构、过程和结果进行评价，健全的结构应该促进良好的过程，而良好的过程应该促进优质的结果［33］。结构是指护理是如何组织的？是医疗卫生系统中比较稳定的资源与行政，一般由规章制度、物质资源（设施设备）、人力资源（如专业和支持人员的数量、种类、资质等）、组织特征（组织结构、支付方式等）等构成，强调资源的投入与配置；过程指为被照护者做了什么？是在结构属性的指导下，医护人员按照工作要求与规范提供的实际活动，包括诊断、治疗、康复、预防和患者教育、医院转诊，强调服务的提供与实现；结果指被照护者的健康会怎样？即医护人员在提供护理后的预期结果（例如健康状况的改变与患者对护理的满意度等），强调服务的产出与效果［34］。SPO模型被广泛用于护理质量评价与老年人长期照护质量评价研究［35-37］。其框架结构如图2所示。

3. 老年整合照护服务理论分析框架

对于发达国家整合照护模式的比较需要在系统的理论框架指导下进行。该框架不仅需要包含整合照护的内容和维度，还需考虑照护实施的各个阶段以及所产生的照护结果。通过对RMIC和SPO的介绍可知，两个模型各有侧重，RMIC概念框架明确了整合照护的目标与维度划分，SPO则涉及照护的有效性评价，特别是强调了照护的结构与过程，均为识别整合照护的有效性及探究有效性的原因提供了良好的指导。

本研究将以整合照护的概念为基础，以SPO作为整合照护对比的基础框架，并将RMIC中的关键维度（专业、组织、功能和服务整合）嵌入SPO模型中，形成整合照护比较的具体指标，如圖3所示。在服务结构中，具体指标包括政策法规、组织整合、专业整合（人力）、资金提供（财力）；服务过程包括功能整合（信息技术）、服务整合（护理方法）与人际整合［19］；服务结果通过健康改善、满意度、服务利用与成本效益来考察。通过对整合照护涉及内容进行详细的指标分解，将有助于实现对不同国家整合照护模式的全面洞察，从而有助于寻找关键要素与最优方式。

4. 数据来源

首先，确定案例来源的国家。研究选取了美国、英国、瑞典、澳大利亚与日本五个典型发达国家。选取原因有：一是这五个典型福利国家分别代表了市场导向、政府导向以及混合型照护服务体系；二是五个国家的老龄化程度都比中国深，2020年65岁及以上人口占比均超过中国，且预计到2050年，老年抚养比都接近或超过中国（如表1所示）；三是具有广泛地区代表性，涵盖了北美、欧洲、亚洲与大洋洲。综上，五个典型国家较早发展养老服务，具有丰富的改革经验，能够为我国发展老年整合照护服务提供良好的借鉴价值。

其次，本研究在选取的五个国家中，基于理论指导确定符合整合照护服务模式的案例收集标准：一是关注有慢病、失能等复杂需求的老年人；二是注重将医疗照护和社会照料结合起来；三是结果集中于一个或多个：照护质量、成本、满意度；四是建立了覆盖特定人口—地理区域的照护模式。根据这些标准收集了每个潜在案例研究项目的基本信息，然后作出最终选择。本文的英文案例主要通过Taylor & Francis、Springer Link与Wiley等数据库检索获取。

三、模式比较

1. 典型国家老年整合照护模式概况

（1）美国老年人全包式照护计划（Program of All-Inclusive Care for the Elderly， PACE）。PACE是最古老和最成功的养老院替代模式之一［38］。1973年，旧金山的唐人街社区开设了On Lok，它是美国第一家PACE成人日托中心。作为一种创新模式，其目标是为55岁及以上且居住在服务范围内、符合入住养老院条件但希望留在社区的老年人提供包括预防、急性护理和长期护理在内的综合服务，以满足老年人复杂的照护需求［14］。PACE计划的特色在于以社区为基础，以组建跨学科团队的方式为每个参与计划的老人提供个性化的整合、协调服务［17］。目前，美国32个州共有151个PACE计划在实施，每个PACE计划为100—2500名老年人提供服务，共有68578名参与者［39］。在PACE计划的帮助下，90%可能进入养老院的参与者能够住在社区中，因此该计划受到了参与者及其家人的好评，显示出较高的成本效益［14］。

（2）英国“先锋”新照护模式（New Care Model “Vanguards”）。新护理模式（先锋）计划是针对英国国家医疗服务（National Health Service， NHS）设计的多方面、多层次的整合照护计划［14］。NHS邀请个别组织和伙伴申请成为其新护理模式计划的试点。该计划从2015启动，NHS投资约3.89亿英镑用于支持试点开发，是英国历史上最大的整合照护项目试点之一，已被载入国家政策［40］。英国全国共有50个地区被选为“先锋”，覆盖约500万人。先锋计划的主要目的是降低体弱老年人的医院利用率，促进老年人的医疗、护理和康复服务的协调［41］。该模式专注于以新的服务方式改善护理效果，打破家庭医生与社会之间在护理服务提供方面的障碍，为当地老年人提供综合、协调性服务，促进人口健康［42］。其主要特点包括将专科护理从医院转移到社区，以及识别高风险患者［41］。

（3）瑞典整合医疗与社会照护模式（Integrated Health and Social Care Model，IHSC）。2006年，斯德哥尔摩县议会（负责医疗保健服务）和Norrtaelje地方当局（负责社会照料）成立了一个联合管理委员会，负责Norrtaelje人口的健康和社会照料。其目标是促进和发展纵向和横向合作，以更好地响应对综合医疗保健和社会服务的共同需求。该模式的特点是：为具有照护需求的老年人群提供资助；更加注重促进人口健康；以及组建一个共同的、综合性的健康和社会护理组织，以实现患者和用户更大的利益［19，43］。IHSC创建了一个集成的健康和社会护理供应商和采购系统，解决了许多国家都面临的一个共同问题：如何在分散的系统中提供综合性的健康和社会护理服务？因为这两个方面的护理往往由不同级别的政府资助和控制。该模式对政策和筹资采取的共同办法，使资源和人员能够更好地整合，并允许卫生和社会护理服务提供商共同努力，包括预防性服务和专注于跨部门的服务组合［15］。

（4）澳大利亚中央海岸整合照护计划（Central Coast Integrated Care Program，CCICP）。CCICP是2014年由新英格兰和中央海岸初级卫生网络、新南威尔士州救护车中心和州教育部、社区、家庭合作开展，通过一系列活动以更好地整合照护服务资源。其目标是满足老年人群需求，整合卫生和社会护理服务，并提高照护质量和可持续性，让老年人保持健康并尽可能延长在家里的时间；减少可避免的住院人数，从而改善患者体验并降低照护的成本［44］。该计划的目标人群是65岁及以上、患慢性病的老人。CCICP采用了一种创新性的护理模式，即与全科医生合作，对患有复杂和慢性疾病的高危患者进行主动管理。目前为大约340000人提供服务。CCICP是一个复杂的、多方面的干预措施，迄今已开展了40多个不同规模、优先级和成熟度的子项目，在核心目标上都取得了明显进展［44］。

（5）日本地域综合照护模式（Community-based Integrated Care， CIC）。最早提出“地域综合照护”概念的是日本广岛县御调町公立医院（Mitsugi）的山口升大夫。20世纪70年代山口大夫注意到在医院经过康复治疗出院后的脑血管病人，出院后出现褥疮、严重痴呆，1—2年后瘫痪在床并再次住院的问题，原因是家庭成员照护能力不足。为此，医院尝试通过开展家庭医疗以弥补家庭照护的不足。20世纪80年代在医院增设了健康福利中心，这成为“地域综合照护体系”的先驱［45］。地域综合照护模式的目标是在控制社会保障成本的同时，全面、综合地照顾患有慢性病或残疾的老年人，强调尽可能确保老年人依然可以生活在一直居住的地方，并根据老年人的能力来支持其生活自立的综合体制，包括医疗、预防、生活支持等［46］。该模式不仅提升了老年人的生存质量和尊严，并且降低了社会保障支出总成本［45］。

总体而言，五个国家虽然针对不同的目标群体，通过整合协调不同的服务提供者，以不同的途径实现服务供给，呈现出各具特色的发展模式。但殊途同归，这些整合照护模式都着眼于整合分散的医疗卫生与社会护理服务资源，并以更具成本效益的方式，来满足老年人复杂多样的健康养老服务需求。但到底哪种模式更为有效及如何有效，还需要基于所构建的整合照护理论框架进一步比较分析。

2. 服务结构比较

本研究通过政策法规、组织整合、专业整合与资金提供四个指标对整合照护服务结构进行比较，详见表2。政策法规方面，五个模式都由相应的国家法律法规进行指导，但美国、英国和瑞典在国家层面出台了专门的服务法案。2015年11月，美国总统奥巴马签署了《老年人全包式照护计划创新法案》，该法案扩展了经过验证的PACE护理模式［14］。而瑞典IHSC是在《国家社会服务法》下出台了针对老年人和功能障碍者的护理管理指南［15］。日本的整合照护主要参照相关的保险、保障法案开展［47］，而澳大利亚则在卫生系统出台了专门的部门法［48］。

组织整合一般通过联合建立一个新的组织，负责指导、协调、监督项目的整体实施。例如，PACE建立了医疗保险和医疗补助服务中心［49］；IHSC通过建立联合政治管理委员会来掌管一家上市公司，将以前单独提供的服务集中起来，从而提供一整套健康和社会护理服务［15］；CCICP由黄金海岸医院和卫生服务局等建立治理委员会，并设立协调中心，可快速访问多学科初级和专科医疗保健团队［16］；日本通过在医院建立健康福利中心整合原本分开的医疗、预防和福利服务，推动医疗保健护理一体化建设［47］。

專业整合将服务提供者进行整合，五个模式的一个关键共同点是设置了照护协调员/经理角色，承担协调老年人照护服务的职能。该角色与当地的初级保健医生、家庭医生与社区工作人员等服务提供者密切合作，促进护理的连续性。例如IHSC通过护理协调员，围绕出院过渡制定计划［15］。这些照护协调员/经理往往是多学科专业人员网络的一部分，他们的角色支持整个照护服务网络的连续性，在整合照护服务中起到关键的纽带作用。

每个模式的资金提供取决于国家、地区的卫生和社会照护资金安排以及典型服务国家的导向。政府主导型国家一般采用自上而下发展的整合照护模式，资金主要由政府承担，如英国Vanguard由国家医疗服务（NHS）资助［41］、澳大利亚CCICP由州政府部门进行财政支持［44］、瑞典IHSC由地方政府和县议会集中资助［15］。以市场导向为主，自下而上发展的整合照护模式，资金提供主要由保险承担，例如美国PACE是联邦医疗保险（Medicare）和联邦医疗补助计划（Medicaid）综合支付模式［49］；混合型为主导的日本CIC，则由国家、长期护理保险、居民等多元主体提供资金［45，50］。

3. 服务过程比较

如表3所示，在功能整合上，PACE和CCICP通过集成通信技术，连接服务对象的健康数据与记录，实现了较好的功能整合。PACE要求必须按照专业标准为每位参与者保存一份单一、全面的医疗记录供工作人员使用。CCICP通过将患者住院记录与全科医生数据联系起来，共享照护记录，由工作人员维护和访问［16］。其他模式尚未实现较好的电子病历整合。此外，Vanguard和CCICP使用了风险分层技术，通过对个体风险分层的整体评估，识别最有可能意外住院的患者［16，51］，从而实现对高风险患者的主动管理。

在服务整合中，五个模式的共同点包括：制定了个性化的照护计划和拥有多学科团队。个性化的照护计划一般由主治医生、责任护士、照护经理、患者与家属等共同制定，高度体现了老年整合照护“以人为本”理念；多学科团队由跨学科的专业人士组成，共同参与老年人照护计划的制定，为老年人提供持续的照护服务。PACE的多学科团队主要由初级保健医生、营养师、护士、社会工作者等组成，与被照护者及其家人会面，以评估提供照护所需的服务［38］。IHSC中，设置了基于家庭的护理多学科小组，管理和提供一系列直接针对老年人的治疗和护理服务［15］。

需要指出的是，除了IHSC以外，其他四个模式均明确了照护服务对象的资格标准。其中，PACE、CIC制定了全国统一的资格标准，PACE在受理申请后，按照标准进行面对面的综合评估，以确定申请者是否符合纳入标准［14］。在单点转诊方面，PACE建立了转诊点，根据老人的需要提供转诊服务，CCICP拥有转诊网络［16］；在提供远程医疗服务上，Vanguard提供了远程咨询服务，CCICP提供电话指导、远程医疗和远程监控［52］。

从人际整合来看，除CIC外，四个模式均支持老年人的自我管理。其中，IHSC通过提供家庭服务支持自我管理［15］；CCICP则是通过电话随访以支持患者及其家庭对慢性病进行自我管理［52］。此外，美国、瑞典和日本的照护模式都通过不同的方式支持非正式照护者。PACE模式强调非正式照护是决定照护成功与否的重要组成部分。CIC则以居家为核心，鼓励家庭、同龄居民和志愿者为轻度残疾的老年亲属提供照料［47］。

4. 服务结果比较

从服务结果来看，五个模式均实现了住院率下降、成本效益凸显（见表4）。PACE模式中老年人住院率、急诊次数和疗养院的使用率降低后，门诊使用率增加，护理人员的负担减轻［53］；Vanguard的入院率显著下降了4.2%［54］；CIC减少了急诊科的就诊次数［55］。PACE与IHSC均表明，尽管早期的照护成本高于其他项目，但随着实践的推移照护成本稳定下降，且低于平均水平［49］；在2020—2021年间，36个Vanguard实现了3.24亿英镑的年度净节约。此外，绝大部分模式改善了老年人的健康状况，例如，PACE有效改善了老年人的认知能力与情绪状态［56］，CIC使卧床不起的人口比例由3.5%下降到1%［57］，并减少了患者的焦虑和抑郁，健康状况的改善，提高了老人的生活质量。此外，患者及其家人对PACE模式与Vanguard的护理质量的评价很高，对照护感到满意［14，18］。总体上来说，美国PACE模式在服务结果的各个指标上均实现了良好的效果，且在国内进行了较大规模的复制和扩张，发展较为成熟。

总之，五个典型福利国家的老年整合照护模式以“以人为本”、“就地老化”理念为指导，整合了医疗卫生服务与社会照护资源，并鼓励非正式照护参与，在服务结构与服务过程上采取了一系列措施，改善了健康状况，并有效降低了照护服务的成本，最大程度地满足老年人多样化的照护需求，实现了照护服务的连续性。通过对上述五个典型国家整合照护服务模式“结构—过程—结果”层面的综合比较分析，发现五国在服务结构中具有较多共同点，表现为：相关法律法案健全、设置了照护协调员/经理角色、完善的筹资机制；在服务过程中的共同点包括制定了个性化的照护计划、拥有多学科团队；四个国家在组织整合方面设立了新部门专项协调整合照护，服务整合上明确了资格标准。五个模式的特色主要体现在服务过程中的功能整合与服务整合方面，英国（Vanguard）和澳大利亚（CCICP）采用了风险分层技术、提供了远程医疗，美国（PACE）和澳大利亚（CCICP）设置了单点转诊。对于有效性而言，由于老年整合照护服务是一项复杂的、动态的系统工程，全国性整体评估难度大，对于服务结果的评估多是基于某一地区或小样本的研究，因而难以得出笃定的结论。但总体而言，美国PACE模式的效果更优，在服务结果的各个指标上均实现了良好的效果，其他国家的模式在不同层面亦有可取之处。这些老年整合照护模式有效的原因主要包括：政府强有力的支持，共同的目标、愿景、文化、领导力，信任多学科团队关系，信息共享和沟通，绩效评估和问责协议，以及专用资源和资金［58-59］。

四、政策启示

本文基于整合照護彩虹模型和“结构—过程—结果”模型，构建了老年整合照护服务理论分析框架。在该框架的指导下，通过三个维度对五个典型国家老年整合照护服务模式进行了比较，对比得出这些模式在老年整合照护服务方面的关键要素。但由于每一种模式都是在本国特定的文化环境之下形成的，因此，需要结合我国老年照护具体国情，对具有借鉴意义的共性做法和经验进行提炼，提出建设基于社区的老年整合照护发展政策框架，如图4所示。

1. 理念层面

一是牢固树立“以人为本”，以老年人需求为中心的照护理念。该理念是整合照护彩虹模型的基础和指导原则，也是五个典型模式的内在价值取向。老年整合照护服务模式中“以人为本”的理念也契合习近平总书记强调的“人民至上”执政理念。发展新时代中国特色老年整合照护服务，就是要以老年人的需求为中心，突出老年人的主体地位。过去我国主要通过增加老年健康服务供给和完善服务体系来应对人口老龄化挑战，并已基本建立起居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合的养老服务体系，但照护服务仍然是其中的薄弱环节，主要原因在于老年照护服务资源不足［60］。因此，未来应以整合现有服务资源为重心，以老年人的需求为中心，对照护需求进行动态评估，以需求牵引高水平供给，使服务供给与需求精准对接，实现照护服务的提质增效。

二是深化就地就近照护服务的理念。典型国家整合照护模式遵循世界卫生组织倡导的就地老龄化（aging in place）理念，均以社区居家为基础。受我国“家本位”传统文化及经济发展阶段的共同影响，我国目前的老年人照护服务仍然以非正式的家庭照护为主，但家庭照护的非专业性显然难以满足老年人包括医疗、康复、精神慰藉、生活照料等多种复杂且持续的照护需求。因此，需要进一步推进健康服务与社会照料资源在社区层面的整合发展，在城、乡可分别依托社区日间照料中心与农村幸福院，协调医疗卫生资源、非营利组织、专业机构等为老人提供持续、便捷、个性化的社区居家照护服务。

2. 服务结构层面

典型福利国家均建立了完善的老年人服务法律体系，成为保障老年整合照护服务有效实施的依据。我国仅在1996年颁布了《中华人民共和国老年人权益保障法》，还需要加快制定专项法律法规，以明确服务供给主体与接受者的权、责、利。组织整合是推动整合照护服务有效开展的关键点。随着2023年党和国家机构改革将老龄工作等职责划入民政部，未来在发展老年整合照护服务时，可明确以民政部为牵头单位，充分调动卫健委、老龄办等相关部门，形成常态化工作机制，全面协调照护资源、统筹管理，保障整合照护服务的顺利开展。专业整合中，照护协调人角色能够有效保障照护计划的落实。当前我国大力推行家庭医生签约制度，可考虑强化家庭医生的功能，使其承担起照护协调人的角色，作为老年人家庭与照护团队沟通的桥梁。此外，资金提供是发展老年整合照护服务的根本保障。由于我国老年人口数量庞大，仅仅依赖政府财政拨款难以为继。可在整合照护发展前期试点阶段借鉴政府主导型的Vanguard、IHSC、CCICP以财政支持为主，在全面实施阶段借鉴混合型为主导的日本CIC的多元主体资金供给和以市场为导向的PACE医疗保险与医疗补助相结合方式，大力推动长期护理保险制度，形成国家、保险公司、非营利组织、居民为主的多方资金筹措机制。

3. 服务过程层面

服务过程作为照护提供团队维持或改善老年人健康的具体实践，直接决定照护质量及服务有效性。首先，功能整合方面，共享电子病历是功能整合的重要环节。我国互联网技术发展程度较高，国家倡导“互联网+医疗”与“互联网+养老”，卫生健康委员会高度重视国家健康医疗大数据服务，正研究建立全国统一的电子健康档案、电子病历等，这将为制定科学的整合照护方案、筛选高风险人群提供依据，可以提升老年照护服务效率。其次，服务整合方面，其一，建立全国统一、明确的照护服务资格标准。科学评估老人的健康状况，设立明确的整合照护纳入标准，使有限的资源保障最需要、最弱势的人群。其二，个性化的照护计划能够有效满足老年人多元化的照护需求，提高老年人的照护满意度。根据我国老年人口数量庞大，医护人员配比相比发达国家低这一基本国情，可考虑在有条件的东部沿海地区先行试点，充分发挥家庭医生的作用，提供科学、合理的照护服务清单。其三，多学科团队是整合照护的基石。我国七成以上老年人患有基础性疾病，尤其失能、失智老人的照料需求复杂多样，这就需要建设多学科团队，通过加强不同专业领域人员，如全科医生、中医、护士、康复师、社区工作者、志愿者的密切合作，并在照护协调人的组织下，共同为老年人提供“医—养—康—护—临终关怀”五位一体的连续性照护服务。最后，人际整合方面，支持自我管理与非正式照护。我国以家庭为主的非正式照护在实际中依然具有基础性地位。鼓励有能力的老人进行自我管理；在家庭照护功能逐渐弱化的趋势下，借鉴瑞典的经验，通过提供照护津贴、减免税收、缴纳社会保险等方式支持非正式照护者，并考虑逐步构建适合我国国情的家庭照料支持政策。

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Comparison and Implication of Integrated Care Service Model for

the Elderly from an International Perspective WANG  Ying1， LIU  Huijun1， MA  Chenjuan（1.School of Public Policy and Administration，Xi’an Jiaotong University，

Xi’an 710049，China；2.Rory Meyers College of Nursing， New York University，

New York 10010， USA）

Abstract： Developing integrated care for the elderly is a mainstream direction of the reform for coping with an aging population worldwide. Based on an international comparative perspective， this study constructs a theoretical framework for analyzing the quality of integrated care for the elderly via critical review of 5 integrated care models from different countries. Using case analysis and comparative method， this study comprehensively compared “structural system， process system and outcome system” of integrated care models for the elderly in five developed countries with different healthcare systems from the international comparative perspective. The five models are the Program of All-Inclusive Care for the Elderly （PACE） in United States， New Care Model Vanguards in United Kingdom， the Integrated Health and Social Care Model（IHSC） in Sweden， the Community-based Integrated Care Model（CIC） in Japan， and the Central Coast Integrated Care Program （CCICP） in Australia. This paper extracted the shared characteristics and unique features of the five models， which can analyze their effectiveness and key influential elements. The results showed that the common points of the five models in terms of service structure were reflected in the sound relevant law and regulations，  the key role of care coordinator/manager and the perfect financing mechanism. Shared characteristics in the service process system included making personalized care plans and having multidisciplinary teams. Especially， four of these five countries have designated departments to coordinate integrated care in terms of organizational integration and established eligibility criteria for service integration. In comparison， the PACE model in the United States  has a better effect， achieving good results in all indicators of service outcomes， while the model of other countries also has merits at different levels.  Finally， combined with the specific national conditions of China’s elderly care，  this paper provides recommendations and implications to inform the development of integrated care model with Chinese characteristics， offering references for  optimization of healthcare services and system for healthy aging in China.

Keywords：integrated care；the elderly；international comparison；care service

收稿日期：2023-01-02；

修訂日期：2023-06-07

基金项目：国家社会科学基金重大项目“新时期我国健康老龄化服务体系优化研究”（21ZDA103）。

作者简介：王莹，西安交通大学公共政策与管理学院人口与发展研究所助理教授；刘慧君，西安交通大学公共政策与管理学院人口与发展研究所教授，博士生导师；马晨娟，美国纽约大学罗里迈耶斯护理学院助理教授。

［责任编辑 刘爱华］