张念志教授论治肺小结节临床经验*

2023-12-04张念志唐晓敏张星星

云南中医中药杂志 2023年10期

程玲,张念志△,唐晓敏,张星星

(1.安徽中医药大学第一附属医院,安徽合肥 230031;2.合肥市第一人民医院,安徽合肥 230036)

随着肺部CT检查技术的普及,肺结节患者检出率较以往明显增高[1]。其定义为肺部影像学上,直径在3 cm及以下的局灶性的实性、纯磨玻璃样或部分实性改变的高密度肺部阴影为肺结节[2]。其中5～10 mm大小的肺结节,称为肺小结节[3]。按恶性程度由低到高排序,依次为实性结节、纯磨玻璃结节和部分实性结节[4]。针对肺结节的治疗,西医除采取手术切除外,尚无有效的治疗方法。

中医通过辨证论治治疗肺结节有着可靠的临床效果,很多患者前来张念志教授门诊寻求中医治疗。张念志教授是安徽中医药大学第一附属医院呼吸内科主任医师、博士生导师,第七批全国名老中医药专家学术经验继承指导老师,安徽省首届名中医,国家区域诊疗中心肺病科负责人。长期从事中医药治疗呼吸系统疾病的临床、科研及教学工作,尤其在肺小结节的诊治方面有其独到见解,临床治疗效果颇佳。笔者跟从张老师学习,深受启发,收获颇丰,现将张老师治疗肺小结节经验总结如下。

1 病因病机

中医对“肺结节”无明确病名记载,根据其临床表现可归属于“肺积”、“窠囊”、“咳嗽”等范畴。早在《金匮要略》就有记载:“积者,脏病也,终不移”。肺积病位在肺脏,产生的病变固定难移,治疗难度大。关于肺结节的中医成因和治疗方法,历年来就有很多医家进行不断的探讨。有医家提出肺结节属于痰瘀互结日久而形成的窠囊,即痰瘀窠囊。可通过化痰祛瘀、脏腑调理及窠囊通透的方法入手治疗[5]。另有医家根据临床经验,提出“阳虚气化无力,阴浊积聚成形”是肺结节形成的病因所在。据此,治疗上应以温补阳气为主,佐以行气、化痰、散结、活血等方法[6]。

张老师认为肺小结节多为本虚标实证,本虚为肺脏功能虚弱,标实为痰凝、气滞、血瘀阻滞经络所致。从中医理论来看,肺主气,司呼吸,为气机出入升降之枢纽。肺朝百脉,为水之上源。肺脏通过宣发肃降的作用,调畅全身气机的运行,并助心行血。气行则血行,水液运行才能通畅。但肺为娇脏,与外界直接相通,易受到各种邪气和有毒气体等毒邪侵犯,导致肺气壅塞、肺气耗伤。肺气壅塞、肺气耗伤,气机运行失调,心血运行不利,水液运行失司,而致血脉瘀滞、水湿内生,形成痰瘀。痰瘀互结,痹阻于肺络,日久成为结节。依据此病因病机,张老师结合自身多年的临床实践,创立了具有补肺益气、行气活血、化痰散结功效的散结方[7]。方中药物组成:龙骨、白花蛇舌草、浙贝母、党参、白术、桃仁、柴胡、陈皮、牡蛎各10g,半枝莲、桂枝、炙甘草各6g。此方为张老师治疗肺结节的基础方,临床使用时根据患者的不同情况进行随证加减。

2 随证化裁

2.1 疏肝解郁,肝肺调和门诊实践时常发现很多肺结节患者都合并有焦虑、急躁易怒、情绪不稳定、担心肺结节长大和恶变,严重影响睡眠等不良情况发生。这种异常的情志活动,可影响到肝脏生理功能,进而加重肺结节的病情。生理情况下,从中医脏腑特性来看,肺在上宜降,肝在下宜升,两者升降运动相辅相成。从肝肺功能上来看,肝主疏泄,调节情志和气机。肺主治节,调节呼吸和气机。两脏相需为用,共同协调全身气机的运动。肝属木,肺属金。《外经微言》所云:“木性曲直,必得金制有成”,即肺金制约肝木。但情志失调可导致肝失疏泄,肝气不升,肺气不降,出现金被木侮,气机升降失常而壅滞之征。这类病人临床上可见胸闷、胸胁胀满、失眠多梦等症状。肝郁日久化火,可出现口干口苦、面红目赤、大便秘结、尿黄等症。肝气郁滞症状明显者,可加用佛手、玫瑰花、香橼、柴胡等疏肝理气。若合并肝火偏盛,舌质红舌苔色黄者,可减少桂枝用量或去除桂枝,加用山栀、丹皮、夏枯草、黄芩等清肝泻火。

2.2 补脾益气,培土生金脾位于中焦,主运化,可运化水谷精微到肺,才能使肺发挥正常的生理功能。脾又可上输水液到肺,再经肺的宣发肃降作用,将水液输布全身,形成机体内水液运化系统的良性循环。“脾为生痰之源,肺为贮痰之器”,阐明了病理状态下脾失健运,水液输布失常,即可停而为湿,聚而成痰,贮于肺中。正如《脾胃论》曰:“百病皆由脾胃衰而生也”。肺结节的发生和脾脏功能密切相关[8]。临床上可见很多久病缠身、年老体衰、合并肿瘤术后或肿瘤接受放化疗的肺结节患者,除了有痰多、胸闷、气短等肺部症状外,还伴有面色萎黄、食欲差、大便溏泻、舌边有齿痕等症状。对于这类患者治疗,补脾益气,培土生金的治则堪称重中之重,有“釜底抽薪”的效果[9]。临证组方时可加用黄芪、茯苓、山药、太子参、灵芝等补气健脾益肺,或重用党参、白术。脾气一旦健运,津液输布正常,有助于化痰饮散结节。曰:“脾复健运之常,而痰自化矣”。

2.3 益肾养肺,金水并调中医理论认为气机运行方面,肺主气、司呼吸,肾主纳气。正常呼吸需要肾辅助肺才能完成。肾不纳气,患者表现出呼吸浅促、气短和气喘。水液代谢方面,“其本在肾,其标在肺”。《素问》云:“肾者水脏,主津液”,说明肾对人体水液代谢起主导作用。肾具有蒸腾气化作用,向全身输布水液。此作用正常,水液才能正常输布。相反,水液停聚,凝结成痰,形成肺结节。同时,肾阴、肾阳为全身阴阳之根本。肾阴匮乏,则无法向上滋养肺阴,日久可致肺阴不足,甚至虚火内生,灼津成痰,形成结节这样的有形之邪。肾阳亏虚,则蒸腾气化功能不足,温化肺气失司,促进肺结节产生。肺属金、肾属水,金能生水,母能生子,以上病理情况一旦出现,则称为子病及母。对于存在肾阴或肾阳亏虚的肺结节患者,张老师常加用沙参、麦冬、石斛、黄精、山药、百合、玄参和地黄滋肾阴、养肺阴。另常配伍巴戟天、附子、肉桂、肉苁蓉温补肾阳。

3 典型病案

毛某,男,62岁,2022年5月29日初诊。患者因体检发现肺结节4年,1周前复查肺部CT:右肺上叶可见6 mm磨玻璃结节,较前明显增大。刻下症:偶有咳嗽、咳少量白色黏痰,伴有形体消瘦,右胁部刺痛,口干喜饮,盗汗,体倦乏力,大便时有秘结,小便尚可,舌红少苔,脉细数。既往史:2021年12月行胃癌胃大部分切除术。张老师认为毛某治宜益气养阴,理气化痰,消瘀散结,采用散结方辨证加减治疗。初诊原方加用杏仁10 g,枇杷叶 20 g,服14剂,日1剂,早晚2次分服。二诊:诉无咳嗽、咳痰,但仍有口干喜饮、体倦乏力,遂以上方去桂枝、杏仁、枇杷叶,加用南沙参 20 g,石斛10 g,麦冬12 g,黄芪20 g,继服14剂,用法同前。三诊:诉口干喜饮、体倦乏力较前减轻,但仍有右胁部刺痛。遂以前方加用红花 10 g,丹皮10 g,地龙 10 g,赤芍 10 g。继服14剂,用法同前。四诊:诉右胁部刺痛症状减轻,纳食一般,睡眠佳,舌淡红、苔薄白,脉细。遂以上方去赤芍、丹皮、地龙,加鸡内金10 g,茯苓 12 g,山药 15 g,继服14 剂,用法同前。五诊:诉右胁部刺痛症状消失,纳食好转,无明显不适主诉。前方去除鸡内金,嘱患者继服1月。药物服完后复查肺部CT,观察肺结节大小。患者于2022年9月3日复查肺部CT:右肺上叶磨玻璃结节缩小为3mm。

按:患者久病,肿瘤术后,伴有形体消瘦、右胁部刺痛、口干喜饮、盗汗、体倦乏力、大便时有秘结、舌红少苔、脉细数。中医辨证属于气阴耗伤,兼有气机阻滞,血瘀、痰浊内生,壅滞肺络,可采用散结方治疗。初诊因患者咳嗽、咳痰,急则治其标,加用杏仁、枇杷叶化痰止咳。二诊因患者仍有口干喜饮、体倦乏力,气阴两虚症状仍明显,故加用益气养阴之品:南沙参、石斛、麦冬、黄芪。三诊患者仍有右胁部刺痛,瘀血阻络症状明显,故加用红花、丹皮、地龙、赤芍加强活血化瘀通络的功效。四诊、五诊患者症状大都消失,主要以脾胃虚弱为突出表现。因脾胃虚弱为痰饮水湿形成之因,故佐以健脾益胃、化痰散结的药物(鸡内金、茯苓、山药等),长期服用,调理脾胃,顾护后天之本,兼可祛邪,达到标本同治的目的。