基于CAMS的阶梯式护理模式在精神病患者自杀预防中的应用

郑海燕

作者单位：222199 江苏 连云港,连云港市赣榆区精神病医院 精神科

一直以来,精神病患者自杀及自我伤害行为时常发生,已经成为一种常见的病理性行为[1]。由于精神意识状态的不稳定,精神病患者容易受到环境、情绪、言语行为的刺激以及精神症状的支配,发生无法预测的自我伤害行为。因此,掌握预防自杀发生的要领和实施方法,提高医疗护理安全质量及水平,有效预防精神病患者自杀是精神科护理的重要内容之一。近年来,阶梯式护理模式广泛应用于常见精神障碍疾病的治疗,被认为是减轻现有医疗负担、提高资源利用效率的有效解决方案[2]。而针对自杀患者的新兴干预措施中,自杀行为的协作评估与管理(collaborative assessment and management of suicidality,CAMS)被越来越多的研究证实可将自杀风险降低50%～60%[3],是预防自杀的重要手段。CAMS既是一种护理哲学,也是一种高度灵活的自杀特异性治疗框架,可以适用于阶梯式护理模式的不同阶段。本研究将CAMS理念与阶梯式护理模式相结合,探索其在精神病患者的监护措施和自杀预防中的效果,为提升护理临床工作者干预效率、提高患者心理弹性水平以及降低其自杀意愿和行为提供现实帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料

针对我院在2022年6月至2023年3月收治入院的患者进行自杀行为筛查问卷调查,筛查出62例具有自杀意念、前自杀尝试行为以及自杀尝试行为的患者,其中精神分裂症34例,抑郁症20例,反应性精神障碍8例。采用随机数字表法将上述患者分为试验组和对照组,每组患者31例,精神分裂症17例,抑郁症10例,反应性精神障碍4例。对照组:包含17例男性,14例女性,年龄在18岁至64岁之间,平均年龄值(39.78±2.74)岁,患病时间在6个月至4年之间,病程平均值(2.56±0.43)年;试验组:包含17例男性,14例女性,年龄最小20岁,最大68岁,平均年龄值(40.26±2.85)岁,患病时间在8个月至4年之间,平均病程值(2.63±0.35)年。对两组患者上述基础资料进行对比,包括性别、年龄、病程,通过专业统计软件SPSS 26.0进行处理,结果之间差异无统计学意义(P>0.05),具有临床可比性。参与研究患者及其家属均对此次研究知情,并签署知情同意书,医院伦理委员会已对研究批准,批号LL20221123。

1.2 入组与排除标准

入组标准:①入组患者均为精神分裂症、抑郁症、反应性精神障碍确诊患者;②存在思维混乱、情绪低落、行为异常等症状;③有完整临床资料和病史;④年龄18～68岁;⑤具有平稳生命体征。排除标准:①分裂型人格障碍患者;②心脏、肝脏或肾脏等器官出现功能性障碍患者;③恶性肿瘤患者。

1.3 方法

对照组:实施常规自杀预防护理,具体措施包括实施日常行为观察、排除潜在自杀风险以及进行自杀预防教育等,同时加强患者家属对患者内心想法的深入了解,干预时间为4个月。试验组:实施CAMS理念指导下的阶梯式护理模式,干预时间同为4个月,具体如下。

1.3.1 初始阶段 首先是评估,护理人员需要帮助患者完成《自杀状态问卷》(suicide status form,SSF)量表。该量表包含两方面的评价,一是让患者针对“心理痛苦、压力、激越、绝望、自我憎恨”5个核心维度进行自我评价,同时根据重要程度进行排序,全面评估总体自杀风险,生成6个自杀状态核心评估(SSF核心评估)的得分;二是有实证基础的自杀风险因素评估,患者需要评估自杀想法与他们对外界感受的联系,列出并排序各自的生存原因和死亡原因。护理人员需要关注并搜集患者的自杀史、物质滥用、睡眠问题等相关的特定自杀风险因素和警告信息,将其整合构成病患“SSF核心评估”的初始状态。其次,护理人员和患者需要共同制定“CAMS稳定计划”,该计划对于患者来说更像是“危机应对计划”,目的在于帮助患者应对当前和未来自杀危机的能力。在此阶段护理人员不提供任何心理干预,仅观察患者的自杀倾向是否进一步发展或自动恢复。

1.3.2 中期阶段 以完成“SSF核心评估”开始,以合作治疗计划结束。评估的目的是找到引起患者自杀行为的驱动因素,从而制定和不断改进治疗计划。尽管识别自杀的原因是初始阶段的主要任务,但随着新的治疗信息出现,患者自我识别的自杀原因可能会发生微妙的变化,其自杀驱动因素也会随时间的推移而演变,因此治疗计划也需要随之改变。在治疗计划实施的过程中,若患者的精神障碍症状并无转复或进一步加重,护理人员则以指导性自助为基础制定治疗计划对患者进行干预,主要的干预行为包括认知行为治疗、心理动态洞察工作、问题解决治疗等。若指导性自助没有明显的治疗效果,则进入面对面课程,护理人员帮助患者列出三类问题:紧要性较小的问题、紧要但容易处理的问题、紧要但无法处理的问题。护理人员需要针对每一类问题提供给患者心理治疗和行为改善相关问题所必要的信息,在个性化治疗的过程中改变患者悲观和负向的认知,重启对生活的信心。该阶段是在探寻自杀驱动因素的基础上实施阶梯性护理的关键阶段,针对不同患者的个人行为、心理变化、疾病类型和易发生自杀的时间点实施循序渐进的护理干预。

1.3.3 末期阶段 观察患者症状的情况,若进一步加重则需要开展心理和药物联合治疗,进行更长时间和更为密集的个体治疗。若患者连续三次成功管理与自杀相关的思想、感觉和行为,表明患者已经具备应对自身自杀危机的能力[4]。SSF结果量表记录CAMS指导下的全过程阶梯式护理结果。

1.4 观察指标

1.4.1 自杀行为筛查问卷(suicidal behavior screening questionnaire,SBSQ) SBSQ借鉴的是杨丽等编制的自杀行为筛查工具[5]。该问卷除了调查患者性别、年龄、病程等基本信息外,针对患者的疾病类型做了细致的区分,对自杀的筛查主要是从自杀意念、前自杀尝试行为、自杀尝试行为3个维度展开,总分越高则自杀风险就越高。

1.4.2 自杀状态问卷 自杀状态问卷(SSF)是CAMS治疗框架的重要工具,其核心评估包含心理痛苦、压力、激越、绝望、自我憎恨和自杀总体风险6个维度。每个维度采用5点计分,自杀患者被要求根据当前的感觉对每个核心评估的条目进行打分,1～5分表示程度依次加重。其中,心理痛苦维度量表是在Holden等编制的用于测量心理痛苦工具的基础上进行改编[6],包含13个条目;知觉压力量表借鉴的是Cohen等编制的用于测量被试主观压力感受的工具[6],包含14个条目;激越量表是在Jung等编制的用于激越程度自我评估量表的基础上进行改编[6],包含12个条目;绝望量表是根据Beck等编制的衡量个体在过去1周对未来经历负面预期的量表改编[6],包含18个条目;自我憎恨量表是在Overton等编制用于评估自我厌恶工具的基础上,熊戈等修订改编而成的14个条目的量表[7]。

1.4.3 护理满意度量表 采用自制的满意度评价量表对护理工作进行评价,包含服务理念、护理质量、护理技术、沟通方式等四方面[8],每项总分5分,分数越高则表明患者对护理的满意程度越高。

1.5 统计学方法

采用SPSS 26.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料以均数±标准差表示,组间比较采用t检验;计数资料以例(%)表示,组间比较用卡方检验。P<0.05则表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 试验组患者护理前后SSF核心评估对比

经过4个月CAMS指导下的阶梯式护理,数据显示试验组的精神分裂症、抑郁症、反应性精神障碍症患者护理前后存在显著差异,SSF问卷5个核心维度和总体自杀风险均有了明显的降低,差异具有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 试验组不同类型患者护理前后SSF核心评估对比(分,

2.2 试验组与对照组护理效果对比

比较试验组与对照组的护理后数据,试验组患者在SSF核心评估5个维度以及总体自杀风险均明显降低,差异具有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组患者护理后SSF核心评估对比(分,

2.3 试验组与对照组护理满意度对比

试验组在服务理念、护理质量、护理技术以及沟通方式四方面的护理满意程度明显高于对照组,护理效率也得到了很大的提升,差异具有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 两组患者护理满意度及护理效率对比(分,

3 讨论

精神病患者是自杀的主要高危人群,不论是精神分裂症、抑郁症,都具有高致死率、致残率的特点[9]。自杀一旦发生,不仅会给医院带来严重的经济负担,而且对患者的家属亲人也会造成极大的影响,因此针对精神病患者自杀预防的有效护理措施具有极高的医学价值和现实意义[10]。基于CAMS的阶梯式护理模式在精神病患者自杀预防中主要具有两个层面的影响。

首先是CAMS层面,干预效果主要通过三方面体现。一是针对精神分裂症患者,该模式通过识别患者的痛苦情境,从意识层面扭转患者痛苦逃避的认知偏差,改善精神病患者的心理痛苦水平和内心绝望指数[11],从而切断自杀意念向自杀行为的转变。二是针对抑郁症患者,该模式通过与患者的深入交谈尝试找到造成其压力和焦虑的来源[12],采用心理认知疗法在解决问题和心理疏导的过程中帮助患者释放压力、调节情绪[13],从而改善抑郁自杀倾向、提高心理弹性水平和抗压能力。三是针对反应性精神障碍患者,通过指导性自助和面对面互动的方式,降低患者内在排斥的负面认知,帮助患者与自身和解,更好地建立社会联结,寻找到生命意义。本组数据显示,基于CAMS的阶梯式护理模式较常规护理来说,对精神分裂症、抑郁症、反应性精神障碍患者的自杀预防具有更好的效果(P<0.05)。

其次,阶梯式护理模式在治疗中具有极强的灵活性,患者的SSF核心评估为医护人员提供护理干预的基础,同时可以根据患者的反应不断调整干预的强度。本组资料显示,相较于常规自杀预防护理来说,阶梯式护理具有更好的护理质量和护理技术(P<0.05),更能贴近患者的实际需求和不断变化的心理状况,实现护理的个体化和精细化。除此之外,阶梯式护理纳入了专业心理干预、自助小组、亲友支持、阅读疗法以及基于计算机的干预措施和社区方案等,促进服务理念和沟通方式提升(P<0.05)的同时,也极大地提高了患者的护理效率以及医疗资源的利用效果。

基于CAMS的阶梯式护理模式在实施的过程中发现精神病患者的自杀存在两个高危期,一是初始阶段患者存在自杀意识,可能会在某一刺激下突然发生自杀行为,因此护理人员需要全面掌握患者的精神症状,以减少由于畸形思维或异常感知觉支配影响下而出现的自杀行为。二是在末期阶段,当精神状况得以控制或缓解后,患者仍有可能为自己患病时的荒唐表现感到自卑,以及对社会环境和未来前途命运担忧,这些情绪很有可能促发自杀的再次发生。因此,护理人员和患者家属应携起手来,时刻关注患者不同阶段的情绪变化,给予必要的心理支持,竭力避免精神病患者自杀悲剧的发生。