多学科管理在风痰阻络型缺血性脑卒中病人中的应用

景 静，岳 玉，任思萌，苗晨灿，吴明倩，申 伟，孙林娟，白晶晶，苏 净，李 静

中国中医科学院西苑医院，北京 100091

缺血性脑卒中是指各种因素（动脉粥样硬化、心源性和非心源性栓子、高血压等）所致脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损[1]，发病率、患病率、死亡率随年龄增长而增高[2]。缺血性脑卒中病人因大脑局部缺血缺氧坏死而出现偏瘫、意识不清、言语蹇涩或不语、偏身感觉异常、口舌歪斜等症状[3]。调查显示，55%～77%的脑卒中病人在发病3 个月后仍存在不同程度的上肢运动功能障碍，1/3～1/2 的偏瘫病人3 个月后仍遗留独立步行障碍，严重影响病人的运动能力和生活质量，给其家庭和社会带来沉重负担[4]。早期康复护理可改善病人的肢体功能、认知度、神经功能及生活能力[5]。已有研究显示，脑卒中后48 h 肌力为脑卒中后90 d 日常生活能力的影响因素[6]，缺血性脑卒中病人应在生命体征平稳后立即开展早期康复护理以降低致残率[7]。本研究采用多学科管理方案对脑卒中后48 h 内生命体征平稳但肢体活动不利的缺血性脑卒中病人进行干预，现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样的方法，选取2022 年1 月—6 月于中国中医科学院西苑医院脑病科住院的风痰阻络型缺血性脑卒中病人作为研究对象。纳入标准：参照中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组编写的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2021》制定的脑卒中诊断标准，并经头颅CT 或MRI 检查确诊为缺血性脑卒中；辨证分型为风痰阻络型；年龄40～80 岁；伴有偏侧上肢和(或)下肢活动不利，即肌力＜5 级；入院时美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分1～20 分；生命体征平稳；签署知情同意书。排除标准：合并颅内出血；存在昏迷、嗜睡等中度或重度意识障碍；因既往外伤、手术等非缺血性脑卒中导致肢体活动不利；既往有严重心、肺功能不全或恶性肿瘤；血小板＜70×109/L 或有出血倾向；存在严重认知功能障碍以致无法正常交流。剔除标准：治疗过程中病情加重或出现严重并发症；不配合治疗方案及相关要求（如多学科管理中缺项、非正常出院）。最终纳入78 例病人，其中男35 例，女43 例；年龄（60.51±11.27）岁；左上肢肢体活动不利39 例，左下肢肢体活动不利46 例，右上肢肢体活动不利27 例，右下肢肢体活动不利39 例。

1.2 研究方法

采用自身前后对照设计。采用多学科管理方案，即在西医常规治疗基础上配合应用中医综合疗法，包括药物治疗及非药物治疗。药物治疗即中药汤剂治疗，以熄风化痰通络为治法，化痰通络方加减为方药；非药物治疗包括针灸、推拿理疗、中医护理技术（皮内针治疗、穴位贴敷、中药热罨包）。针灸：针灸科制定治疗方案，于病人病情平稳后实施，每周3 次。推拿理疗：康复理疗科制定治疗方案，于病人病情平稳后实施，每周5 次。中医护理技术：1）皮内针治疗，取穴为手三里、曲池、合谷、阳陵泉、阴陵泉、丰隆、膈俞、地机、血海，每周5 次，每隔24 h 更换1 次穴位；2）穴位贴敷，足三里、三阴交、太冲，每周5 次，每次6～8 h；3）中药热罨包，使用温通经络热罨包，每周5 次，每次30 min，温度为60～70 ℃，置于肩关节和/或髋关节上下。干预时长为12 d（住院期间）。

1.3 评价指标

于病人入院时及出院时由医生对病人肌力、神经功能障碍、神经功能恢复状态进行评价，由护士对病人日常生活活动能力进行评价。

1.3.1 肌力

肌力分为0～5 级，0 级即完全瘫痪，测不到肌肉收缩；1 级即仅测到肌肉收缩，但不能产生动作；2 级即肢体能在床上平行移动，但不能抵抗自身重力，不能抬离床面；3 级即肢体可以克服地心引力，能抬离床面，但不能抵抗阻力；4 级即肢体能做对抗外界阻力的运动，但不完全；5 级即肌力正常。

1.3.2 神经功能障碍

采用NIHSS 进行评价，0～1 分表示正常或接近正常；2～4 分表示轻度神经功能障碍；5～20 分表示中度神经功能障碍；＞20 分表示重度神经功能障碍。

1.3.3 神经功能恢复状态

采用改良Rankin 评分量表（mRS）进行评价，共分为7 级，0 级即完全无症状；1 级即尽管有症状，但无明显残疾，能完成所有经常从事的工作和活动；2 级即轻度残疾，不能完成所有的工作和活动，但可以处理个人事务不需要他人帮助；3 级即中度残疾，需要别人帮助，但行走不需要帮助；4 级即重度残疾，离开他人帮助不能行走，不能照顾自己的需要；5 级即严重残疾，卧床不起，大小便失禁，需要持续护理，需要别人24 h照看；6 级即死亡。

1.3.4 日常生活活动能力

采用日常生活活动能力量表（ADL）进行评价，包括10 项内容，即进食、床椅转移、修饰、进出厕所、洗澡、平地行走、上下楼梯、穿衣、大便控制、小便控制，每项内容根据是否需要帮助及其需要帮助的程度依次计分，总分为0～100 分，得分越高依赖程度越小，日常生活活动能力越强。

1.4 质量控制方法

研究人员对护士进行统一培训，监督中医护理技术的实施质量，由2 名研究人员共同完成数据提取和采集工作，如有疑问，研究者共同讨论直至意见一致。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0 进行数据分析，服从正态分布的定量资料用均数±标准差（x±s）描述，采用配对样本t检验进行比较；不服从正态分布的定量资料用中位数（四分位数间距）[M（QR）]描述,采用秩和检验进行比较；定性资料以频数及百分比（%）表示，采用秩和检验对等级资料进行比较。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前后病人肌力比较（见表1～表4）

表1 干预前后病人左上肢肌力比较 单位：例（%）

表2 干预前后病人左下肢肌力比较 单位：例（%）

表3 干预前后病人右上肢肌力比较 单位：例（%）

表4 干预前后病人右下肢肌力比较 单位：例（%）

2.2 干预前后病人mRS 等级比较（见表5）

表5 干预前后病人mRS 等级比较 单位：例（%）

2.3 干预前后病人NIHSS 评分比较（见表6）

表6 干预前后病人NIHSS 评分比较[M（QR）] 单位：分

2.4 干预前后病人ADL 评分比较（见表7）

表7 干预前后病人ADL 评分比较（x±s） 单位：分

3 讨论

近年来，多学科协作模式在经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）[8]、肿瘤[9]、肝胆疾病[10]、阿尔茨海默病[11]等病人护理中被广泛应用。其在脑卒中病人偏瘫[12]、吞咽功能障碍[13]、认知障碍[14]等的管理中也取得了良好效果。脑卒中急性期病人大脑具有可塑性，病人肢体功能可在接受早期康复训练后得以改善[15]。风痰阻络证为缺血性脑卒中的常见证型，肢体活动不利为该证型病人的主要症状之一，早期、有效的管理对病人肌力恢复至关重要。

多学科管理可改善风痰阻络型缺血性脑卒中肢体活动不利病人的肌力、神经功能障碍、神经功能恢复状态和日常生活能力。本研究结果显示，风痰阻络型缺血性脑卒中肢体活动不利病人入院时与出院时的肌力比较，差异有统计学意义（P＜0.05），提示多学科管理可显著改善风痰阻络型缺血性脑卒中肢体活动不利病人的肌力，与刘现岭[16]的研究结果一致。风痰阻络型缺血性脑卒中肢体活动不利病人入院时与出院时NIHSS评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05），mRS等级比较，差异有统计学意义（P＜0.05），提示多学科管理可有效改善风痰阻络型缺血性脑卒中肢体活动不利病人神经功能，与肖芝花等[17]的研究结果相似。风痰阻络型缺血性脑卒中肢体活动不利病人入院时与出院时ADL 评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05），提示多学科管理有利于改善风痰阻络型缺血性脑卒中肢体活动不利病人的日常生活活动能力。原因可能为多学科管理围绕息风通络进行，且中医护理技术在病人脑卒中后入院当天开始实施，较以往护理工作提前，抓住了病人神经功能保护与恢复的关键时间，改善了大脑血液供应，利用大脑可塑性的原理给予非药物治疗，可以促进神经功能修复与代偿，进而提高病人患肢肌力与日常生活活动能力，为病人恢复至最佳脑卒中后状态、早日回归社会奠定基础。

4 小结

我科整合医院优势力量，将多学科管理应用于缺血性脑卒中病人治疗护理过程中，取得了满意效果，改善了风痰阻络型缺血性脑卒中肢体活动不利病人的肌力、神经功能缺损与日常生活活动能力。但本研究仅纳入1 所三级甲等中医院1 个科室的肢体活动不利病人，未来可进行多中心、大样本、随机对照研究，进一步验证本研究结果。