运动导致的感音神经性听力损失和神经系统并发症的分析

周兰馨，陈请国

运动与健康息息相关，可以降低患上一些疾病的风险，如骨质疏松症、心血管疾病、代谢综合征和癌症等[1]。然而，运动也是有风险的，可导致急性创伤或慢性过度使用损伤，其中包括听力下降（hearing loss，HL）。不同运动项目导致HL的机率存在很大差异，舒缓运动出现HL的风险很低，激烈运动出现HL的风险明显升高。运动一旦导致颅脑损伤，发生HL的风险高出正常人2 125 倍[2]。搜索国内外文献，有关不同运动项目导致HL的特点、并发症及预后方面的研究未见报道，因此很难准确评估这些运动项目与HL 之间的关系。笔者是首个分析各种运动项目导致感音神经性HL 的发生率、治愈率及神经系统并发症的团队，该研究有利于提高大众对运动相关性HL的风险认识，从而加强在运动过程中的防范意识。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取华中科技大学同济医学院附属同济医院2000年1 月1 日至2022 年1 月1 日因运动导致HL 的675 例患者。纳入标准：HL 与运动密切相关；符合HL 标准，即500 Hz、1 000 Hz、2 000 Hz 和4 000 Hz 的骨导或气导平均听阈大于25 dB[3]。排除标准：运动前已出现HL、伴随可能导致HL的疾病、骨导听阈或者气导听阈小于25 dB。675 例患者中，男481 例（71.3%），女194例（28.7%）；20～40 岁478 例（70.8%），中位年龄25.4岁。将涉及的运动项目分为四大类，分别是冰雪组（滑雪103 例，溜冰87 例）、球类组（足球91 例，篮球76 例，排球28 例）、噪音组（蹦迪56 例，射击37 例）和压力异常组（潜水85例，跳水59例，跳伞33例，登山11例），其他项目9例，见图1。本研究所有检查及治疗均符合赫尔辛基宣言要求。

图1 导致听力损失的各种运动项目占比情况

1.2 方法

1.2.1 病例资料收集 收集患者以下信息：年龄、性别、运动项目类型、导致HL的原因、听力学检查、影像学检查、临床表现、治疗效果、并发症和后遗症状。

听力学检查包括纯音测听、鼓室图、脑干诱发（auditory brainstem response，ABR）或耳声发射（distortion product otoacoustic emission，DPOAE）等。听力学资料包括创伤发生后的首次和3月后的听力检查结果、HL的类型（感音神经性、传导性和混合性）、程度和治愈率。将损伤发生3月后出现的听力下降定义为慢性听力下降。HL 的治疗结果分为三个等级：痊愈，受损频率听力恢复至正常水平或达到患病前水平；有效，受损频率听力提高15～30 dB；无效，受损频率听力平均提高不足15 dB。

影像学资料包括中耳CT、中耳MRI、头部CT或头部MRI。临床表现为运动创伤发生后出现的不适症状及耳部的查体表现，重点检查外耳道和鼓膜情况。并发症是指除HL 之外的伴随症状，包括颞骨骨折（横向骨折、纵向骨折或混合性）、面瘫（周围性或中枢性）、颅内损伤（包括脑实质损伤、蛛网膜下腔出血、硬膜外血肿、硬膜下血肿或脑室内出血等）和颅神经损伤（外展神经、动眼神经、滑车神经等）。后遗症状是指受伤半年后仍然存在的症状。

1.2.2 治疗方法 冰雪组、球类组和噪音组中感音神经性HL的治疗方案主要为扩管（金纳多、前列地尔、长春西汀等），营养神经（鼠神经营养因子、甲钴胺、B 族维生素等），消肿（糖皮质激素），辅助治疗方法主要为高压氧，治疗时间一般在2～4 周。传导性HL 的治疗方案主要为鼓膜修补和听骨链重建。压力异常组中感音神经性HL的治疗方案同与冰雪组、球类组和噪音组相仿，其中内耳气压病中感音神经HL听力损失较重且伴随前庭症状的患者需行鼓室探查术，内耳减压病患者需尽快接受高压氧治疗。压力异常组中传导性HL的治疗方法主要是让患者做吞咽、鼓气等使中耳内气压平衡的动作，效果不佳的再增加咽鼓管吹张治疗，少数患者需行鼓膜修补术。

1.3 统计学处理

运用SPSS27.0软件进行统计学分析，计数资料以率（百分比）来表示，独立性χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 听力损失的类型及治疗效果

冰雪组中感音神经性HL 153 例（80.5%）、传导性HL 11例（5.8%）、混合性HL 26例（13.7%），其中感音神经性HL 治愈20 例（13.1%）、有效36 例（23.5%）、无效97 例（63.4%）；球类组中感音神经性HL 161 例（82.6%）、传导性HL 13 例（6.7%）、混合性HL 21 例(10.8%)，其中感音神经性HL 治愈20 例（12.4%）、有效35例（21.7%）、无效106例（65.8%）；噪音组中感音神经性HL 90 例（96.8%）、传导性HL 1 例（1.1%）、混合性HL 2例（2.2%），其中感音神经性HL治愈5例（5.6%）、有效19例（21.1%）、无效66例（73.3%），见图2、图3。

图2 不同运动项目的听力损失类型及占比情况

图3 各运动组中感音神经性HL的治疗效果

压力异常组中感音神经性HL 78 例（41.5%）和混合性HL 9例（4.8%），基本来自于潜水群体；传导性HL 101例（53.7%），94.1%来自跳水、跳伞和登山群体。其中感音神经性HL 治愈11 例（14.1%），有效17 例（21.8%），无效50例（64.1%），见图2、图3。

2.2 临床表现

四个运动组的主要症状是头痛、耳痛、耳漏、耳鸣、耳闷或眩晕，耳部的阳性体征主要是外耳道破损、鼓膜充血、鼓膜穿孔、中耳积液或眼球震颤。后遗症状方面，冰雪组耳鸣31例（68.9%）、耳闷8例（17.8%）、眩晕6 例（13.3%）；球类组耳鸣30 例（69.8%）、耳闷7 例（16.3%）、眩晕6 例（13.9%）；噪音组耳鸣70 例（90.9%）、耳闷5例（6.5%）、眩晕2例（2.6%）；压力异常组耳鸣35 例（72.9%）、耳闷8 例（16.7%）、眩晕5 例（10.4%），见图4。

图4 各运动组的后遗症状主要有耳鸣、耳闷和眩晕

2.3 神经系统并发症

冰雪组出现并发症的患者有113 例，部分患者同时出现几种并发症，其中颞骨骨折86例（76.1%）、颅内损伤62 例（54.9%）、面瘫29 例（25.7%）、颅神经损伤5例（4.4%）。颅内损伤治愈率83.9%，面瘫治愈率37.9%，颅神经损伤治愈率20%。球类组出现并发症的患者有109 例，其中颞骨骨折79 例（72.5%）、颅内损伤58 例（53.2%）、面瘫25 例（22.9%）、颅神经损伤4 例（3.7%）。颅内损伤治愈率86.2%，面瘫治愈率36%，颅神经损伤治愈率25%。噪音组和压力异常组无并发症，见图5。

图5 各运动组的神经系统并发症发生率

2.4 统计学结果

冰雪组和球类组的感音神经性HL占比、治愈率和神经系统并发症发生率差异无统计学意义（P＞0.05），而噪音组的感音神经性HL 发生率高于冰雪组和球类组（P＜0.05），治愈率和并发症发生率则低于这两组（P＜0.05）。压力异常组的感音神经性HL和并发症发生率明显低于这三组（P＜0.05），听力治愈率高于这三组（P＜0.05），见图2～4。后遗症状方面，冰雪组、球类组和压力异常组之间的耳鸣占比差异无统计学意义（P＞0.05），而噪音组的耳鸣占比高于这三个组（P＜0.05），见图4。

3 讨论

本研究发现，虽然各项目里男女比例存在差别，但总体而言男性发生HL多见。Podoshin等[4]统计了头部创伤后发生HL 的病例，男性占77.5%；Shangkuan 等[2]也统计了类似的病例，男性占61.63%。在本研究中，71.3%的病例为男性，这点和文献的结论一致。笔者认为，男性更热衷于运动和具有冒险精神，因此发生HL的机率也更高。

冰雪运动由于地面光滑，防护不当时容易导致头部或耳部着地而出现HL。球类运动发生HL的主要原因是双方身体激烈抵抗过程中被击中耳部或摔倒时头部着地。头部外伤是一个公共卫生问题，在世界范围是导致死亡或残疾的重要因素，严重影响正常的生活、学习和社交能力[5-7]。头部受创的患者容易出现HL，以感音神经性为主。据统计，即使头部轻度外伤，HL 的发生率也达7%～50%[4,8-10]。由于听觉器官及听觉皮质都位于大脑，因此不难理解脑部创伤与HL 关系密切，存在以下几种机制：①头部受创时压力传递到耳蜗，导致位于基底膜的外毛细胞破坏而出现HL；②头部受创后出现颞骨骨折，而颞骨骨折导致耳囊、岩部锥体和/或其他中耳和内耳结构的破坏；③头部外伤造成外周听觉通路创伤（如迷路震荡）或直接损伤中枢听觉系统，导致内耳和脑干出血或耳蜗前庭神经损伤[11-14]。创伤后出现HL的病理机制非常复杂，因此治愈率的差异性也很大。Vartiainen 等[15]报道头部受钝击伤的儿童中有三分之一可以完全恢复。Griffiths[10]报道成人的治愈率是50%，而Podoshin 和Fradis 报道只有8%的患者听力提高[4]，Tuohimaa等[16]报道没有患者出现听力改善。本研究的数据显示，头部外伤的患者中有81.6%为感音神经性HL，其中只有12.9%的患者可以恢复听力，治疗方法主要是营养神经、抗炎消肿和高压氧治疗。值得注意的是，头部外伤导致的感音神经性聋可出现延迟性，可在受伤后的7～11年持续下降[17]。本研究也发现，长期随访的患者中有15%出现听力缓慢下降。这可能与广泛分布的谷氨酸毒性和大脑不同区域的神经炎症相关，这种大规模急性炎症反应（小胶质细胞活化、外周中性粒细胞募集以及淋巴细胞和单核细胞衍生的巨噬细胞浸润）随着时间的推移变成慢性炎症，而影响听觉信号的传递[18]。冰雪组和球类组中还有6.2%的患者出现传导性聋，最常见的原因是颞骨骨折后中耳出血或者脑脊液耳漏导致鼓室内积液，大部分能痊愈；其次是外伤性鼓膜穿孔，注意保持外耳道干燥，大部分能自愈，少数需行鼓膜修补手术；最少见的是听骨链中断，本研究中只有2例患者出现，接受听骨链重建手术后才恢复。头部创伤通常伴随一系列神经系统并发症，其中面瘫对患者的影响最大。一旦出现颞骨骨折，尤其是横向骨折，面瘫的可能性明显变大。有学者在15%～34.3%的颞骨骨折病例中检测到面瘫[19,20]。与之相似，本研究中有28.6%的颞骨骨折患者出现面瘫，其中只有36%能痊愈。面瘫的预后取决于面神经的损伤程度，轻度面瘫可通过药物（甲钴胺、B族维生素、糖皮质激素等）、针灸理疗、康复训练等方法治疗，大部分能痊愈。如果保守治疗效果不佳，需尽快行面神经-舌下神经吻合术、面神经-副神经吻合术等[21]。除了HL，冰雪组和球类组中接近一半的人群出现耳鸣、耳闷、眩晕等后遗症状，其中耳鸣最常见，对患者造成很大的困扰。笔者推测，这些症状可能是创伤后迷路和耳蜗受挫引起的。

蹦迪和射击人群出现HL 的主要原因是噪音。蹦迪场所的噪音一般很大，长时间处于这种高分贝音量的环境会伤害听觉器官。射击产生的噪音是脉冲式噪音，对人耳的伤害也很大。笔者询问病史，发现大部分患者有长期的蹦迪和射击史，最短半年，最长6年。噪音在生活中无处不在，已成为危及公众健康的一大隐患。尽管对噪音已开展了数十年的研究、干预和法规制定，噪声性HL 仍然是第二常见的职业病或损伤因素[22]。与未暴露于噪声的工人相比，暴露噪声的工人听力损失机率明显更高，分别为23%和7%[23]。长期暴露于超过80 dB噪声水平的环境会增加HL的风险，随着暴露时间的延长，HL 会进一步加重，最终导致听力障碍。声损伤的公认机制是噪音导致内耳corti器的细胞凋亡，细胞凋亡的主要原因是内耳血流量减少、缺氧或代谢活性增强导致活性氧（reactive oxygen species，ROS）的产生，进而诱导外毛细胞的坏死[24,25]。此外，高分贝噪声还可破坏耳蜗毛细胞-听神经突触、毛细胞纤毛和支持细胞的结构而出现HL[26]。首次暴露高强度噪音后会出现暂时性HL，在短时间内可自行恢复，但如果持续接触强噪音则会演变成永久性HL[27]。本文噪音组基本都是感音神经性HL，其中只有5.6%的患者痊愈，而且大多在发病早期就积极治疗。因此，在首次出现噪音性HL时一定要高度警惕，远离噪音给听力恢复的时间。为了降低噪音性HL的发病率，美国国家职业安全与健康研究所（NIOSH）建议处于噪音水平超过85 dB的环境下均应佩戴听力保护装置[28]，可以预防10%～20%的噪音性HL[29]。因此，在噪音大的环境佩戴听力保护装置非常有必要，而且需要尽早戴，而不是等听力已经下降了再戴。耳鸣是噪音组最常见的后遗症状，比其他运动组更突出，严重影响患者睡眠和工作。越来越多的证据表明，噪声暴露导致的耳鸣可能是潜在的听觉损伤和中枢听觉通路失代偿的结果[30]。

潜水是一项流行的休闲活动，而与潜水相关的疾病中超过80%与耳鼻咽喉相关[31]。压力异常组HL 的原因各异，其中潜水导致的中耳、内耳气压病或内耳减压病是致聋的主要原因。中耳气压病是由于耳朵不能平衡环境压力的变化，这种情况一般可自行消退，无后遗症。潜水相关性内耳疾病可导致耳蜗和前庭系统的永久性损伤，尤其值得关注。潜水导致的内耳疾病包括内耳气压病和内耳减压病。①内耳气压病：由于咽鼓管功能降低，鼓室内压力降低所致，潜水员因为耳部不适而进行强迫Valsalva动作，咽鼓管开放的瞬间可致鼓室和鼻咽的压力突然平衡，由此引起鼓膜、听小骨和圆窗膜的剧烈运动，导致圆窗膜或卵圆窗膜破裂而出现淋巴漏。潜水员可出现听力下降、耳鸣或旋转性眩晕伴恶心呕吐。内耳气压病的治疗，笔者建议应用高剂量皮质类固醇数天，然后逐步减量，还可以使用鼻减充血剂和扩容治疗（比如盐酸赛洛唑啉喷鼻，羟乙基淀粉静滴）。当感音神经性HL超过40 dB以上或出现眩晕伴眼球震颤的患者需尽快进行手术，探查中耳，封闭圆窗或者卵圆窗[32]。本研究中有3 例患者完成了中耳探查手术，1 例听力好转，2 例听力无改善。②内耳减压病：发生原因是潜水上升过快时，从血流和组织中释放出来的氮气泡对精细的膜迷路结构造成破坏。内耳减压病的主要症状是旋转性眩晕、听力下降或耳鸣。患者须尽快接受高压氧再压迫治疗，本研究中有8 例患者接受高压氧治疗，其中5例治愈，3例好转。此外，还可以应用高剂量皮质类固醇和扩容治疗[32]。笔者发现，潜水人群中感音神经性HL 的发生率高达90%以上，而治愈率不足15%，而且发病早期的疗效明显好于发病晚期，因此强调尽快治疗的重要性。心脏R/L分流是发生内耳减压病的公认风险因素，患减压病的潜水员中有82%存在心脏R/L 分流，而对照组仅为25%[33,34]。因此患有心脏R/L分流的群体不适合潜水。高空跳水时耳朵周围的水压存在较大的差异，若入水时姿势不正确或保护措施不得当，外耳道压力急剧变化，巨大的冲击力可使鼓膜穿孔，甚至出现感染而导致慢性中耳炎，从而引起HL。跳伞和登山容易出现周围气压变化过快导致中耳内压力失衡，从而出现HL。庆幸的是，跳水、跳伞和登山人群基本都是传导性HL，程度轻、持续时间短、预后好。

综上所述，一些运动项目如果保护不当存在HL的风险，以感音神经性为主，治愈率低，同时伴随一系列神经系统的并发症和后遗症状。因此笔者建议，冰雪运动爱好者需接受专业的指导、佩戴好头盔和避免做高难度的腾空动作，可有效预防头部着地。一旦出现头部创伤，应立刻完善头部或耳部CT和MRI检查，同时进行听力检查，根据检查结果作出相应处理。球类运动需避免激烈的身体碰撞，尤其注意头部和耳部的保护。对伴有高强度噪音的运动项目，尽量调低噪音的音量和缩短暴露噪音的时间，如果无法避免可佩戴保护听力设备，可有效减缓听力的损失。对于潜水相关的耳部疾病，可通过掌握平衡中耳压力技巧、减慢潜水速度、避免上呼吸道感染期间潜水、中耳压力不平衡时中止潜水和潜水前检查心脏功能来预防。一旦出现听力下降、眩晕、恶心呕吐等不适症状时要尽快就诊。跳水需掌握正确的入水方式，登山和跳伞后出现耳部不适可通过自身的吞咽、鼓气等动作使中耳内气压平衡。如果无法自行改善，需到医院耳鼻咽喉科就诊，通过咽鼓管吹张来治疗，大多能恢复。