陈志伟中西医结合治疗玫瑰痤疮经验

黄怡凡 陈志伟 谷丽晓 张福萍

玫瑰痤疮是一种常见的慢性炎性皮肤病，好发于30～50 岁人群，发病率约为22%，多见于中青年女性[1]。玫瑰痤疮皮损主要表现包括阵发性潮红、持续性红斑、毛细血管扩张、丘疹、脓疱、增生肥大等，其炎症性表现常具有损容性特点，严重影响患者容貌，可能会给患者带来精神负担，并损害其心理健康，影响正常社交[2]。陈志伟主任医师系浙江省名中医，从业三十余载，擅长中西医结合诊治各种皮肤病，学验俱丰。现将陈老师中西医结合辨治玫瑰痤疮经验总结如下。

1 玫瑰痤疮的疾病认识

2002 年美国玫瑰痤疮协会定义并将其分为经典的四种亚型即红斑毛细血管扩张型、丘疹脓疱型、鼻赘增生型和眼型[3]。本文主要侧重于丘疹脓疱型、红斑毛细血管扩张型、鼻赘增生型玫瑰痤疮的临床治疗。目前玫瑰痤疮的病因及发病机制仍不十分明确，现代医学通常认为玫瑰痤疮可能是在一定遗传背景基础上，由多种因素诱导的以天然免疫和神经血管调节功能异常为主导的慢性炎症性疾病[4]。除遗传因素外，主要包括天然免疫功能异常、神经血管调节功能异常、微生态紊乱、皮肤屏障功能障碍等。有研究认为，遗传因素、精神因素、肥胖等内源性危险因素，以及紫外线、微生物感染、吸烟饮酒等外源性危险因素都可诱发或加重玫瑰痤疮[5]。

中医认为，玫瑰痤疮应属“酒渣鼻”范畴，病名首见于《素问·刺热论》，又称“赤鼻”，《诸病源候论·面体病诸侯》中记载：“酒齄候，此由饮酒，热势冲面，而遇风冷之气相搏所剩，故令鼻而生齄，赤疱匝匝然也。”陈老师认为，肺为“娇脏”，又主表外合皮毛，外邪易夹风犯肺，与热相合，火热燔营，壅阻面部络脉；其人或因情志不畅，郁而化火；或喜食肥甘厚味，或嗜酒，化湿生热，助升胃火，使肺胃积热上蒸，熏蒸颜面，故生红斑、丘疹、脓疱；再因病久入络，气血瘀滞，故成鼻赘。此外，陈老师认为“热”贯穿玫瑰痤疮始终，因此根据疾病的临床表现，以及病机等特点的不同，将玫瑰痤疮分为风热蕴肤证、血热蕴肤证、血热血瘀证。

2 玫瑰痤疮的中西医治疗经验

2.1 风热蕴肤证 主要为丘疹脓疱型，表现为红色痤疮样丘疹、脓疱，自觉瘙痒，局部灼热，伴口干，便秘，舌红苔黄，脉数。玫瑰痤疮皮损主要位于面中部，恰为肺脏所候，而肺主表外合皮毛，易为风热所犯。肺部受邪，则津液布散功能失调，故皮肤屏障易损。治宜疏风清热，清火解毒为主，方中桑白皮、枇杷叶、黄芩、连翘、焦栀子、虎杖各10 g，薏苡仁20 g，石膏15 g，黄连5 g，陈皮6 g，茯苓、冬瓜子、皂角刺、淡竹叶各10 g，生甘草6 g。桑白皮、枇杷叶、黄芩可清肺热、降肺火；连翘、黄连清热解毒，兼有消炎功效；焦栀子苦寒能加强清三焦之火；冬瓜子、皂角刺消肿排脓；薏苡仁、茯苓、陈皮健脾理气；淡竹叶引热从小便而去；因“肺与大肠相表里”，加以石膏、虎杖助泄胃肠热；生甘草调和诸药。此型炎症较明显，可予火针点刺皮损处，因火针具有针刺、艾灸等功效，针刺可直接作用于损伤肌肤，使热邪有所出路；而且艾灸的温通作用还能耗散余邪，疏通气血。此外，火针还能帮助损伤肌肤自我修复，消退皮损[6]。治疗后予冰块冷敷30 min，24 h 内避水，每周1 次。另嘱患者居家用甲硝唑氯化钠注射液湿敷10～15 min，每日1 次，兼以外用夫西地酸乳膏以消炎，每日2 次。

2.2 血热蕴肤证 主要为红斑毛细血管扩张型，以面部皮肤持续性红斑或毛细血管扩张为主要表现，压之褪色，或伴瘙痒、刺痛、灼热等不适，或情绪急躁易怒，舌质紫暗或红，脉数或弦数。辨证为血热蕴肤证，治以清热凉血为主。“有诸形于内，必形于外”，此型主要由于郁热燔灼营阴，迫血妄行，上炎颜面，故成红斑。方中水牛角40 g，金银花15 g，红花5 g，玫瑰花10 g，忍冬藤15 g，牡丹皮、赤芍各10 g，柴胡9 g，黄芩、紫草、白术、党参各10 g，生甘草5 g。陈老师常以水牛角、紫草清热退红；以牡丹皮、赤芍合伍以达活血化瘀、实热虚热兼清的目的；柴胡疏肝解郁，畅达气机；红花、玫瑰花和血养颜悦色；又因此型患者多肌肤易敏感，故予忍冬藤、黄芩抗炎止痛；金银花为气分之药，使热从气分而散；以白术、党参健脾和胃，以固后天之本；以甘草调和诸药。此型急性肿胀期患者予放血疗法结合闪罐疗法，可促进血液循环，使得部分血液供应不足的细胞得到充分营养补充，强化细胞活性，有利于细胞排出毒素，提升免疫能力，对降低患者炎性反应和加快皮肤组织修复有积极作用[7]。先局部予5 mL 注射器针头于皮损严重区域散刺，疏密程度为0.5～1.0 cm，后行闪罐，放血量控制在1～2 mL 为宜。当出血由紫黑转紫红，再转为淡红，则表明邪渐外出，每周1～2 次，疗程1 个月。并可嘱患者居家兼以外用1%吡美莫司软膏，每日2 次。

2.3 血热血瘀证 主要为鼻赘期，可见鼻部毛囊增粗变大，鼻尖部结缔组织凸起或皮脂腺增生，皮损暗红，面部T 区尤其是鼻部皮肤油腻，舌质暗红，苔薄黄，脉弦。此型为病久血行不畅而成瘀，瘀久化热，最终破坏形体而成鼻赘。治宜清热凉血，活血化瘀为主。方中桂枝3 g，茯苓、桃仁各10 g，红花3 g，生地、知母、牡丹皮、赤芍各10 g，半夏6 g，佩兰、白术各10 g，山药20 g，炙甘草3 g。桂枝通阳化气散结；桃仁、红花能活血消癥；茯苓利水渗湿，通调三焦水道，与桂枝相伍可温阳利湿，调节水液代谢障碍；丹皮、赤芍凉血活血而导血滞，擅清瘀久之热；生地、知母可清热养阴，使无耗血动血之弊；半夏消痞散结；佩兰能利湿化浊；白术、山药可健脾补肺；甘草缓和诸药。全方寓补于泻，血水同治，共奏凉血活血、化瘀散结之功。对于较肥大的鼻赘增生组织，陈老师主要采用小针刀治疗，使得增生黏连的胶原松解，重塑胶原，术后予西地酸乳膏预防性抗感染治疗。

3 验案举隅

赵某，女，34 岁，2022 年6 月16 日初诊，主诉：面部皮肤散在红色丘疹2 年余。患者诉2 年前无明显诱因下鼻翼两侧出现红色丘疹，伴有潮红灼热感，曾于外院就诊，诊断为“痤疮”，外用“阿达帕林”等药物，无明显疗效，皮损逐渐扩大至面部，以面中部为主，偶有面部灼热感，自诉胃纳不佳，便软，小便赤，今求进一步诊治来浙江中医药大学附属温州中西医结合医院皮肤科就诊。可见鼻及鼻周的面中部散在红斑、脓疱，毛囊口扩大明显，皮肤油腻，伴轻度瘙痒，口干心烦，小便黄，大便质硬。舌质红，苔黄腻，脉滑数。西医诊断：玫瑰痤疮。中医诊断：酒渣鼻。证型：风热蕴肤证。方药：桑白皮10 g，枇杷叶15 g，夏枯草、生地黄、连翘、牡丹皮、赤芍、佩兰各10 g，白花蛇舌草、野菊花各15 g，薏苡仁20 g，黄连5 g，柴胡9 g，陈皮6 g。14 剂，日1 剂，早晚分服。予火针针刺皮损处，每周1 次。嘱患者避免辛辣刺激发物，并减少洗面奶洁面次数，以温水清洗即可。2022 年7 月5 日二诊：患者鼻翼两侧丘疹明显减少，但皮肤总体油腻，大便可，且经期将至。前方去夏枯草、陈皮，加益母草、当归各10 g，青皮5 g。2022 年7 月27 日三诊：患者面部丘疹进一步减轻，皮肤油腻感减轻，面中局部可见少许红斑，纳可。前方去益母草、青皮，加忍冬藤15 g、水牛角30 g、白术10 g。嘱居家予外用1%吡美莫司软膏面中部红斑瘙痒处，每日2 次。2022 年8 月20 日四诊：患者面容轻松，皮损大为改善，面中部潮红灼热感减轻，鼻旁油脂分泌减少。嘱前方继服1 个月，并进行心理疏导，嘱配合生活习惯调理，勿熬夜、勿食辛辣刺激等发物。3 个月后随访，偶有少量丘疹发出，面部皮损基本稳定不复发。

按：初诊时患者面部红色丘疹，因皮疹与痤疮类似，被误诊为“痤疮”，若以抗炎等为主的抗痤疮治疗，而不注意皮肤屏障保护，收效甚微，甚至导致患者皮肤愈发敏感，故皮疹明显、皮损加重。此时，以中医治疗为主进行调护，方剂中以桑白皮、枇杷叶等疏风清热药为主，牡丹皮、生地等凉血解毒为辅。患者中青年女性，易心烦急躁，考虑为情志不畅、郁而化火，加柴胡、野菊花疏肝解郁、泻火平肝。其中，野菊花又能“以花治华”，引药达病所。待脓疱等皮疹减少后，转以清热化湿、凉血退红为主，使患者肤润血和，达到理想治疗效果。初诊时患者炎症明显，“急则治其标”，予火针以热引热行抗炎治疗，改善患者皮损。三诊时患者有少量红斑，予局部外用吡美莫司乳膏，通过调节神经磷酸酶的活性，降低炎症反应，消除红斑[8]。玫瑰痤疮虽责之热，但与肝、心、脾、肺、胃等密切联系，因此应着眼于整体观，勿顾此失彼。

4 小 结

玫瑰痤疮患病率日益增长，陈老师强调对玫瑰痤疮进行辨证论治，灵活用药，并在中医理论指导下，根据患者临床表现综合运用现有外治方法，充分发挥中西医结合治疗的优势。陈老师认为，勿见玫瑰痤疮仅投以清热解毒之品，须四诊合参、随证加减、顾护脾胃。同时指导患者生活注意事项，利于恢复皮肤屏障功能，疗效显著。