痴呆病人病感失认测评工具的研究进展

阎子花 杜静 宋竹梅 张兴梅 张楠

痴呆症(dementia)是一种常见的认知功能进行性损害的神经系统疾病,主要表现为记忆力、语言、行为能力等渐进性退变。随着人口老龄化急剧上升,痴呆病人的数量不断增加[1]。痴呆症往往伴有病感失认(anosognosia),病感失认是痴呆症的常见特征[2]。痴呆病人中病感失认的发生率为24%～71%,存在较大差异,可能与使用的评估方法、样本特征和痴呆的严重程度等因素有关[3]。病感失认是指在疾病的背景下,缺乏对疾病及其症状和转归的意识[4],即一个人在无意识地否认自己的病情,并且没有意识到明显的缺陷。病感失认是痴呆病人常见但容易被忽视的表现,可导致病人生活质量下降,治疗依从性差,危险行为增加等[5]。因此,在临床环境中准确评估病感失认可以为痴呆病人提供系统而科学的医疗支持,优化病人生活质量,减轻照顾者的负担。为了及时有效评估痴呆病人病感失认水平,国外先后研制了多种标准化评估工具[6],然而国内关于病感失认的测评工具仍鲜有研究,这种现状使得我国在精确测评病感失认过程中遇到了很大的阻碍。本文综述了多种病感失认测评工具,以期为我国学者设计出良好的病感失认测评工具提供参考依据,从而使痴呆病人得到及时、有效的评估与诊疗。

1 病感失认概述

1.1 病感失认概念及分类 Anosognosia源自古希腊语,意思是“缺乏对疾病的认识”。Babinski[7]在1914年首次提出了病感失认的概念,即病人对自身缺陷无意识。2014年,病感失认开始被用于定义痴呆病人的疾病意识丧失[8]。2019年,Chapman等[9]又将病感失认定义为在认知功能、记忆功能、情感、肢体运动等多个方面的洞察力存在缺陷。从神经认知的角度来看,可以将病感失认分为三种类型:原发性病感失认、执行性病感失认和记忆性病感失认。原发性病感失认是由认知系统缺陷引起的自下向上集成或自上而下的调节损伤;执行性病感失认是由中央执行系统内比较机制失调导致的自我评价和自我监控能力损伤;记忆性病感失认是指由特定类型的记忆损伤引起的意识缺陷[10-11]。

1.2 病感失认不同领域的概念及名称 病感失认又被称为意识缺乏、意识缺陷、无意识或者洞察力损伤[12]。病感失认是一种复杂的现象,在不同的领域有着不同的定义。元认知指认识和调节自我认知的能力,从元认知的角度讲,病感失认是对于认知能力的意识缺乏;病感失认在精神病学中又被称为洞察力缺陷,是指缺乏对疾病或症状的认识。病感失认不同于否认病情,否认主要是指影响意识表达的心理动力学因素,避免或拒绝引起压力或疼痛的信息[13];而病感失认是指识别和判断自我缺陷的能力丧失,这也是痴呆病人的重要表现[14]。

2 病感失认测评方法

临床上对病感失认的测评方法主要有3种,分别是:病人自评与照顾者他评的差异、临床意识评级和预测性能差异。下面将从这三个方面阐述病感失认测评工具及其具体内容、信效度、优缺点和应用情况。

2.1 病人自评与照顾者他评的差异比较 病人自评与照顾者他评的差异是将病人在功能域上的自我评估与照顾者对病人在同一域上的表现的评估进行比较,根据两者之间的评分差异来判断病人的病感失认水平[15]。该方法的局限性在于无法区分参与者是否高估或低估,其评分结果也可能受到参与者使用评分量表能力的影响[16]。

2.1.1 痴呆失认问卷(the Anosognosia Questionnaire-Dementia,AQ-D):AQ-D于1995年由Migliorelli等[17]设计,是目前临床应用最广泛的问卷,得到了许多实证研究的验证与支持,同时也是信度最好的问卷,Cronbach’sα系数为0.90～0.91[6]。该问卷不仅可以测量认知功能表现,还可以测量行为的变化[18]。AQ-D[19]包括认知减退与人格改变2个维度,共30个条目。问卷分为自评版及照顾者他评版,两种版本除人称表达不同外条目内容完全相同。问卷采用Likert 4级评分,0分(从不)到3分(总是),若有4个及以上条目的得分差值(照顾者评分减去病人自评得分)≥2分,即可认为该病人存在病感失认。因包含条目较多,故不适合快速评估。Turró-Garriga等[20]在AQ-D的基础上进行删减,研究出了删节性痴呆失认问卷(Abridged Anosognosia Questionnaire,AAQ),把问卷从原来的30个条目减少到9个条目。AAQ的Cronbach’sα系数为0.793,提示仍然具有良好的内部一致性,可以使用。

干雪琴等[21]于2012年在60例老年痴呆病人中对AQ-D问卷进行了验证,结果显示Cronbach’sα系数为0.84～0.92,重测信度为0.76～0.85。这是该问卷首次在国内应用,表明其具有良好的内部一致性和重测稳定性,在老年AD人群中具有良好的适用性。Bertrand等[22]在2019年使用AQ-D测评AD病人的病感失认,研究病感失认的异质性,结果表明病感失认水平在研究对象中存在较大的异质性。随着研究进一步发展,AQ-D先后被翻译为日语版[23]、意大利版[24]和韩语版[15],信效度保持良好,这也证明了AQ-D在其他国家和语言中使用的有效性。

2.1.2 Squire和Zouzuris失认症量表(Squire &Zouzuris Anosognosia Scale):Squire和Zouzuris失认症量表由Squire和Zouzounis编制[25]。该量表由6个维度共20个条目组成,评估了记忆功能的不同方面,分别是整体记忆评价、回忆、持续记忆力、个人事件远程记忆、注意力和元记忆。元记忆指人对自己记忆的过程的认知和控制。病人及其照顾者分别评分,采用从-4分(最差)到+4分(最佳)的Likert 9级评分法。对每个条目的分数进行求和即为总分,因此调查问卷的总分范围为-80～+80。病感失认评分为病人评分和照顾者评分之间的差异,此分数的范围为-160～+160,分数越大,反映记忆缺陷的病感失认程度就越严重。该量表可广泛应用于各年龄段的痴呆病人病感失认调查,但是针对老年人群缺乏特异性。

Kashiwa等[26]使用此方法来量化病人病感失认的程度,从而研究病感失认与病人特征、精神认知之间的相关性。但是仅仅评估记忆障碍来判定失认程度是远远不够的。该量表目前的应用情况并不理想,可能跟它的评估内容局限且评分过程复杂有关。

2.1.3 痴呆症诊断的心理社会影响评估量表(Assessment Scale of Psychosocial Impact of the Diagnosis of Dementia,ASPIDD):ASPIDD于2007年在Dourado等[27]的文章中被系统描述。该量表共30个条目,分为4个维度(对认知功能和健康状况的认识;对日常生活活动的认识;对情绪状态的认识以及对社会功能和关系的认识),根据病人自评和照顾者他评的差异来评估痴呆症中缺陷的无意识性,每个条目出现差异就得1分。意识的评级为意识保留(0～4分),轻度受损(5～11分),中度受损(12～17分),完全受损(18分以上)。该量表为痴呆病人的疾病意识判定提供了可靠的衡量标准,在老年痴呆病人中敏感度较高。

2014年,ASPIDD在201例痴呆症病人及其家庭照顾者中得到验证,Cronbach’sα系数为0.87,表明信度很好[28]。2019年,Dourado等[29]对该量表进行进一步研究,创建了3个简短版本,版本1和3包含12个条目,版本2包含16个条目,其中版本3具有良好的心理测量学特性,得到了广泛应用。短版本与原始量表的4个维度密切相关,保持了ASPIDD的多维性质。

2.2 临床意识评级 临床意识评级是临床医生根据访谈和观察评估病人意识的方法,其流程简单,节省时间,是临床常用的方法[30]。其局限性表现在访谈问题的标准化(问卷、半结构化访谈或观察)方面,且评估流程有所不同,评分类别不同,从而影响了评估结果。另外,医生的临床经验也会影响评估的结果。

2.2.1 临床洞察力评定量表(Clinical Insight Rating Scale, CIRS):CIRS于1996年被Ott等[31]用于在临床上评估病人意识程度。该量表评估了病人意识的4个领域:就诊原因、认知缺陷、日常生活功能缺陷和对缺陷的意识程度。每一个领域的评分都是0～2分,总评分从0(完全保留意识)到8分(完全没有意识),若总分>0,说明存在病感失认。Zanetti等[32]于1999年在69例痴呆病人中研究洞察力与认知损害的关系时阐述了CIRS重测信度为0.89,在老年人群中应用信度良好。

Senturk等[33]在研究病感失认与认知功能的相关性时使用了CIRS,精准测评了47位轻度认知障碍病人的病感失认程度。Tondelli等[34]于2018年使用CIRS评估了27例AD病人的病感失认,测评结果结合影像学资料显示病感失认水平与病人病灶性脑萎缩有关,以此增强了对病感失认神经基础的理解。CIRS的高度可靠性使之成为临床意识评级方法中最常用的量表,在国外得到了广泛应用,不过国内还未见使用此量表的相关研究。

2.2.2 失认评估量表(Anosognosia Rating Scale,ARS):Reed等[35]于1993年使用ARS从记忆方面评估了老年病人的意识状态。它又被称为Reed评分量表。该量表将意识分为“完全意识”、“中等意识”、“无意识”。Cines等[36]于2015使用ARS的修改版本对轻中度AD病人进行了意识评分,分数范围为1～4分,4分为完全意识(自发主诉或承认记忆丧失以及认识到记忆损失是由年龄导致的);3分为中等意识(自发承认记忆丧失,但未认识记忆损失的原因);2分为浅意识(对记忆丧失的不一致或短暂的识别);1分为无意识(否认任何记忆障碍)。医生在访谈病人后与另一位评分人员达成共识,确定最终分数。该量表在简短的临床访谈中很容易进行,比较适合应用于门诊的痴呆病人,修改过的量表仍具有可靠的心理测量特性。但是目前验证ARS信效度的文章过于局限,还需要进一步研究该量表的可靠性与有效性。

2.2.3 痴呆症洞察与判断的结构化访谈量表(Structured Clinical Interview for Insight and Judgment in Dementia,SIJID):SIJID是Parrao等[37]在2016年研制的。该量表用于评估痴呆病人的洞察力、判断力和日常生活能力,并且还能够预测由于参与当前或潜在危险行为而对病人造成的风险。SIJID的最终版本包括两个评估部分(第1、2部分)和三个评分部分(第3、4、5部分),第1部分(病人自评版)和第2部分(照顾者他评版)分别评估病人的洞察力(模块A)、判断力(模块B)和自我保护能力(模块C),并包括危险行为清单(Dangerous Behavior Checklist,DBC)评估。DBC是一个子量表,用于评估病人的各种冲动和不受抑制的行为,这些行为具有潜在的危险性。第3部分是评分表的差异评分(同一模块照顾者评分-病人评分)和DBC总分(照顾者DBC总分-病人DBC总分),第4部分是洞察力、判断力和自我保护能力评级,第5部分(风险水平分类)是特定算法产生的风险水平。SIJID重测信度为0.91,Cronbach’sα系数为0.83,表明信度很好,适用于老年痴呆病人病感失认的测评。

Diaz等[38]于2018年使用SIJID研究了AD病人意识缺陷变化对其照顾者造成的负担,结果证明该量表是评估病人洞察力和判断力的可靠有效工具。SIJID与用于评估病感失认的常用工具不同,综合目前的病感失认测评工具来看,这可能是第一个评估洞察力和判断力并衡量危险行为是否存在和严重程度的工具。由于SIJID评估内容过于复杂,评分过程过于繁琐,该量表尚未得到广泛应用。

2.3 预测性能差异 预测性能差异是病人对给定任务的完成度进行自我评估,病人自身评分与实际表现评分之间的差异作为病感失认程度得分[30]。缺点是自我评级受个人因素(如情绪或个性)的影响,耗时长,并且仅包含记忆性能领域,不适用于晚期痴呆病人。

2.3.1 记忆意识评定量表(Memory Awareness Rating Scale,MARS):Clare等[39]于2002年设计了记忆意识评定量表,用于评估老年痴呆病人记忆性能的意识缺陷程度。该量表有13个条目,通过病人对表现的预测与实际表现之间的差异获得意识评分。MARS由记忆功能量表(MFS)和记忆表现量表(MPS)组成,MFS又分为频率量表(MFS-F)和平均度量表(MFS-A)。MFS是日常情况下的记忆情况。MPS是测试时完成任务的实际记忆表现情况。评分标准采用Likert 5级评分,0分(总是)到4分(从不)。MARS的3个分量表的内部一致性相当可靠,Cronbach’sα系数均>0.93。其信度值得信赖,重测信度均>0.90。

该量表的局限性在于评估耗时长和影响因素过多,且仅适合评估轻度意识损伤的老年痴呆病人,不适合中晚期的老年痴呆病人,建议对该量表进行一些改进,以提高其实用性。近年来,MARS的应用也较为广泛。Hardy等[40]将原有的量表进行修改后形成改编版记忆意识评定量表(Adjusted Memory Awareness Rating Scale, MARSA),在此试验中有41例轻中度AD病人进行试点,结果表明MARSA适用人群广,具有良好的稳定性与可行性。Dagher等[41]在2021年针对466例社交障碍病人在MARS的基础上设计了记忆表现量表(the Memory Performance Scale of the Memory Awareness Rating Scale,MARS-MPS),评估病人在即时完成模拟任务时的记忆表现,该量表Cronbach’sα系数为0.91,证明了改编量表的可靠性与稳定性。原始量表的改编为意识的纵向研究提供了依据。

3 小结

病感失认是指病人对身体疾病或精神疾病缺乏认识,并强烈否认自己的身体有任何问题或需要治疗或康复。病感失认会延误真实病情,恶化疾病的预后,也会给照顾者带来巨大负担,并影响诊疗策略的制定。因此,病感失认的测评和干预尤为重要。目前,国外已编制出多种可用于测评痴呆病人病感失认的工具,但是测评工具的研制会受当地文化、医疗水平等因素的影响,其是否适用于我国还有待探究。通过检索中国知网、万方、维普数据库发现,国内关于病感失认测评工具的研究还很少,因此我国极其需要此类疾病的专业测评工具,国内学者应结合我国医疗和文化背景,尽快设计出适合我国国情的痴呆病人病感失认测评工具,为客观评价病感失认提供工具,以尽早发现痴呆病人的意识损伤及其程度,及时制定针对性的干预策略,从而完善诊疗方案,达到减少病人痛苦、减轻家属照顾负担的目的。