甲氨蝶呤介入治疗联合清宫术对瘢痕妊娠患者的疗效及血β-hcg水平的影响

张 嫚

河南省息县人民医院(河南 信阳464300)

子宫瘢痕妊娠是指受精卵着床、种植于子宫切口瘢痕处的一种妊娠。该症早期无明显症状,部分出现阴道少量流血、轻微下腹痛等症状。随着剖宫产率不断增加,其该病发病率也呈显著上升趋势[1-2]。既往临床资料显示,治疗瘢痕妊娠患者多采用药物、手术治疗或二者联合治疗,有一定疗效,但大量研究明确指出,单独药物治疗法对瘢痕妊娠患者失败率较高,且对较高血人绒毛膜促性腺激素β亚单位(Human chorionic gonadotropin in blood,β-hcg)水平者效果不理想,易导致患者需再次治疗,增加并发症风险[3-4]。另有文献报道,药物联合清宫术治疗瘢痕妊娠患者具有一定效果[5]。因此,本研究将探讨甲氨蝶呤介入治疗联合清宫术对瘢痕妊娠患者的疗效及血β-hcg水平的影响,现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2017年1月-2018年12月经我院诊治的瘢痕妊娠患者43例,本研究所有患者及家属知情并签署同意书,且获得医学伦理会批准实施。纳入标准:①符合《剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识(2016)》中相关瘢痕妊娠诊断标准[6];②阴道出血;③超声检查结果显示子宫腔与颈管中无妊娠囊;④临床资料完善。排除标准:①有手术禁忌症、药物过敏史;②凝血、肝、肾功能异常;③依从性较差;④合并沟通障碍或精神异常者。根据患者意愿将其分为研究组(n=23)和对照组(n=20)。两组患者一般资料比较无统计学差异(P>0.05),见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2方法 对照组给予米非司酮联合清宫术,采用米非司酮片(武汉九珑人福药业有限责任公司,国药准字H20033551)口服100mg/d,3d/疗程。研究组行甲氨蝶呤介入联合清宫术,采用注射用甲氨蝶呤(Pfizer(Perth)PtyLimited,国药准字H20140207)介入治疗,取膀胱截石位,采用Affiniti-70型彩色多普勒超声诊断仪(江苏安茂医疗科技有限公司)引导穿刺针刺入包块,可适当按压患者腹部,避免刺针滑动,抽取囊液后,超声见孕囊缩小,注入经0.9%氯化钠注射液(信合援生制药股份有限公司,国药准字H20023810)1:30比例稀释后80mg甲氨蝶呤,穿刺成功后用一次性无菌纱布(新乡市宏达卫材有限公司)填塞患者阴道,并按压穿刺处防止大量出血,介入结束后,将患者推入观察室,观察30min无不良反应,将患者送回病房。两组患者均行清宫术前需对患者行每24h检测血β-hcg水平,当下降至≤999mIU/mL,且超声仪提示患者胎囊内部与周围血流显著减少,周围组织无异常,胎囊位置明确后再结合超声行清宫术,在超声引导下将刮宫器械置入宫腔内,根据胎囊位置进行刮宫,在刮宫过程中需注意在超声监视下进行清除妊娠物,防止吸漏情况出现,并无需过度清宫,避免子宫穿孔发生。

1.3观察指标 收集所有患者年龄、身体质量指数(Body Mass Index,BMI)、孕周、停经天数、流产次数、刮宫次数、与上次剖腹产间隔时间、妊娠囊直径等一般资料。临床疗效,治愈:患者临床症状全部消失,超声显示妊娠病灶全部消失;有效:部分临床症状消失,超声显示妊娠病灶仍有小部分存在;无效:临床症状未消失或加重,且超声检查显示妊娠病灶未显著消失,仍存在;临床疗效(%)=(治愈+有效)/总例数×100。治疗结束后随访半年,期间记录治疗后所有患者阴道出血时间、包块消失时间、血β-hcg转阴时间、恢复月经时间、总住院时间。血β-hcg水平(血β-hcg水平<3mIU/mL,判定为血β-hcg转阴)。

1.4统计学方法 采用spss 21.0软件进行统计分析,计量资料(年龄、BMI、孕周、停经天数、流产次数、刮宫次数、与上次剖腹产间隔时间、妊娠囊直径、临床指标、血β-hcg、孕酮)比较采用独立样本t检验;计数资料(临床疗效)比较采用卡方检验;P<0.05表示有统计学差异。

2 结果

2.1治疗后两组患者临床疗效比较 治疗后,研究组临床疗效率高于对照组(P<0.05),见表2。

表2 治疗后两组患者临床疗效比较[n(%)]

2.2两组患者治疗后临床指标比较 治疗后,研究组患者阴道出血时间、包块消失时间、血β-hcg转阴时间、恢复月经时间、总住院时间均低于对照组患者(P<0.05),见表3。

表3 两组患者治疗后临床指标比较

2.3两组患者治疗前后血β-hcg、孕酮水平比较 治疗前,两组患者血β-hcg、孕酮水平无统计学差异(P>0.05);治疗后,研究组患者血β-hcg、孕酮水平低于对照组(P<0.05);见表4。

表4 两组患者治疗前后血β-hcg、孕酮水平比较

3 讨论

瘢痕妊娠是一种剖宫产术后常见的异位妊娠。随着我国二胎政策的开放,我国瘢痕妊娠发病率呈明显上升趋势[7-8]。一旦发现该病,应尽早终止、早清除妊娠物。目前临床上,终止妊娠以损伤较小,且尽可能保留生育能力为目的[9]。甲氨蝶呤为保守治疗,可分解瘢痕妊娠细胞进行终止妊娠,对子宫受损程度较小,有助于维持患者生育能力。米非司酮为抗孕激素剂,具有抗受精卵着床、诱导月经、终止妊娠作用,与孕酮竞争受体,从而达到抗孕酮作用。有研究报道,将米非司酮与甲氨蝶呤用于治疗宫外孕患者,结果显示甲氨蝶呤临床疗效高于米非司酮,具有显著疗效[10]。清宫术为治疗瘢痕妊娠患者重要手段,在超声引导下,可提高清除病灶准确性,减少并发症发生。由此推断,甲氨蝶呤联合治疗瘢痕妊娠患者临床疗效高于米非司酮治疗方法。本研究结果显示,研究组临床疗效率高于对照组,且研究组患者并发率低于对照组,与王安[11]研究相似。说明甲氨蝶呤介入治疗联合清宫术对瘢痕妊娠患者有显著临床疗效,可有效降低并发症发生。

目前临床上对瘢痕妊娠发病机制尚不明确,大多数学者认为,剖宫产术后切口部位子宫肌层与子宫内膜连续性中断,而愈合后形成宫颈局部凹陷,当患者再次妊娠是受精卵者床于缺陷处[12]。当患者瘢痕妊娠时,易致血β-hcg、孕酮水平升高。其中血β-hcg为胎盘内滋养细胞产生的糖蛋白,可快速生长形成妊娠黄体,供胎儿生长。在正常生理情况下血β-hcg水平明显升高,可诊断早期妊娠。有研究指出,当妊娠孕妇前14周,检测血β-hcg水平时,发现48小时内该指标上升不至66%,可发展为异位妊娠或流产[13]。孕酮是卵巢黄体细胞分泌,其生理功能为抑制排卵,促进子宫内膜分泌,助于受精卵着床,减少子宫肌兴奋性,保障妊娠安全。甲氨蝶呤为抗细胞代谢药物,当患者发生妊娠后,子宫内胚胎滋养叶细胞形成,滋养细胞保护受精卵继续妊娠[14]。但甲氨蝶呤对胚胎滋养叶细胞具有较高的灵敏度,可干扰滋养细胞增殖,破坏绒毛,从而导致胚胎组织坏死-脱落-吸收。清宫术直接作用于病灶,具有较高的清除病灶能力,避免因未清除干净出现并发症发生[15]。本研究结果显示,治疗后,研究组患者血β-hcg、孕酮水平低于对照组,说明甲氨蝶呤介入治疗联合清宫术可显著降低瘢痕妊娠患者血β-hcg、孕酮水平。本研究为进一步研究治疗方式的有效性,对所有患者进行半年随访,结果显示,治疗后,研究组患者阴道出血时间、包块消失时间、血β-hcg转阴时间、恢复月经时间、总住院时间均低于对照组患者,表明甲氨蝶呤介入治疗联合清宫术治疗瘢痕妊娠患者,可显著改善临床指标,有较高临床疗效。

综上所述,甲氨蝶呤介入治疗联合清宫术对瘢痕妊娠患者可降低血β-hcg水平,具有显著疗效。