胰管支架在行内镜逆行胰胆管造影术的胆总管结石患者中的应用

周永强，梁君蓉，胡康，杨柳青，樊小伟，严红卫

（解放军联勤保障部队第九八七医院 1.消化内科；2.普通外科，陕西 宝鸡 721004）

近年来，内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）在胆胰外科中得到了广泛使用[1]，ERCP 术后胰腺炎（post-ERCP pancreatitis，PEP）是ERCP 术后最为严重的并发症之一。因此，如何预防PEP，已经成为临床治疗胆总管结石的研究热点[2-3]。PEP 的临床表现为：腹痛、外周血白细胞（white blood cell，WBC）升高和淀粉酶水平升高等，若患者为重症PEP，可能危及生命[4]。既往临床中多通过肛塞非甾体抗炎药和注射大量林格液预防PEP的发生，但效果不能令人满意[5-6]。有学者[7-8]提出，对于行ERCP的胆总管结石患者，可在术中留置胰管支架，能有效地降低PEP 的发生率，缩短住院时间，利于患者术后恢复。本研究分析了胰管支架在行ERCP 的胆总管结石患者中的应用效果，以期为今后临床治疗提供指导。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用前瞻性研究法，对2019年6月－2022年6月本院收治的100例胆总管结石患者展开研究，采用随机数表法，将其分为对照组和观察组，各50 例。对照组中，男26 例，女24 例，年龄42～75 岁，平均（63.47±4.85）岁，结石大小3～28 mm，平均（16.97±3.52）mm，结石数目1～5个，平均（2.32±0.68）个。观察组中，男25 例，女25 例，年龄40～74岁，平均（62.13±5.22）岁，结石大小2～27 mm，平均（17.20±2.68）mm，结石数目1～4 个，平均（2.28±0.49）个。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性。见表1。本研究经医院伦理委员会审批通过，批件号：第2022-03号，患者均签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 诊断标准

1.2.1 胆总管结石 经磁共振胰胆管成像，证实存在胆总管结石。

1.2.2 PEP 参考《急性胰腺炎诊治指南（2014）版》[9]中的相关标准。

1.2.3 重度PEP 住院时间超过10 d，且出现胰腺坏死或胰腺假性囊肿。

1.3 纳入和排除标准

1.3.1 纳入标准 临床确诊为胆总管结石，且顺利完成ERCP的患者；年龄超过18周岁的患者；首次行ERCP的患者；自愿签署知情同意书的患者。

1.3.2 排除标准 既往有胰腺炎病史或急慢性胰腺炎的患者；术前检查存在胰腺异常的患者；合并胆胰管汇合异常或合并胰腺分裂的患者；合并胆道肿瘤的患者。

1.4 方法

1.4.2 术前准备 术前常规禁食禁饮8～12 h，术前30 min 肌注0.1 g 盐酸哌替啶+10 mg 地西泮+10 mg山莨菪碱，用碘海醇注射液作为造影剂。

1.4.3 观察组 于主胰管内留置胰管导丝，置入胰管支架，采用双导丝法行胆管插管。其余操作同常规ERCP。

1.4.4 对照组 导丝引导常规插管，进入主胰管后留置导丝，经胰管括约肌预切开，切开胆胰管隔膜，胆汁流出后行胆管插管，成功插管后，其余操作同常规ERCP。

1.5 观察指标

1.5.1 肝功能 于术前和术后7 d 使用酶联免疫吸附试验，检测谷丙转氨酶（glutamic-pyruvic transaminase，GPT）、谷草转氨酶（glutamicoxaloacetic transaminase，GOT）和总胆红素（total bilirubin，TBIL）水平。

1.5.2 炎症指标 于术前和术后7 d 使用酶联免疫吸附试验，检测WBC、C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）和降钙素原（procalcitonin，PCT）水平。

1.5.3 血淀粉酶值 于术前、术后3和24 h使用碘淀粉试验，检测血淀粉酶值，超过1 800 u/L，即诊断为高淀粉酶血症。

1.5.4 PEP 和重症PEP 包括：术后7 d 内PEP 和重症PEP的发生率。

1.5.5 腹痛和住院情况 包括：术后7 d内腹痛发生率、腹痛评分、术后恢复进食时间、术后体温恢复正常时间和术后住院时间。其中，腹痛评分共分为5个等级[10]：0 分为无疼痛；1 分为间断性轻度隐痛，无需用药；2 分为持续性明显钝疼，影响正常休息，需服用止痛药；3分为需要止痛药控制的持续性重度疼痛；4分为影响心率和血压的持续性剧烈疼痛。

这一点显而易见，毋庸多言。阅读原汁原味的军事名著在语言上也会一种修炼提高。很多世界军事名著都是以英语呈现的，通过阅读这些军事名著，真正了解其内涵，学员的英语阅读、理解及表达能力都会有所提高。而对于原著不是以英语呈现的世界军事名著，可以将其通行英译本及中译本对照阅读。对照阅读有助于学员发现译者理解上的不同，从而更加能动地参与阅读、加深理解。

1.5.6 并发症 包括：术后7 d 内切口感染、消化道出血、胰瘘/肠瘘、胰腺假性囊肿和腹腔间室综合征的发生率。

1.6 统计学方法

采用SPSS 24.0 软件包分析数据，计数资料以例（%）表示，比较行χ2检验；计量资料以均数±标准差（）表示，比较行t检验。P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者肝功能比较

术后7 d，观察组GPT、GOT 和TBIL 水平明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜ 0.05）。见表2。

表2 两组患者肝功能比较（）Table 2 Comparison of liver function between the two groups（）

表2 两组患者肝功能比较（）Table 2 Comparison of liver function between the two groups（）

2.2 两组患者炎症指标水平比较

术后7 d，观察组WBC、CRP 和PCT 水平明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜ 0.05）。见表3。

表3 两组患者炎症指标水平比较（）Table 3 Comparison of inflammatory index levels between the two groups（）

表3 两组患者炎症指标水平比较（）Table 3 Comparison of inflammatory index levels between the two groups（）

2.3 两组患者血淀粉酶值比较

术后3和24 h，观察组血淀粉酶值明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜ 0.05）。见表4。

表4 两组患者血淀粉酶值比较（u/L，）Table 4 Comparison of blood amylase values between the two groups（u/L，）

表4 两组患者血淀粉酶值比较（u/L，）Table 4 Comparison of blood amylase values between the two groups（u/L，）

2.4 两组患者术后高淀粉酶血症和PEP情况比较

术后，观察组高淀粉酶血症、PEP和重症PEP的发生率明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜ 0.05）。见表5。

表5 两组患者术后高淀粉酶血症和PEP发生率比较 例（%）Table 5 Comparison of the incidence of postoperative hyperamylasemia and PEP between the two groups n（%）

2.5 两组患者术后腹痛和住院情况比较

观察组腹痛发生率和腹痛评分明显低于对照组，术后恢复进食时间、术后体温恢复正常时间和术后住院时间明显短于对照组，差异均有统计学意义（P＜ 0.05）。见表6。

表6 两组患者术后腹痛和住院情况比较Table 6 Comparison of postoperative abdominal pain and hospitalization between the two groups

2.6 两组患者术后并发症发生率比较

观察组术后并发症总发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表7。

表7 两组患者术后并发症发生率比较 例（%）Table 7 Comparison of incidence of postoperative complications between the two groups n（%）

3 讨论

3.1 PEP的发生原因

PEP 为胆总管结石患者ERCP 术后的常见并发症之一，近5%的患者ERCP 术后会发生PEP，严重影响术后恢复[11]。回顾既往临床研究[12-13]，导致ERCP术后PEP 的因素包括：操作相关因素和患者自身因素，不良因素会诱发乳头水肿痉挛，造成胰液引流不畅，导致胰管内压增高，进而诱发PEP。临床常通过非甾体抗炎药等预防PEP，但其效果仍存在较大争议。越来越多的学者[14-15]指出，胰管支架置入，可降低PEP的发生率，且不会对术后恢复产生影响，具有较高的临床应用价值。但也有学者[16-17]认为，胰管支架置入，存在胰管插管失败的情况，且理论上放置胰管支架，会增加胆管炎、胰腺坏死和胰腺囊肿的发生率，拔除胰管支架，也可能增加患者的不适感和医疗成本。因此，本研究分析了胰管支架在行ERCP的胆总管结石患者中的应用效果。

3.2 ERCP术中留置胰管支架的优点

胆总管结石患者因结石堵塞胆总管末端，会导致部分胆汁在胆道内淤积，诱发胆道内炎症反应，也有部分胆汁反流进入胰管，造成胰管内压力升高，胰腺泡损伤后，会促进其内储存的淀粉酶、脂肪酶和胰蛋白酶大量释放，经血液循环引起肝细胞损伤，严重的可导致肝功能衰竭[18-19]。因此，临床中常通过检测PCT、CRP和WBC水平，评估胆总管结石患者的炎症反应情况，通过检测GOT、GPT 和TBIL 水平，评估患者的肝功能情况。本研究结果提示：观察组ERCP术中留置胰管支架，能够促进患者术后肝功能恢复，减轻炎症反应，具有较好的临床价值。考虑原因为：胰管支架置入过程中，能够帮助明确胆管结石情况，提高取石效果，避免残留较多结石对胆道造成严重刺激，缓解了机体的炎症反应。同时，胰管支架置入时，将其置于胰体或胃部，能够增大胰管引流范围，帮助缓解胰管高压，避免引流不畅而激活蛋白酶，减少了胰酶自身消化，从而减轻了炎症反应[20]。胰管支架置入后，能在一定程度上缓解胰腺水肿和胆道压迫，改善胆道内胆汁淤积状况，避免细菌经胆道逆行损伤肝细胞，进而改善了肝组织的缺氧、缺血情况，具有一定的肝保护效果[21]。因此，本研究中，观察组术后3和24 h血淀粉酶值和高淀粉酶血症发生率明显低于对照组，术后7 d 内，PEP 和重症PEP的发生率明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜ 0.05）。结果表明：胰管支架对肝脏有保护效果。本研究结果还显示，与对照组相比，观察组术后并发症总发生率降低，提示：ERCP 术中留置胰管支架，安全性较高。因为其能够减轻患者术后炎症反应，发挥肝保护作用，降低高淀粉酶血症、PEP和重症PEP的发生率，所以，相关并发症发生率也随之降低。

综上所述，采用ERCP治疗胆总管结石时，术中留置胰管支架，能够改善肝功能，减轻炎症反应，减少术后腹痛、高淀粉酶血症和PEP的发生，降低并发症总发生率，促进患者术后恢复。