烧伤病人创伤后成长的影响因素及干预研究进展

彭 程，吴 英，宋佳雪，吴容婵，彭 倩，欧阳杰

1.中南大学湘雅护理学院，湖南 410008；2.中南大学湘雅医院

烧伤作为一种突发的创伤性事件，严重威胁着人类的生命健康。据统计，全球每年约有18 万人死于烧伤[1]。近年来，随着医疗技术的不断进步，烧伤病人治愈率有了显著提高，但由于烧伤所致的外貌损毁、躯体功能障碍甚至残疾等使得病人产生巨大的心理创伤，出现焦虑、抑郁、创伤后应激障碍等心理问题，影响其社会适应性，从而导致病人整体生活质量降低[2-3]。既往研究主要关注创伤后病人的负性心理，随着积极心理学的发展，研究发现，创伤事件也可促进个体积极的心理变化和正性人格的改变及成长，即创伤后成长（posttraumatic growth，PTG）[4]。国内外研究显示，烧伤病人在住院期间乃至出院后几年内均可产生不同程度的PTG，其形成有利于病人积极调整心态应对疾病，重拾对生活的信心和希望，并更好地回归社会，从而实现身心健康的全面康复[5-7]。现对烧伤病人PTG的概念、现状、评估方式、影响因素及干预措施进行综述，旨在为今后烧伤病人PTG 相关研究提供参考。

1 PTG 的概念

PTG 由Tedeschi 等[4]提出，是指个体在与具有创伤性的负性生活事件和情境进行抗争后所体验到的正性心理变化，主要表现为对人生价值深刻的认识、重新设置人生中重要事物的优先顺序、个人力量增强、寻找新的可能性、与他人关系更加亲近以及积极的精神改变[8]。PTG 描述的是个体的发展在这些方面超越了创伤前的水平，有更高的身心机能和心理健康水平，而不仅仅是恢复到创伤前的状态。成长并非创伤后的直接结果，而是在个体应对创伤事件过程中产生的，是个体不断克服负面影响，尝试重建有益的认知并发展出更高水平的创伤后适应能力的结果。

2 烧伤病人的PTG 现状

目前对于PTG 的研究多集中在癌症及意外创伤领域[9-10]，而关于烧伤病人的PTG 相关研究尚处于起步阶段，研究重点主要为PTG 的现状、影响因素及相关变量之间的关系。烧伤病人普遍存在不同程度的PTG。美国一项研究显示，42.8%～45.4%的烧伤病人报告了中等程度及以上的PTG，测量的时间点包括伤后6 个月、1 年、2 年，说明伤后半年病人的成长水平趋于稳定[11]。Hokes 等[11-13]研究显示，烧伤病人PTG水平得分为24.48～78.13 分，不同研究间差异较大，可能与各研究中使用的量表已根据本土文化进行了修订删减有关，但整体处于低至中等水平。王洁等[14]对201例烧伤病人进行横断面调查，结果显示，烧伤病人的PTG 得分为（59.29±14.53）分，与汪际[15]建立的意外创伤者区域性常模得分相近。程海英等[6]对115 例中重度烧伤康复期病人出院当日、出院后3 个月、6 个月时的PTG 水平进行问卷调查发现，病人PTG 总分分别为（58.11±9.60）分、（48.97±9.22）分、(47.43±8.76)分，随着时间推移呈下降趋势，表明在伤后康复期的不同阶段病人成长水平存在差异。

3 烧伤病人的PTG 评估

3.1 量表评估

3.1.1 PTG 评定量表（Posttraumatic Growth Inventory，PTGI）

PTGI 由Tedeschi 等[4]于1996 年 编 制，我 国 学 者 汪际[15]于2011 年将其修订为简体中文版，考虑到文化背景删除了原条目18（我更坚定了我的信仰），量表共20个条目，包括5 个维度（人生感悟、个人力量、新的可能性、与他人关系及自我转变），采用Likert 6 级评分法，从“创伤后完全没有体验到这种变化”到“创伤后这种变化非常多”依次计0～5 分，总分为0～100 分，得分越高表示PTG 水平越高，量表总体及各维度的一致性信度Cronbach's α 系数为0.611～0.874，经检验该量表适用于我国意外创伤者的PTG 测评。

3.1.2 压力成长量表（the Stress Related Growth Scale，SRGS）

SRGS 由Park 等[16]于1996 年 编 制，我 国 学 者 涂 阳军等[17]在其修订版的基础上进行汉化，形成中文版SRGS，共包括32 个条目，可用于评估个体在经历创伤、压力或挫折后心理方面的积极变化。

3.1.3 观念变化问卷（the Changes in Outlook Questionnaire，CIOQ）

CIOQ 由Joseph 等[18]编制，用于测量压力、创伤等负性事件后个体的正负性心理变化，是最早用于PTG的测评工具，根据因素负荷大小形成了CIOQ 简明版。涂阳军等[19]于2009 年将其修订为中文版，可适用于我国人群的创伤后心理评估。

3.1.4 益处感知评定量表（Perceived Benefit Scales，PBS）

PBS 由McMillen 等[20]于1998 年 编 制，共38 个 条目，包括自我效能的提高、社会化的增加、精神力量的增强、同情心的增多、对他人信任的增加、生活方式的改变、家庭凝聚力的增强、物质的获得8 个维度，量表Cronbach's α 系数为0.73～0.93。

目前，国内外使用较多的烧伤病人PTG 测评工具为PTGI，其对于意外创伤人群的成长状况评估有较好的适用性。但受文化背景影响，不同研究者使用PTGI 时可能会对其条目及因子结构进行相应调整，因此不同研究中的PTG 得分存在差异。

3.2 访谈评估

烧伤病人的访谈评估方式主要为开放性访谈，通过让病人阐述烧伤后产生的积极心理变化和体验，提炼出关于PTG 的不同主题。Martin 等[21]对17 例严重烧伤病人进行访谈，提炼的主题包含了PTG 的5 个方面，说明尽管病人经历了烧伤所带来的身体和心理痛苦，但理解生命之脆弱和可贵使他们意识到需要更加珍惜当下生活，寻找生命意义的真谛，以更好地实现真正的人生价值，这也促使病人获得了成长体验。Habib等[22]对面部毁容女性烧伤病人进行深度访谈发现，接受和感恩在PTG 的形成中起重要作用，有利于帮助病人在创伤后改变生活态度，克服对自我的否定。戚贵芹等[23]采用现象学研究方法，对烧伤康复期病人进行半结构式访谈，结果发现，感情宣泄、社会比较、意义应对、自我效能可以促进病人PTG；同时分析得出精神寄托、欣赏生活和苦难衍生3 个主题。王兰等[5]在对烧伤康复期病人质性研究的荟萃整合中发现，病人逐渐坦然接受现状，以积极的心态应对生活困境，并获得PTG，表现出共情、感恩、利他主义、对现有生活满足感的正向情绪。以上研究表明，对烧伤病人进行访谈，挖掘其内心感受，可以真实地反映病人在与疾病抗争过程中的心理变化，PTG 这一正性心理体验有利于个体发挥自身潜能和内在优势，强化个人力量，重新审视疾病并获得信心战胜疾病，从而开始新生活。

4 烧伤病人的PTG 影响因素

4.1 社会人口学因素

Hokes 等[11]对348 例成年烧伤病人进行调查，结果显示，性别、年龄、受教育水平对PTG 有影响。女性病人报告了更高的PTG 水平，其原因可能为女性会更多地对创伤事件进行建设性的反思，且更倾向于采取以情感为中心的应对方式，因而可感知到更多的益处。也有学者认为，烧伤常会导致外观形象改变，女性更加注重自己的外貌，不容易接受烧伤后的身体变化，心理压力和负担感较大，因此不易获得成长，故烧伤后女性PTG 水平低于男性[14]。年龄越小的病人PTG 水平越高，年轻病人能灵活处理和面对生活中的意外事件，积极参与有关创伤的认知过程，并向周围的人寻求情感支持，从而更有机会获得成长。部分研究显示，受教育水平高的病人有更多的成长体验，良好的知识储备和认知能力有利于深化病人对创伤的认识，使之有意识地通过各种途径获取疾病相关知识并进行适应性心理调节，增强治疗和康复信心，促进PTG 水平提升[6,24]。此外，张育淑等[25]调查发现，不同家庭经济状况和婚姻状况的病人PTG 水平差异存在统计学意义，可能是由于经济条件好的病人不必过多忧虑烧伤带来的经济负担，且可以寻找更优化的治疗途径和方式促进身心恢复，有利于减少焦虑、抑郁等不良情绪，提高PTG 水平。良好的婚姻有利于病人拥有更多的正性感受，这可能与婚姻状况良好的病人可以获得配偶支持和鼓励，对其心理起到缓冲和保护作用有关。已有研究表明，出院后重返工作对PTG 也有积极影响[6]，重返工作岗位是烧伤病人恢复功能活动和适应伤残的重要指标[26]，有利于减少病人负面的自我认知，病人工作能力、经济收入及社会关系恢复使得个人力量和自我价值感得以提升，可能促进PTG。以上研究表明，烧伤病人的性别、年龄、受教育水平、经济状况、婚姻状况、工作状况等对PTG 有一定影响，但目前研究结论存在差异，今后研究需进一步评估和验证。

4.2 疾病相关因素

已有研究表明，烧伤程度越严重，PTG 水平越高，当烧伤事件对个体构成严重的身体威胁，并对其日常功能造成重大破坏时，会在一定程度上刺激个体做出积极的反应应对创伤，在逆境中获得成长[11,27-28]。Tedeschi等[8]认为，在创伤后对一个人假定世界的挑战和伴随而来的高度痛苦是发展PTG 的先决条件。但也有研究显示，特重度烧伤病人PTG 水平低于中重度烧伤病人，由于特重度烧伤给病人带来的创伤过于严重，所造成的负面影响具有摧毁性，导致病人身心恢复缓慢，因此不利于PTG 的发展[6]。Baillie 等[28]调查发现，烧伤面积、受伤后时间和烧伤部位对PTG 有影响，PTG 与烧伤面积呈正相关，与Ajoudani 等[12,29]研究结果相似；受伤后时间越长，PTG 水平越高，这可能是由于个体需要足够时间对创伤事件进行认知处理，并思考事件带来的积极意义；烧伤部位位于手部和面部的病人有更高的PTG 水平。但外观或功能部位烧伤的病人PTG 水平也可能低于其他部位烧伤的病人，原因可能为烧伤造成的外貌损毁及瘢痕形成会影响病人的外在形象和身体功能，导致病人就业、社交压力较大，容易产生自卑、抑郁等负性情绪，影响PTG。Park 等[27]对221 例18～34 岁的青年烧伤病人调查发现，治疗现状对PTG 水平有显著影响，目前正在接受治疗的病人比治疗中断或结束的病人PTG 水平更高，持续的创伤经历可能成为推动个人成长的催化剂，即成长可能与痛苦共存，因此对处于治疗阶段的病人及时进行干预可以帮助病人将压力转化为动力，使之发现新的生活可能性，产生新的价值观，并从这些经历中获益成长。

4.3 心理因素

心理弹性是个体能够从逆境中恢复并且有效应对和适应生活中重大压力事件的一种能力。已有研究显示，烧伤病人的心理弹性对PTG 有正向预测作用[30]。高水平的心理弹性能帮助病人积极地应对应激事件，减少应激源带来的情绪困扰，使其保持乐观的心态面对疾病，促进PTG[31-33]。调查还发现，PTG 与积极心理品质（如感恩、宽恕、乐观）呈正相关，提示其在心理成长发展中具有重要作用[30]。开放性人格也是烧伤病人PTG 的主要影响因素之一，有开放性特质的个体能够更好地处理生活中的不确定性，采取有效的方式面对创伤事件，并从创伤中获得力量[14,34]。此外，烧伤病人的PTG 也与负性情绪有关。Su 等[35]在对烧伤康复期病人2 年、3 年、5 年的随访研究中发现，PTG 水平与抑郁和创伤后应激症状呈负相关。Hwang 等[13,36]研究结果证实，抑郁是PTG 的一个重要障碍，可能导致病人出现消极的思维方式，降低病人积极性并破坏其应对能力，从而影响PTG 发展。但也有研究表明，PTG与创伤后痛苦为倒U 型曲线关系，中等痛苦水平的病人报告了更高水平的心理成长，由于成长源于个体与创伤事件的斗争中，它的出现往往涉及个体的情绪痛苦，过轻的痛苦不足以对病人的认知产生震撼性影响，过重的痛苦可能完全耗尽成长依赖的正性资源，两者都不利于PTG 的产生[37]。护理人员应充分关注烧伤病人的心理状态，主动发现并挖掘病人潜在的积极心理资源，减少其负面情绪的产生，从而促进病人身心健康的良好恢复。

4.4 反刍性沉思、情绪调节策略和应对方式

反刍性沉思是个体经历创伤事件及负性改变后的一种认知加工过程，包括侵入性反刍性沉思（对事件反复、被动地关注）和目的性反刍性沉思（对事件主动、积极地思考），是创伤后心理调适的重要环节。肖敏[38]调查结果显示，烧伤康复期病人PTG 水平与目的性反刍性沉思呈正相关，经历创伤后，病人有意识地思考和应对创伤带来的影响，更多地关注现实意义及解决问题的能力，并尝试理解创伤事件，探寻其积极意义，有利于逐渐改变自我认知而获得心理成长，这一结果与Su等[30]的研究结果一致。同时，烧伤病人出院后不同的情绪调节策略也会影响PTG，采用认知重评的病人更倾向于用积极的观点解释并接受所处困境，减少负性情感和认知，重新理解并构建人生观和世界观，从而获得较高的成长感受；而采用表达抑制较多的病人，不良情绪无法释放，限制了病人的思维行动资源，不利于塑造良好的心理健康环境[6,39]。此外，王洁等[14,28,31]研究结果表明，采取积极的应对方式能够缓解个体创伤，帮助病人在压力情境下调整心态，做出积极的行为重新适应生活，促进PTG 发生。Martin 等[36]研究显示，接受应对、积极的重构和宗教应对方法是烧伤后心理成长的预测因子，当病人能坦然接受烧伤事实，面对现实，他们便试图采取正面的态度理性地看待事件，有效应对和解决所面临的问题，并在这一过程中建立积极的情绪；而宗教信仰可作为一种应对机制，帮助病人在苦难面前增强力量以应对挑战，最终实现PTG。医护人员在治疗和护理烧伤病人时，可以有针对性地为病人制定干预措施，包括引导病人改善认知并进行积极的反刍性沉思、鼓励病人宣泄负性情绪及选择健康的情绪调节策略、帮助病人寻找积极应对策略等，从而提升病人的正性心理水平和健康行为，进而提高其生命质量。

4.5 社会支持

社会支持可显著预测烧伤后的PTG[7,12]。来自家庭和社会持续、正向的外部资源支持，有利于病人更好地认识和理解创伤事件，进而影响病人的应对行为并增强其创伤后适应能力，是促进创伤后积极心理变化的重要因素。配偶及亲密家人的支持和鼓励可以满足病人的情感需求，降低病人的孤独感和无助感，使其在面对疾病时充满动力和信心，有利于身心康复。烧伤后由于瘢痕遗留导致外观和功能受损，病人通常面临长期康复和重返社会的压力，朋友、同事、工作单位及社区团体等对其良好的支持和接纳度也十分重要，可以使病人感受到自身价值，降低自我负担感，更好地融入社会，从而获得更多的成长体验[14,27,34]。医护人员应重视病人家庭及社会对病人的支持程度，并鼓励病人主动寻求支持，以增强病人应对疾病的信心，提高其PTG。

4.6 其他

Hokes 等[11]研究结果表明，病人烧伤前生活满意度和病耻感对PTG 有一定影响。生活满意度是个体对自身生活质量的一种心理层面的主观评价，烧伤前病人生活满意度较高可能意味着病人已获得了生活意义，物质和情感方面都体验到满足感，并对生活有积极的认识和态度，在面对挑战时，这些因素有利于缓解病人的负性体验，促进病人积极心理的建设。辛平等[40]调查发现，烧伤病人生命意义感越高，PTG 水平越高，生命意义感是个体心理健康的重要资源，反映了个体对生命目的与价值的认识及对生命内涵的感悟，可帮助病人增强心理调适能力，从创伤经历中获得更多有益的影响，从而达到健康的心理状态。

5 烧伤病人PTG 的干预措施

5.1 健康教育

加强对烧伤病人的健康教育，给予病人疾病相关指导，如创面护理、体位摆放、功能锻炼、饮食指导、瘢痕防治等，使病人主动、积极地参与烧伤治疗与康复过程，提高自护能力和自我管理能力，增强对疾病的信心，从而增加其正性情绪。已有研究发现，以医生护士为主体、病人家属为辅助的医护患一体化健康教育模式有利于改善烧伤病人心理韧性水平，促进PTG[41]。高佳丽等[42]基于行为改变理论为病人提供针对性的健康干预，有效改善了病人睡眠质量和创伤后心理应激，促进其心理康复。

5.2 心理行为干预

心理行为干预是一项通过教育性和心理治疗性干预途径影响病人应对疾病行为的方法，可提高病人应对能力，激发病人自身潜在的建设性力量，增加病人与疾病作斗争的控制感，帮助病人更好地解决实际问题等[43]。唐靖等[44]在烧伤病人康复过程中给予心理与行为干预，包括寻找病人出现负性情绪的原因，有针对性地为病人进行心理疏导，通过暴露训练、放松训练等方式帮助病人建立正确的认知和行为方式，指导病人循序渐进地进行康复训练等，结果表明，此干预模式对病人心理健康有积极作用。罗丽[45]研究发现，采用紧急事件应急晤谈（CISD）联合认知行为干预能缓解病人心理障碍，帮助病人积极应对疾病，实现自我心理成长。

5.3 应激系统干预

应激系统干预措施是以应激理论为基础制定的减轻病人应激反应的一种方法，对改善病人心理状况具有一定作用。一项对重度烧伤病人的研究表明，应激系统干预能够提高病人PTG 水平，使病人产生更多的正性心理改变[46]。

5.4 其他

采用基于网络平台的结构式心理护理，给予病人系统化的多模式心理疏导，并在出院后为病人提供延续性护理的干预方法可减轻烧伤病人焦虑、抑郁等不良情绪，提高其PTG 水平[47]。也有研究发现，人性化护理联合心理诱导能够引导病人在创伤早期进行积极的自我暗示，缓解情绪压力，进而促进PTG[48]。

6 小结

烧伤病人PTG 水平有待提高。目前，我国关于烧伤病人的PTG 研究尚处于探索阶段，具有一定局限性：目前研究大多采用横断面调查描述烧伤病人PTG现状及影响因素，无法揭示病人心理变化的动态过程，且在一些变量上仍存在争议；研究方式多为量性研究，不易获得病人真实的创伤后情感体验；针对促进烧伤病人PTG 的干预性研究较少，未形成系统性的干预措施。建议今后开展更大样本的高质量研究，增加对烧伤病人PTG 的质性研究和干预性研究，深入探究PTG 的变化规律和病人自我成长的真实心理改变，并根据烧伤病人特征和PTG 相关理论探索提升成长水平的系统化干预方法，为临床干预者提供有效指导，从而提高病人PTG 水平，改善病人健康行为，进而提高病人生存质量。