基于快速康复外科理念的护理措施在甲状腺癌手术患者中的应用

许丽辉 郝亚辉 刘春生

（福建医科大学孟超肝胆医院，福建 福州 350025）

在临床中，甲状腺癌属于内分泌系统疾病中的常见病，甲状腺癌手术同样是内分泌手术、头颈部手术中频率较高的一种。现阶段，我国新发的癌症患者中，每年患该病的占比高达5%，其已经成为恶性肿瘤疾病中严重危及患者生命安全的疾病[1]。人们所摄入的碘量不足、过量均会在不同程度上改变患者的甲状腺细胞的功能及其结构，进而出现甲状腺增生或者甲状腺癌（CA）。此前临床中，对于CA的治疗主要为两种方式，即颈部淋巴结清扫、根治性切除手术，虽然两种治疗方式可有效抑制病情的发展，但是治疗过程中极有可能损伤颈部的淋巴结、淋巴管，如果没有采取及时的治疗，术后会存在较高的淋巴漏发生率，对患者的身体来讲会存在严重的损伤[2]。CA患者的机体会因为蛋白质和水分的大量流失而发生免疫力降低的问题，进而发生感染情况，从而出现加重身体损伤的事件。临床会通过手术来抑制病情发展，但是作为创伤性操作，手术会使身体功能受到一定损伤，导致患者存在疼痛、抑郁、焦虑不安等症状，同时术后存在较高的并发症发生率，所以，在治疗期间对患者实施积极有效的护理干预对于改善患者不良情绪，提升手术疗效及加快患者身体康复方面意义重大[3]。所以，本研究将2021年7月至2023年6月共计100例甲状腺癌患者纳入研究，均给予手术治疗，对其中的50例患者实施快速康复外科理念下的护理干预，评价临床效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取福建某三级甲等专科医院收治甲状腺癌手术患者作为研究对象，样本纳入时间：2021年7月至2023年6月。纳入标准：①通过术前病理活检或术中病理学检查确诊为CA；②满足手术相关标准、没有手术禁忌证，对于手术耐受；③患者知情且签同意书。本研究经过本院伦理委员会批准。排除标准：①精神疾病无法配合者；②严重凝血功能障碍患者；③临床资料不全者。

1.2 方法 将所有患者随机分为观察组和对照组，对患者的年龄、性别等资料进行全面收集。对照组：常规护理如入院指导、术前宣教和访视、术前实施常规的禁食12 h和禁饮6 h，术中未对患者采取补液、保温干预，术后常规镇痛，术后72 h指导其下床活动等，出院前实施出院指导。

观察组基于快速康复外科理念的护理措施，建立护理小组，副主任医师作为组长，组员为手术室及甲状腺外科的医护人员、麻醉师以及1名心理治疗师作为组员。护理的具体内容为术前、术中、术后护理。

1.2.1 术前护理 心理干预和宣教：宣教内容是手术治疗方面的优点、疾病相关知识等，对患者和家属均实施宣教，在此过程中，为其讲解术后可能产生的并发症、护理并发症的措施；在宣教期间重视和患者积极的沟通，方便了解且评估其心态，掌握心情不佳的原因，按照原因实施相应护理措施；将本院的设施位置、设备位置为患者指出，同时讲解相应的使用方式，特别是呼叫设备，让患者彻底掌握；保证讲解中所用词汇患者可以了解，再按照患者所提出的问题进行解答；对患者采取术前评估，在与医护办公室比较近的病房放置那些病情相对危险的患者，而且在床旁配备急救药物、设备等，保证及时处理异常情况。①生理准备：告知患者，对于烟酒、辛辣食物、浓茶、生冷食物、咖啡等饮品、刺激性食物应该禁止进食、饮用，而且要让其注意保暖，防止因为温差而出现呼吸道感染等疾病，确保其安全，在医、护、患一起努力下，调整生理状态，保证满足手术指征，等待手术治疗。②体位护理：术前，教患者练习颈部如何保持过伸位，最初练习10 min即可，随后进行20 min、30 min的练习，保证患者对于术中需要保持的体位可以适应，防止手术治疗后伴随颈部不适的问题。对于有颈肩部舒服的患者，可将软垫用于保护颈肩部，且术中做好保护措施。③能量补充：在术前2 h，经过麻醉师和医师的共同评估后，告诉患者饮用能量合剂200 ml即可，在获得麻醉师同意后缩短其禁食饮时间，将6 h变成2 h。④睡眠干预：按照其睡眠质量采取一定的干预措施，加快睡眠的方式比较多，如温水泡脚、香薰等；对于入睡难度比较大的人群，可按医嘱通过药物加快其入睡。⑤排便训练：床上的排便训练需在术前1 d进行，方便患者提前熟悉对术后不方便下床而在床上排便的感觉。

1.2.2 术中管理 术中需要对总输液量严格控制，需低于1 000 ml，同时对于需要输注的液体应提前加热，35℃即可，对于特殊的患者应该将保暖工作做好，如女性、体质量指数较低者等；如果患者手术期间并没有发生特殊问题，术后并不对其留置导尿管。

1.2.3 术后管理 早期给枕：给枕的标准是：生命体征稳定、已彻底清醒，通过给枕增加患者舒适度，而且按照颈肩距离科学改变枕头高度，规避肩部被压迫而感觉不舒适。①早期恢复进食：术后6 h查看患者的情况，了解其是否有呕吐、恶心等情况，若无上述症状，并且意识已经清醒后即可进食，需要为流食，在术后的8 h，结合患者情况决定是否进食半流质食物。②引流液：为了确保及时发现引流液的异常，在引流液颜色对比卡、引流袋的干预下可发现异常，从而积极干预问题。③预防下肢静脉血栓：结束手术后，患者回到病房就需要尽早活动下肢；叮嘱患者定时翻身，术后第二天可下床活动，降低深静脉血栓的风险；对于有凝血功能亢进者，术后重点关注评估工作，结合具体情况采取相应预防药物。④监测甲状旁腺功能：对于甲状腺全部切除的患者，应该在手术结束后的当天，进行4次血钙化验，同时在1～3 d抽取空腹静脉血样本后检测甲状腺功能指标、血钙水平，按照结果尽早进行钙的补充。⑤疼痛管理：通过疼痛相关量表评价疼痛，根据疼痛程度不同给予物理镇痛、药物镇痛等，确保患者疼痛得到缓解。⑥早期功能训练：术后第2天指导患者功能训练。⑦出院指导：为患者介绍出院后的注意事项、术后症状正确观察的方法和标准、复诊注意事项和时间。

1.3 观察指标 临床指标：首次进流食时间、首次排气时间、排便时间等。①甲状腺功能：三碘甲状腺原氨酸（T3）、甲状腺素（T4）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）。②炎症反应指标：白细胞介素-6（IL-6）、C反应蛋白（CRP）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）。③癌因性疲乏：癌症疲乏量表（CFS）评分[4]。④生活质量：生活质量量表（SF-36）评分[5]。⑤并发症发生率：喉返神经损伤、消化道反应、切口出血、暂时性低钙血症、头晕（体位综合征）等。

1.4 统计学方法 SPSS 19.0分析数据，计数数据用例数和百分率（%）表示，数据间比较行χ2检验，计量数据用±s表示，数据间比较行t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 共纳入患者100例，观察组50例，男22例（44.00%），年龄34～65岁，平均年龄（4 9.7 7±7.5 9）岁；对照组5 0 例，男20例（40.00%），年龄33～66岁，平均年龄（50.02±6.95）岁，两组资料对比（P＞0.05）。

2.2 两组患者临床指标比较 观察组排便时间、首次排便时间、住院时间、术后下床活动时间、首次进流食时间和首次功能训练时间等临床指标均低于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者临床指标对比

2.2 两组患者甲状腺功能指标比较 术前：观察组：T3水平（1.80±0.19）ng/L、T4水平（104.01±3.15）ng/L、FT3水平（4.60±0.37）pg/L、FT4水平（15.70±1.13）pg/L。对照组：T3水平（1.83±0.22）ng/L、T4水平（103.96±3.11）ng/L、FT3水平（4.58±0.36）pg/L、FT4水平（15.68±1.11）pg/L。术前两组甲状腺功能指标无明显差异（t＝0.325、0.362、0.825、0.114，P＝0.056、0.063、0.214、0.124）。

术后：观察组：T3水平（0.72±0.11）ng/L、T4水平（67.81±2.77）ng/L、FT3水平（1.76±0.20）pg/L、FT4水平（8.92±0.80）pg/L。对照组：T3水平（0.97±0.16）ng/L、T4水平（75.62±2.92）ng/L、FT3水平（2.22±0.25）pg/L、FT4水平（10.03±0.93）pg/L。术后观察组T3、T4、FT3、FT4等甲状腺功能指标均低于对照组（t＝5.417、4.625、5.124、4.852，均P＜0.001）。

2.3 两组患者炎症反应指标比较 术前：观察组：IL-6水平（20.01±4.81）pg/ml、CRP水平（6.40±1.41）ng/ml、TNF-α水平（8.50±1.03）ng/ml。对照组：IL-6水平（19.36±4.77）pg/ml、CRP水平（6.33±1.38）ng/ml、TNF-α水平（8.46±1.01）ng/ml。术前两组炎症反应各项指标对比无明显差异（t＝0.326、0.558、0.521，P＝0.052、0.142、0.521）。

术后：观察组：IL-6水平（24.70±5.15）pg/ml、CRP水平（10.72±2.37）ng/ml、TNF-α水平（8.50±1.03）ng/ml。对照组：IL-6水平（26.88±5.26）pg/ml、CRP水平（14.95±3.10）ng/ml、TNF-α水平（20.95±3.06）ng/ml。术后观察组炎症反应各项指标均低于对照组（t＝5.320、4.225、5.412，均P＜0.001）。

2.4 两组患者癌因性疲乏评分比较 术前：观察组：躯体评分（24.01±3.70）分、情感评分（12.11±2.23）分、认知评分（12.13±1.10）分、总评分（48.01±4.57）分。对照组：躯体评分（23.97±3.66）分、情感评分（12.05±2.16）分、认知评分（12.08±1.01）分、总评分（47.70±4.68）分。术前两组癌因性疲乏各项评分无明显差异（t＝0.142、0.320、0.521、0.335，P＝0.523、0.362、0.412、0.441）。

术后：观察组：躯体评分（12.84±2.82）分、情感评分（5.50±1.22）分、认知评分（5.40±0.68）分、总分评分（24.10±3.80）分。对照组：躯体评分（16.64±3.16）分、情感评分（8.11±1.85）分、认知评分（7.85±0.83）分、总分评分（32.64±4.07）分。术后观察组癌因性疲乏各项评分均低于对照组（t＝5.745、7.528、6.241、9.632，均P＜0.001）。

2.5 两组患者生活质量评分比较 术前：观察组各项评分为情绪功能（69.65±5.22）分、社会功能（75.51±3.84）分、身体功能（64.84±5.44）分、角色功能（64.07±6.50）分。对照组生活质量各项评分为情绪功能（69.46±4.84）分、社会功能（75.47±4.04）分、身体功能（64.66±4.97）分、角色功能（64.50±5.88）分。术前两组生活质量各项评分无差异（t＝0.415、0.358、0.524、0.124、0.326，P＝0.214、0.320、0.523、0.326、0.521）。

术后：观察组各项评分为情绪功能（80.66±5.67）分、社会功能（86.64±5.61）分、身体功能（78.51±6.81）分、角色功能（73.51±6.49）分。对照组：情绪功能（69.51±5.67）分、社会功能（75.51±6.57）分、身体功能（64.47±6.27）分、角色功能（64.01±6.01）分。术后观察组生活质量评分均高于对照组（t＝5.621、4.571、5.110、4.528、5.261，均P＜0.001）。

2.6 两组患者并发症发生率比较 观察组：暂时性低钙血症3例（6.00%）、声音嘶哑1例（2.00%）、喉返神经损伤0例、消化道反应0例、切口出血3例（6.00%）、头晕3例（6.00%），合计20.00%（10/50）。对照组：暂时性低钙血症5例（10.00%）、声音嘶哑2例（4.00%）、喉返神经损伤1例（2.00%）、消化道反应3例（6.00%）、切口出血4例（8.00%）、头晕5例（10.00%），合计40.00%（20/50）。观察组并发症发生率低于对照组（t＝12.336，P＜0.001）。

3 讨论

甲状腺癌是一种源自甲状腺滤泡上皮细胞的恶性肿瘤性疾病，患者表现为颈部结节、肿块，但是没有疼痛感，男性与女性相比存在更低的发病率[6]。现阶段，对于确诊的甲状腺癌患者以手术治疗方式应用频率较高，而且在医疗水平的持续提升、医疗器械不断的精密化、智能化发展下，持续优化手术方式，降低了该类患者的病死率，为挽救患者生命做出重要贡献。手术属于应激源中比较常见的一种，如心理应激、生理应激，此种治疗会加重应激反应，同时对手术效果、患者的预后产生一定的影响[7]。在甲状腺上，神经、血管广泛分布，并且距离喉上神经、甲状旁腺、喉返神经比较近，若因为手术而损伤甲状腺的功能或者结构，对患者的身体、心理健康会有严重影响。与此同时，一些CA患者对于自身疾病情况并没有较高的了解度、认知度，无法针对病情护理，使康复进度明显降低[8]。为了加快该类手术患者的术后康复进度，需要对其实施积极有效的护理措施。

常规的CA围手术期护理的重点内容是按照医嘱执行检查、治疗内容，目前的护理模式虽然处于不断地改进状态下，融入多项内容，如心理护理、康复训练等，但是在预防并发症、加快康复方面并未符合预期效果[9]。“快速康复外科”是指在综合疗法的干预下实现提高免疫力的目的，促进切口愈合，预防并发症，实现尽早康复的效果。而且现阶段该种护理干预已经在较多的恶性肿瘤性疾病中应用，如胃癌、肺癌等，通过围手术期此种模式的实施在降低疼痛、缩短康复进程等过程中效果理想。目前，将ERAS的理念护理措施应用到甲状腺外科中可以将患者的住院时间减少，提升护理满意度。丹麦的医师提出了ERAS护理理念，指的是一种融合多个学科的护理模式，按照手术阶段的不同，经过多种措施降低并发症及改善应激反应，只在让患者快速康复。在现代的医学领域中，其按照现阶段的循证医学基础，经过多种护理措施让患者在住院时状态良好，尽量减少不适，利于预后的改善。

在本研究中所实施的快速康复外科理念护理措施中加强患者心理方面的评估和干预，对于患者来讲，对于其伴随的幅面情绪可积极减轻。全面的健康宣教可及时处理患者的疑问，且保证介导的正确性，对于心理压力的缓解非常有利，而且方便患者对疾病、手术方面的知识有客观了解。术前一天对患者进行相应的训练，如颈部过伸位、手术体位，经过训练后可使患者无论是生理还是心理均可以对手术的体位适应，规避患者因被迫体位而出现的并发症。本文中的护理模式对常规护理存在不同的方面中，术前的禁食、禁饮时间显著缩短，而且术后减少饮食恢复的时间，通过该项操作可改善胃肠系统伴随的应激反应，且伴随更少的内分泌系统影响，加快营养指标的改善，增加术后免疫力，加快康复进度，增加抵抗疾病的能力。术后尽早给枕对患者来讲，其舒适度会明显增加，而疼痛护理可缓解术后的疼痛感，减轻应激反应。通过对比引流液的颜色可尽早发现异常问题，及时发现并发症而尽早处理，保证患者安全。术后在床上进行早期的被动活动，日后实施功能锻炼对于患者伤口粘连等问题的减少存在重要作用，而且可以规避淋巴结清扫后产生的淋巴回流受阻问题[10]。

本研究结果中，观察组临床各项指标均低于对照组，说明此种护理方式可减少患者术后康复时间。患者术后甲状腺功能指标优于对照组，表示该种护理模式可改善甲状腺癌患者的甲状腺功能。同时观察组的炎症反应指标低于对照组，说明该种护理可以将患者术后的炎性反应程度减轻，且术后未实施插尿管干预在术后泌尿系统感染发生率降低方面意义重大。观察组术后癌因性疲乏评分及并发症发生率均低于对照组，生活质量评分高于对照组，表示此种护理可加快患者康复，降低并发症，改善其癌因性疲乏，促进患者术后生活质量的提升。

总之，对于CA手术患者而言，对其实施基于快速康复外科理念的护理干预存在理想的干预效果，可以使患者术后并发症发生率显著降低，确保生活质量，缩短康复时间。