AP 腹膜下间隙扩散MRI 影像学表现与APACHEⅡ评分的相关性分析＊

魏书堂 徐菱遥 杨丙信

河南大学第一附属医院消化内科 (河南 开封 475000)

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)为临床中常见的急腹症，在青壮年中多见，发病率经次于急性阑尾炎、急性胆囊炎、肠梗阻[1]。此病主要是由于胰管阻塞、胰管内压力骤然增加、胰腺血液淋巴循环障碍导致胰腺消化酶对自身消化的消化有关[2]。如患者无法及时接受治疗，可引起脓毒症、多器官衰竭等并发症。有研究发现，急性胰腺炎患者并发感染是导致脓毒症发生的主要原因，严重威胁患者生命安全，故及时了解患者病情，并给予针对性治疗措施对患者预后有积极意义[3]。影像学检查是评估胰腺炎病情严重程度的重要手段，有学者认为，AP患者不仅可在腹膜后间隙内扩散，也可沿腹膜下间隙广泛扩散，对于此类患者早期CT成像显示不敏感，MRI检查则可通过其征象以及MR严重指数(MR severity score index，MRSI)评分等进行评估[4-5]。基于此，本次研究旨在分析急性胰腺炎腹膜下间隙扩散MRI影像学表现与急性生理评分、急性生理与慢性健康评分(acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ)之间的相关性，以期为临床诊疗提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集本院2019年2月至2021年2月收治的114例AP患者的临床资料。纳入标准：患者临床资料完整；符合《中国急性胰腺炎诊治指南》中相关诊断标准[6]；患者及家属均知晓并签署相关知情同意书；经影像学检查显示存在AP相应改变；经实验室检查显示，尿、血清淀粉酶活性 超过正常值上限3倍；均行进行MRI检查。排除标准：有精神障碍或认知障碍者；存在免疫系统疾病或合并恶性肿瘤者；并发活动性出血性疾病或存在有出血倾向者；合并慢性胰腺炎者。114例患者中男58例，56例，年龄23～72岁，平均年龄(42.69±5.21)岁，发病原因：胆源性起病72例，高血脂症21例，酗酒13例，其他8例。

1.2 方法

1.2.1 MRI检查 设备：使用Philips Achieva 3.0T XP超导MRI进行检查。扫描前排除异物，采取仰卧位进行检查。腹带加压固定用呼吸门控从肝顶扫至肾下极水平，进行横断面、矢状面、冠状面的常规定位扫描，速自旋回波横断位、T1WI、T2WI扫描、轴面梯度回波T1WI脂肪抑制成像序列，TR/TE：160ms/2.7ms，层厚为0.5-0.8cm，层距为0.05-0.1cm；MRCP沿胰腺主胰管方向多角度多层扫描，TE 822-1100ms，层厚5cm，矩阵388×221。在常规扫描完毕后注入钆喷酸葡胺对比剂，剂量0.2mmol/kg，注射速率为3-4mL/s，并以同样的速率注入20mL生理盐水冲洗管中残余对比剂，采用轴面脂肪抑制3DLAVA序列扫描。

图像评估：所有图像均传输至仪器配套后期处理器中，由2位资深专业诊断医师采用“双盲法”进行独立诊断、评价，主要观察患者MRI表现、腹膜下间隙扩散情况等，对出现诊断分歧的情况，2位医师协商后达成一致结果。

MRI检查中可将AP 分为坏死型AP和水肿型AP，同时根据AP严重程度MRI判断使用MRSI评分进行评估[7]：重型AP(7-10分)、中型AP(4-6分)、轻型AP(0-3分)，详情见表1。

表1 MRSI评分

腹膜下间隙受累MRI表现为患者网膜、肠系膜、韧带受累，结肠旁沟可见积液。参考文献[8]中CT扩散范围分级将腹膜下间隙受分3级：1级，表现为网膜、韧带受累，网膜囊中可见积液(计1分)；2级，在1级基础上伴有小肠系膜、横结肠系膜水肿增厚或积液(计2分)；3级，在2级基础上可见结肠旁沟出现远处扩散(计3分)。

1.2.2 APACHEⅡ评分 APACHEⅡ评分包含有年龄、急性生理、慢性健康3部分，《国际会议急性胰腺炎分类标准》[9]及《中国急性胰腺炎诊治指南》中以APACHEⅡ≥8分做为重症急性胰腺炎的判断标准，＜8分则为轻型AP。

1.3 观察指标观察MRI图像，了解患者腹膜下间隙受累情况，对比不同MRSI评分分型、APACHEⅡ评分分型患者膜下间隙受累评分，并分析腹膜下间隙受累评分与MRSI评分、APACHEⅡ评分相关性。

1.4 统计学方法本研究采用SPSS 20.0软件进行分析，计量资料以()描述，两组间比较行t检验，多组间比较采用方差(F)检验；计数资料以n(%)表示，行χ2检验；采用Pearson相关性分析腹膜下间隙受累评分与MRSI评分、APACHEⅡ评分间的关系，均以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 腹膜下间隙受累情况及MRI表现114例患者中78例(68.42%)存在度腹膜下间隙受累情况，其中1级13例，2级18例，3级47例，腹膜下间隙受累评分为(2.15±0.73)分。详情见表2、图1。合并网膜、韧带及网膜囊受累者MRI可见其网膜韧带增厚、分层并伴有有积液，患者网膜囊可见积液，T1WI为等或低信号，T2WI非脂肪抑制序列表现为高信号；合并肠系膜、肠管受累者MRI上可见肠系膜水肿、增厚，且伴有肠管管壁增厚。结肠旁沟受累者T1WI为低信号，T2WI非脂肪抑制序列为高信号。

图1A-图1C 患者男，59岁，图1A-图1B 动脉期，胰腺体积增大，边缘模糊；图1C 静脉期，累及区域未见明显高信号

2.2 不同MRSI评分分型者腹膜下间隙受累评分情况根据MRSI评分将114例患者分为轻型61例，中型42例，重型11例，不同分型之间腹膜下间隙受累评分比较存在差异，随分型严重程度增加，腹膜下间隙受累评分随之上升，评分从高到低依次为重型＞中型＞轻型(P＜0.05)，详情见表3。

表3 不同MRSI评分分型者腹膜下间隙受累评分情况

2.3 不同APACHEⅡ评分分型者腹膜下间隙受累评分情况根据APACHEⅡ评分将114例患者分为轻型82例，重型32例，随分型严重程度增加，腹膜下间隙受累评分随之上升，重型患者腹膜下间隙受累评分高于轻型(P＜0.05)，详情见表4。

表4 不同APACHEⅡ评分分型者腹膜下间隙受累评分情况

2.4 腹膜下间隙受累评分与MRSI评分、APACHEⅡ评分的相关性经Pearson相关性分析显示：腹膜下间隙受累评分与MRSI评分、APACHEⅡ评分之间存在相关性，均为正相关关系(P＜0.05)，详情见表5及图2A-B。

图2A-图2B 腹膜下间隙受累评分与MRSI评分、APACHEⅡ评分相关性散点图(图2A 腹膜下间隙受累评分与MRSI评分相关性散点图；图2B 腹膜下间隙受累评分与APACHEⅡ评分相关性散点图)

表5 腹膜下间隙受累评分与MRSI评分、APACHEⅡ评分的相关性

3 讨论

影像学检查在AP临床诊断、病情评估、预后评估及治疗指导中均有重要应用价值。目前临床中用于评估AP病情严重程度工具以Ranson分级标准、APACHE Ⅱ评分系统为主，其中Ranson标准所测指标限于发病48小时以内，因此对患者全病程监测及评估价值不高；APACHE Ⅱ评分则是一种以参考临床指标为主的评估方式，但由于所需参数类别较多，在临床中操作性不强。实际上，AP患者一旦发生广泛累及腹腔病变时，病情将急速进展，并具有较高致死率，因此采用新的评估体系，于早期评估AP累及情况对保障患者预后具有重要临床意义。

MRI在胰腺炎检查应用中具有许多优势，以往研究中指出，MRI在轻型、间质水肿AP、胰腺出血/坏死检出方面敏感性优于CT，同时能发现胰腺病因，从而可指导临床对患者采取针对性的治疗措施，消除诱发AP的因素，对降低患者复发率有积极作用。另一方面，胰管是否中断是胰腺炎患者预后的重要影响因素，而通过MRI检查可有助于临床了解胰管的完整性，可评估患者预后。MRSI评分是临床中常用指标，通过观察胰腺形态学改变情况以评估患者病情，但MRSI评分不足在于无法反映腹膜下间隙扩散范围，不利于临床早期评估患者病情程度及预后预测。在本研究中发现，AP患者腹膜下间隙扩散主要表为其网膜、系膜部位出现水肿、分层、积液等，同时可见韧带水肿伴有小肠肠壁水肿增厚及系膜缘积液，MRI检查显示，小网膜囊积液者T2WI为部不均匀高信号，这可能与病灶内不存在包裹性坏死有关。此外，114例患者中78例(68.42%)存在腹膜下间隙受累情况，其中1级13例，2级18例，3级47例，腹膜下间隙受累评分为(2.15±0.73)分，提示AP患者腹膜下间隙扩散发生机率高，需引起临床重视。值得关注的是，本次研究中患者左侧结肠旁沟受累率明显高于右侧，分析可能与AP发生时期体尾部易受累有关。

本次研究过MRSI评分、APACHEⅡ评分，将患者进行分组处理，在比较不同分组患者腹膜下间隙受累评分中，APACHEⅡ评分将114例患者分为轻型82例，重型32例，其中重型者腹膜下间隙受累评分高于轻型者；APACHEⅡ评分将114例患者分为轻型82例，重型32例，统计学结果提示重型患者腹膜下间隙受累评分高于轻型，提示随着MRSI评分、APACHEⅡ评分增加，患者腹膜下间隙受累评分也呈逐渐上升趋势，随患者胰腺渗出范围扩展、胰腺坏死程度增加，加重了对全身器官的负面影响。在进一步行Pearson相关性分析后发现，腹膜下间隙受累评分与MRSI评分、APACHEⅡ评分之间存在相关性，均为正相关关系，提示MRI影响表现可良好的反应出AP患者病情严重程度，当患者MRI检查时发现腹膜下间隙有积液情况时，提示AP者出现重症的机率相对更高。

综上所述，腹膜下间隙受累与APACHEⅡ评分存在一定联系，通过MRI检查可有效评估AP患者腹膜下间隙扩散情况，可作为评估患者病情严重程度的提供可靠影像学资料。