肝病患者血栓弹力图与血常规及凝血功能检测指标的对比分析*

周黄燕,吕赛平,袁 敏,喻信林,金国兵

(1.江西省肿瘤医院医学输血科,江西 南昌 330000;2.江西省人民医院神经内科,江西 南昌 330006;3.江西省肿瘤医院医学检验科,江西 南昌 330000)

肝脏是机体代谢的重要器官,既是促凝物质也是抗凝物质合成的场所,还可清除诸多促凝和抗凝因子,在维持机体凝血与抗凝血动态平衡过程中起重要作用[1]。肝脏发生病变时,促凝物质、抗凝物质合成受影响,从而引起凝血功能异常,易导致血栓、出血[2-3]。机体凝血过程是瀑布级联反应,过程较复杂,常涉及多种凝血因子的相互作用。传统的常规凝血是对凝血因子、血小板计数(PLT)分开进行检测,无法评估纤维蛋白原(FIB)、PLT相互交联对凝血的作用及血凝块溶解的过程,仅对整个凝血体系的一部分进行检测,存在局限性,无法完整、真实地反映患者体内凝血功能状况[4]。在评价患者体内凝血状况时,常规凝血仍然占主导地位,极易干扰临床医生对肝病患者的治疗[5]。

血栓弹力图实验(TEG)以全血为标本,通过检测血凝块的形成,测定血凝块生成速度、强度及血凝块稳定性,是一种动态监测、全面快速评估凝血动力学的方法实验[6-8]。TEG也可动态监测纤溶亢进,且具有床边可用等优势。

为达到安全合理输血的目的,本研究对通过回顾性分析244例肝病患者的TEG、常规凝血试验的检测结果,评价TEG、常规凝血试验在机体内凝血功能检测中的应用价值,为临床医生的诊段提供更有价值的信息,使临床医生可以适当使用抗纤溶药物和血液制品。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取江西省肿瘤医院2019年7月至2022年9月收治的244例肝胆外科住院的全部肝病患者(所有纳入对象均无口服抗凝药物史,无凝血相关疾病病史)为研究对象,其中男193例,女51例,年龄18～83岁,平均(55.4±11.8)岁,进行回顾性分析。本研究已通过医院医学伦理委员会批准(2020ky063),并事先取得所有患者知情同意。

1.2方法 所有患者均取清晨空腹肘静脉血3份,其中1份2.0 mL,以EDTA-K2抗凝,用于血常规检测;2份2.0 mL,以枸橼酸钠抗凝,用于TEG与凝血功能检测。所有标本均在采血后2～4 h内测定完毕。

1.2.1仪器与试剂 血常规检测指标(PLT)采用Sysmex XN9000血常规检测仪及其配套试剂测定;TEG检测指标[反应时间(RT)、凝血形成时间(K)、凝固角(α-Angle)、最大振幅(MA)]由裕泽毅YZ5000型血栓弹力图分析仪、配套试剂及其配套软件测定并分析;凝血功能检测指标[凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血酶原时间(APTT)、FIB]使用Sysmex CA-7000全自动凝血分析仪及配套试剂检测。

1.2.2各项指标检测及比较判断 分析所有患者TEG、凝血功能与血常规结果。TEG任一参数超过正常范围则判断TEG阳性,凝血功能参数或PLT任一值超过正常范围则判断凝血功能阳性。通过统计学方法比较它们之间有无差异。各项指标检测参考范围见表1。

表1 各项指标的检测参考范围

1.2.2.1血常规检测 将紫色EDTA-K2抗凝管中的标本上下颠倒混匀,上机检测。

1.2.2.2TEG检测 根据仪器使用说明书进行检测操作:(1)取1.0 mL抗凝静脉全血置入含高岭土试剂的塑料管中,轻轻上下颠倒混匀,静置2 min激活;(2)将检测杯装入血栓弹力图分析仪杯架中,加入0.2 mol/L的氯化钙20 μL;(3)吸取340 μL已激活的全血加入检测杯中进行检测操作。

1.2.2.3凝血功能检测 将蓝色枸橼酸钠抗凝管中的标本以3 000 r/min的速度离心,分离血浆,并上机检测。

2 结 果

2.1各项检测指标测定值K-S检验分析 各项测定值经K-S检验分析,除MA值为非正态分布(P<0.05),其余指标均为正态分布(P>0.05)。见表2。

表2 各项检测指标的K-S 检验分析

2.2各项检测指标的相关性分析 TEG检测指标中K、α-Angle、MA与PLT(r=-0.526、0.508、0.678,P<0.05)、FIB(r=-0.464、0.442、0.628,P<0.05)均存在显著相关性。见表3。

表3 各项检测指标的相关性分析

2.3TEG与血常规、凝血功能检测指标的一致性分析 TEG中反映凝血因子的参数RT与PT、APTT的Kappa值分别为0.014(P>0.05)、-0.016(P>0.05)。TEG中反映FIB水平的参数K、MA、α-Angle与FIB的Kappa值分别为0.044(P>0.05)、0.398(P<0.05)、0.250(P<0.05)。TEG中反映血小板功能的参数K、MA、α-Angle与PLT的Kappa值分别为0.048(P>0.05)、0.213(P<0.05)、0.150(P<0.05)。见表4～7。

表4 RT与PT、APTT的一致性分析

表5 K与FIB、PLT的一致性分析

表6 MA与FIB、PLT的一致性分析

表7 α-Angle与FIB、PLT的一致性分析

2.4TEG与PLT、凝血功能检测指标阳性情况比较 TEG检测指标阳性患者数明显少于PLT、凝血功能检测指标阳性患者数,差异有统计学意义(P<0.05),见表8。

表8 TEG与PLT、凝血功能检测指标阳性情况比较(n)

2.5TEG与常规凝血检测结果比较 为统计方便,本研究将高凝组和正常组归为非低凝组。TEG中K与FIB比较,差异无统计学意义(χ2=1.546,P>0.05),α-Angle、MA分别与FIB比较,差异有统计学意义(χ2=8.644、15.593,P<0.05);TEG中K与PLT比较,差异无统计学意义(χ2=2.523,P>0.05),α-Angle、MA分别与PLT比较,差异有统计学意义(χ2=15.193、30.323,P<0.05)。

2.6TEG检测指标与血常规、凝血功能检测指标评估低凝血状态灵敏度比较 用配对四格表χ2检验方法分别比较PT与R、APTT与R、K与PLT、K与FIB、MA与PLT、MA与FIB、α-Angle与PLT、α-Angle与FIB评估低凝状态的灵敏度(图1)。判断低凝状态的标准中,TEG:K>3 min,α-Angle <53°,MA<50 mm,满足其中一项即可诊断凝血功能障碍;血常规、凝血功能:PLT<125×109L-1,FIB<1.7 g/L,满足其中一项即可诊断凝血功能障碍。

图1 TEG与血常规、凝血功能检测指标评估低凝血患者的灵敏度分析

3 讨 论

肝脏是凝血因子合成的器官,当肝功能受损时,凝血因子合成受影响,导致凝血功能紊乱,易出现血栓或出血[9]。因而,临床医生需快速、准确评估患者体内凝血状况。

TEG主要检测指标包括RT、K、α-Angle及MA[10],血常规、凝血功能检测指标主要有PLT及PT、APTT、FIB。RT是反应时间,指血样在血栓弹力图仪开始检测弹力图幅度达2 mm所需的时间[11],反映参加凝血过程(内源性、外源性、共同途径)所有凝血因子的综合作用[12]。RT值可因使用抗凝剂或凝血因子缺乏而延长,可因凝血因子亢进血液呈高凝状态而缩短。RT值延长能通过输注新鲜冰冻血浆(FFP)而纠正[13]。PT、APTT分别提示外源性和内源性凝血因子水平,仅检测血液凝固阶段的启动时相,反映早期5%凝血酶产生过程。本研究中,RT与PT呈负相关(P<0.05),与张艳红等[14]的研究结果一致。RT与APPT无明显相关性(P>0.05),与吕自兰等[15]报道不一致,分析其原因可能是R对外源性凝血途径的反映程度高于内源性。进一步分析其一致性,发现RT与PT、APTT之间的一致性较差。分析其可能原因,2种方法检测原理不同,传统凝血功能检测仅对整个凝血体系的一部分进行检测,而TEG是一种动态监测、全面评估凝血动力学的方法实验[16]。

K是血凝块的形成时间,指从血凝块形成点至弹力图振幅到20 mm所需的时间。α-Angle是血凝块形成速率,指从血凝块形成点至弹力图最大曲线弧度作切线与水平线的夹角[17]。K、α-Angle均反映FIB[18-19]和部分PLT[11]在凝块开始形成时的共同作用结果,K延长、α-Angle缩小可被冷沉淀纠正[20]。MA是最大振幅,代表正在形成的血凝块的最大强度及血凝块形成的稳定性[21]。K、α-Angle、MA主要受FIB及PLT 2个因素的影响,FIB水平及活性、PLT质量及数量的异常均会影响K、α-Angle、MA。而FIB仅提示其水平,并未反映其活性;PLT仅反映其数量,并未反映其质量。本研究结果显示,K、α-Angle、MA与FIB、PLT均有相关性,与沈萍萍等[22]的研究结果一致。基于此,分析一致性发现,α-Angle、MA与FIB及α-Angle、MA与PLT之间一致性较弱,且χ2检验值为8.644、15.593、15.193、30.323,差异均有统计学意义(P<0.05);而K与PLT、MA一致性较弱,χ2检验值为1.546、2.523,差异均无统计学意义(P>0.05)。基于以上情况,临床上常见TEG与血常规、凝血功能检测结果不一致的情况,如出血的患者PT、APTT延长,但TEG中RT值在正常范围内,此种情况最容易影响临床医生对患者凝血功能的判断,从而影响合理的治疗。

观察TEG与血常规、凝血功能试验评估低凝状态的灵敏度发现,K、α-Angle、MA的灵敏度均高于PLT,MA灵敏度高于FIB,而FIB灵敏度高于α-Angle。且TEG检测阳性率明显低于血常规、凝血功能检测。虽然TEG较血常规、凝血功能有一定的优势,但它们的侧重点不一样,所以无法相互取代。

综上所述,肝病患者存在凝血功能异常,TEG与血常规、凝血功能呈现相关性,但一致性较差,建议各项检测方法相结合,同时根据患者的实际情况,选择合理的检测方法,以为临床诊断提供合理的依据,从而提供最佳的输血治疗。