中耳风险指数对耳内镜下鼓室成形术预后的影响

2023-12-03卢书轩池万磊徐锦熊海丹

中国内镜杂志 2023年11期

卢书轩，池万磊，徐锦，熊海丹

（浙江省立同德医院耳鼻喉科，浙江杭州 310000）

慢性中耳炎是常见的耳科疾病，以耳流脓伴有听力下降为主要特征，患者如果不及时医治，可能引起感音神经性聋，导致预后不良[1]。手术是慢性中耳炎的主要根治手段之一。近年来，耳内镜在耳科手术中逐渐推广应用，相较传统显微镜下手术，耳内镜具有手术视野广、成像分辨率高、手术创伤小和能发现隐匿部位病变等优势，进一步缩短了手术和住院时间，降低了术后并发症发生率，且患者接受度较高[2-4]。然而，临床调查发现，在镫骨、鼓膜张肌腱、鼓室黏膜、咽鼓管、人工听骨类型和人工听骨材料等因素的影响下，耳内镜下鼓室成形术后，听力恢复情况存在一定差异，进而对其远期听力预后产生影响[5-6]。准确评估患者耳内镜下鼓室成形术后听力恢复情况，对开展针对性干预和改善患者预后，有着重要的临床意义。基于耳液状态、耳穿孔、胆脂瘤、听小骨状态、中耳肉芽或积液、既往手术史和吸烟状态，所建立的中耳风险指数（middle ear risk index，MERI）[7]，对于评估不同类型鼓室成形术患者预后，有着较好的预测价值，且在国外儿童[8]和老年[9]等不同群体中得到了检验，但其在中国人群耳内镜下鼓室成形术后的应用价值尚不明确。本研究探讨了MERI预测耳内镜下鼓室成形术治疗慢性中耳炎患者预后的价值，效果较好。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019年7月－2022年4月本院耳鼻喉科112例行耳内镜下鼓室成形术的慢性中耳炎患者的临床资料。参照冯爱华等[10]标准，根据术后6个月行纯音测听检测气骨导间距（air bone gap，A-B gap），将患者分为预后较好组（A-B gap ＞ 20 dB HL，n=77）和预后不佳组（A-B gap ≤ 20 dB HL，n=35）。

纳入标准：病程超过3个月，且为单侧患病；符合相关诊断及手术条件要求[11]；纯音听阈测定资料完整；完成随访。排除标准：无法耐受全身麻醉手术者；合并恶性肿瘤或严重心、肝和肾功能障碍者；存在手术禁忌证者。所有患者签署知情同意书，并经医院医学伦理委员会审核通过。

1.2 研究方法

1.2.1 临床资料提取 1）通过电子病历系统，获取患者性别、年龄、病程、手术时间、病变部位、咽鼓管情况、鼓室黏膜情况、术前气导听阈和术前骨导听阈情况；2）根据文献[12]，计算患者MERI 评分，包括：耳液状态（干燥、偶尔潮湿、持续潮湿和持续分泌物，分别记0、1、2 和3 分）、耳穿孔（无或有，分别记0 或1 分）、胆脂瘤（无或有，分别记0或1 分）、听小骨状态（根据功能状态，记0、1、2、3 和4 分）、中耳肉芽或积液（无或有，分别记0 或2分）、既往手术史（无、过去和近期，分别记0、1和1 分）和吸烟状态（无或有，分别记0 或1 分）7项内容，统计MERI总分，得分高者，预后较差。

1.2.2 术后随访术后6个月，以电话或复查等形式完成随访，随访内容包括：1）生活质量评估，术前和术后6 个月采用汉化版苏黎世慢性中耳炎量表（Zurich chronic middle ear inventory，ZCMEI-21Chn）[13]，对患者术后6个月的生活质量进行评估，量表包括：中耳炎症状、主观听力水平、社会心理影响和医疗资料使用4个维度，共21个条目，单个条目得分0～4分，得分越低，表示生活质量越高；2）统计并发症（耳鸣、味觉异常、耳屏血肿、眩晕和面瘫）总发生率。

1.3 统计学方法

使用SPSS 21.0 统计软件进行分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，比较采用独立样本t检验；计数资料以例或百分率（%）表示，比较采用χ2检验；采用多因素Logistic 回归法，分析患者预后不佳的影响因素；以Graphpad Prism 8.0软件绘制受试者操作特征曲线（receiver operator characteristic curve，ROC curve），分析MERI 评分对患者预后不佳的预测价值，曲线下面积（rea under the curve，AUC）大于0.75，表明判别性能较佳，并计算最佳截断值。P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床资料比较

预后较好组与预后不佳组性别、年龄、病程、手术时间、病变部位、术前气导听阈和术前骨导听阈比较，差异均无统计学意义（P＞ 0.05）；两组患者咽鼓管情况、鼓室黏膜情况和MERI评分比较，差异均有统计学意义（P＜ 0.05）。见表1。

表1 两组患者临床资料比较Table 1 Comparison of clinical information between the two groups

2.2 慢性中耳炎患者耳内镜下鼓室成形术后6 个月预后不佳的危险因素分析

以慢性中耳炎患者耳内镜下鼓室成形术后6个月预后作为自变量，将咽鼓管情况（通畅=0，不通畅=1）、鼓室黏膜病变情况（正常=0，病变=1）和MERI评分（以实际值代入）作为自变量，采用多因素Logistic 回归分析，结果显示：咽鼓管不通、鼓室黏膜病变和MERI评分较高，是慢性中耳炎患者耳内镜下鼓室成形术后6个月预后不佳的独立危险因素（P＜ 0.05）。见表2。

表2 慢性中耳炎患者耳内镜下鼓室成形术后6个月预后不佳的多因素Logistic分析Table 2 Multivariate Logistic analysis of the poor prognosis 6 months after endoscopic tympanoplasty in patients with chronic otitis media

2.3 ROC curve 分析MERI 评分预测患者预后不佳的价值

ROC curve分析结果显示，MERI评分预测慢性中耳炎患者耳内镜下鼓室成形术后6个月预后的曲线下面积（rea under the curve，AUC）为0.863，SE为0.039，95%CI为0.787～0.938，约登指数为0.561。最佳截断值为7分，此时，灵敏度为73.17%，特异度为82.93%。见图1。

图1 ROC curve分析MERI评分预测患者预后不佳的价值Fig.1 The value of ROC curve analysis in predicting poor prognosis of patients with MERI score

2.4 不同MERI 评分患者的生活质量和并发症发生率比较

以MERI 评分最佳截断值进行分组，分为MERI ＞ 7 分组（n=40）和MERI≤ 7 分组（n=72）。结果发现：两组患者术前ZCMEI-21Chn 总分比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）；MERI ≤ 7分组，术后6 个月ZCMEI-21Chn 总分和并发症总发生率低于MERI ＞ 7 分组，差异均有统计学意义（P＜ 0.05）。见表3。

表3 不同MERI评分患者的生活质量和并发症发生率比较Table 3 Comparison of quality of life and complication rate in patients with different MERI scores

3 讨论

3.1 耳内镜下鼓室成形术的临床应用

耳内镜下鼓室成形术是通过自然腔道进行手术，已得到广泛应用，且临床疗效好[14]。清理病灶、减少流脓和恢复中耳功能，是耳内镜下鼓室成形术治疗慢性中耳炎的主要目标，然而，由于鼓膜穿孔的存在，耳道发生感染和变态反应的风险增加，虽然取得了较高的手术成功率，但是，在术后6个月，听力预后不佳者的占比仍较高[15-16]。

3.2 影响慢性中耳炎患者耳内镜下鼓室成形术后听力恢复的危险因素

分析影响患者术后听力恢复的危险因素，是临床进行干预的前提。本研究比较了不同预后患者临床资料和MERI评分的差异，结果显示：咽鼓管情况、鼓室黏膜情况和MERI评分比较，差异均有统计学意义（P＜ 0.05），预后较好组MERI评分较低，进一步行多因素Logistic 回归分析，结果显示：咽鼓管不通、鼓室黏膜病变和MERI评分较高，是慢性中耳炎患者耳内镜下鼓室成形术后6 个月预后不佳的独立危险因素，以上证据说明：MERI 评分对慢性中耳炎患者耳内镜下鼓室成形术后6个月预后有一定影响，与既往研究[7-9]结果一致。由此可见，通过术前MERI 评分，可预测患者术后预后，并指导干预措施。既往研究[17-18]主要关注于：鼓膜修补材料、手术时机和患者免疫状态等对听力预后有影响的因素，而单因素对于患者临床结局的预测效能相对有限，也无法量化预后不良风险。本研究结果发现，MERI 评分预测慢性中耳炎患者耳内镜下鼓室成形术后6 个月的预后情况，AUC 为0.863 ＞ 0.75，最佳截断值为7 分，灵敏度为73.17%，特异度为82.93%。说明：MERI评分有较好的应用价值。

3.3 MERI评分用于预测患者预后的优势

首先，该量表涉及条目信息相对容易收集，无繁杂统计项目，便于医生进行统计；其次，慢性中耳炎发病年龄较广，在儿童、成年和老年群体中都有一定的发病率，不同年龄段的患者，由于基础免疫功能和病情等因素影响，手术成功率和预后往往存在一定差异，而MERI评分在不同年龄段人群中均可应用，具有较高的普适性。

3.4 MERI评分的应用价值

因中耳位置和咽鼓管解剖学特性，慢性中耳炎患者除耳部不适外，还可产生焦虑和抑郁等负面情绪[19-20]，部分患者因多种因素影响，还需再次接受手术治疗，手术后会出现耳鸣、味觉异常、耳屏血肿、眩晕和面瘫等并发症。其中，眩晕和面瘫等并发症发生率低，但较严重，对患者生活产生多方面、持续性的困扰[21-22]。本研究结果发现，以MERI 评分最佳截断值进行分组后，MERI ≤ 7 分组术后6 个月ZCMEI-21Chn 总分和并发症总发生率均低于MERI ＞ 7 分组，这一结果说明：MERI 评分较低者，除术后6个月预后较好外，其生活质量也更高，且并发症发生率更低。