基于水液代谢及《金匮要略》心水论治慢性心力衰竭

涂 田 杜 娟

慢性心力衰竭作为临床常见疾病之一,是由多种原因引起的心肌损伤和心脏结构功能的变化,心室泵血和(或)充盈功能低下的一种临床综合征,也是多种心血管疾病发展的最终结局[1]。现代医学在临床治疗中多建议采用以血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)或血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂(SGLT2i)、β受体阻滞剂和盐皮质激素受体拮抗剂为基础的新四联疗法来改善心衰患者预后,降低病死率[2],但依旧面临着患者易复发,重症住院率高,生活质量差等问题。中医理论中心衰可广泛见于心悸、怔忡、心痹、喘证、水肿等疾病的记载中,如《素问·痹论》记载:“心痹者,脉不通,烦则心下鼓,暴上气而喘,嗌干善噫,厥气上则恐”,《金匮要略·水气病脉证并治》云:“心水者,其身重而少气,不得卧,烦而躁,其人阴肿”等,均从心衰的不同症状论述,较少作为独立疾病记载。在治疗上,现代医家结合其症状多将心衰的病因病机总结为“虚、瘀、水”,从温阳利水角度治疗[3]。但从临床角度看,往往由于心衰病程缠绵,水湿难化,仅滑石、泽泻等利尿之品作用有限,效果不佳,且部分中药恐加重肝肾负担,此时利小便并不应等同于现代医学所言利尿,而是着眼于中医理论中“水精四布”水液代谢,法《金匮要略》“心水”治疗之旨,论治慢性心力衰竭。

1 中医水液代谢

传统中医药理论中对人体水液代谢描述最早可追溯至《素问·经脉别论》,“饮入于胃,游溢精气,上输于脾;脾气散精,上归于肺;通调水道,下输膀胱;水精四布,五经并行”,即水饮入胃,经脾胃运化功能将水谷精微上注于肺,又赖肺气宣发肃降功能,宣发精微于皮毛,布散糟粕下注膀胱,水饮在体内历经脾肺等脏腑,同时,在《血证论·阴阳水火气血论》中所言: “食气入胃,脾经化水,下输于肾,肾之阳气,乃从水中蒸腾而上,清气升而津液四布”。指出肾阳蒸腾气化亦贯穿于水液代谢全程,提供水液代谢之动力,因此肺脾肾三脏协同将人体之“水精”四布于五脏六腑,四肢百骸,但“水精四布”代谢途径不仅涉及肺脾肾三脏宣发、运化、蒸腾的生理功能,更应有“水道”可循,正如《素问·灵兰秘典论》所言: “三焦者,决渎之官,水道出焉”。指出三焦是人体水液升降出入代谢的通路,若三焦水道失常,则“上焦不治,则水泛高原;中焦不治,则水留中脘; 下焦不治,则水乱二便”。因此“水精四布”水液代谢理论指肺脾肾三焦相互作用,协同完成水饮之转化。“水精四布”的核心在于肺气宣发肃降、脾胃枢纽运化、肾阳蒸腾气化、三焦水道通利四方面[4],若其中一脏失常,则水湿停聚,轻则成饮,重则化痰。

2 心水病因病机

“心水”理论始载于《金匮要略》,且在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》记载:“水在心,心下坚筑,短气,恶水不欲饮……水停心下,甚者则悸,微者短气”,与现代医学心衰症状更加契合,为后世诸多医家所推崇,如《中藏经》云:“心有水气,则身肿不得卧,烦躁”,金代刘完素《河间六书》云:“其肿,有短气,不得卧,为‘心水’”。故“心水”被作为一个特定的疾病病名而沿用。其症状表现与现代医学中慢性心力衰竭密切相关。

首先,“心水”见于心气亏虚,气不行血,日久心肾阳虚,血瘀水停,正如《金匮要略·水气病》所说:“血不利则为水”。而对于心衰的进一步认识,现代医家多认为是“心体受损、脏真受伤、心脉‘气力衰竭’所致”,并且在《慢性心力衰竭中西医结合诊疗专家共识》[5]中,将心衰病机概括为虚、瘀、水三方面,归属于本虚标实之证。虚、瘀、水相互影响,如王清任《医林改错》记载:“元气既虚,必不能达于血管,血管无气,必停留为瘀”,指出血瘀水停起因于心气亏虚,虚可致瘀,瘀可促虚,日久血行不畅,停聚化水。症状加重者伤及脾肾阳气,水湿日久不化上凌心肺,病起于心,而最终累及肺脾肾三脏,发为喘咳、痰饮、水肿等疾病[6],正如《灵枢·病传》云:“病先发于心,一日而之肺,三日而之肝,五日而之脾,三日不已,死,冬夜半,夏日中”。可见心气亏虚贯穿于心衰疾病全程,且心主血脉,以气为用,气行则血行。心衰日久则心气不足,进一步发展为心阳不振,日久及肾,最终导致心肾阳虚,血瘀水停。水停而为饮成痰,阻遏水道,水道不利,故尿少,进一步加重水肿。水气上凌心肺,又加重心悸、气喘,使之不能平卧,导致端坐呼吸,喘逆倚息不得卧,形成恶性循环。

中医药理论中“心”不单指心这一脏腑,而是与“心”相关的诸多生理病理系统,如现代医学强调左心衰体循环淤血与右心衰肺循环淤血不同,而中医理论对这种区别则从“心主血脉”这一生理功能失常认识。不论是左心衰乏力、气短、呼吸困难还是右心衰水肿、尿少、肝脾肿大,皆是心气不足、血瘀水停所致。从这一角度来看,中医治疗可循异病同治之理,探寻心衰治疗大法。心水病因起于心气,发展于心血,最终落于心水。气虚无力行血,进而血结不行,瘀血内生,阻滞脉道,此谓因虚致瘀;气虚不行水,水失运化,水液潴留,化为水饮,此谓因虚致水。瘀血与水饮相互转化,相互滋生,血不利则为水,水为阴邪,停聚伤阳伤气,阴寒内生,寒凝血泣,瘀血而成,此谓水病则累血伤气。可见此病发于心水,且与中医水液代谢途径密切相关,血不利则为水,水不利则代谢失常,肺脾肾三脏受损,进一步加重心衰,因此从水液代谢途径论治心水具有中医参考意义。

3 从中医水液代谢角度论治心水

肺主通调水道,脾主运化水液,肾对水液代谢有升清降浊的作用,三焦则为“水道”,主管体内水液的流通与排泄,故人体的水液代谢是以肾的气化为基础,以肺的宣降为动力,以脾胃的升降为枢纽,以三焦为通道,与上焦、中焦、下焦诸多脏腑密切相互协调,共同完成。正如《景岳全书·肿胀》云:“凡水肿等证,乃肺脾肾三焦相干之病。盖水为至阴,故本在肾;水化为气,故其标在肺;水惟畏土,故其制在脾”。因此,以金匮要略心水治则和中医水液代谢途径的叙述作参考,从肺、脾、肾三脏入手,上中下三焦气化通路,开、和、通3种治疗思路出发,可探讨慢性心力衰竭治疗之法。

3.1 肺脾肾三脏同调《景岳全书·肿胀》言:“肺虚则气不化精而化水,脾虚则土不制水而反克,肾虚则水无所主而妄行……故传入脾而肤肉浮肿,传入肺,则气息喘急”,与现代慢性心衰患者呼吸困难、下肢水肿等临床表现一致,从中医药治疗心衰角度出发,参考《素问·汤液醪醴论》治水三法:即开鬼门,洁净腑,去菀陈莝,腰以下肿,当利小便[7]。同时阳虚为本,水饮为标,故要兼顾益气温阳,以防伤其正气。心衰常见心悸、咳嗽咳痰、气喘、倚息不得卧等症状,可侧重从肺,兼顾脾肾,即“开鬼门”,治以宣肺化痰,使肺气得宣,营卫因和,可达“提壶揭盖”之意。临床常以真武汤和越婢汤加减应用,亦可参考《金匮要略》中的风水论治。心衰常见心肾阳虚,阳气不化,阴寒凝结,则见畏寒肢冷、高度水肿,甚或胸水腹水、短气、喘促,动则尤甚。此时多从脾肾入手,即“洁净府”,意在温阳化气,行水利小便。使多余之水通过小便而排出体外。临床常用五苓散加肉桂、附子、沉香等温阳之品,收效甚佳。注意温润方药的平衡,防止过用温药而伤阴,或过用润药不利于消肿的情况。“去菀陈莝”及见心衰日久,且心主血脉,久病则瘀血,活血化瘀,散瘀通络,达到化瘀利小便之功,即《灵枢·小针解》曰:“菀陈则除去者,去血脉也”,往往利水不效加以活血,使血行水祛,可用桃红四物汤、血府逐瘀汤加减。三脏同调,三法并举,亦可用与急症心衰,同时顾护正气,防止邪去正虚[8]。

3.2 上中下三焦气化《沈氏尊生书·三焦病源流》云: “上焦如雾,雾不散,则为喘满,此出而不纳也; 中焦如沤,沤不利,则留饮不散,久为中满,此上不能纳,下不能出也; 下焦如渎,渎不利,则为肿满,此上纳而下不出也”。三焦气化功能失调,将导致气血水液等代谢失常,壅塞于三焦通路,形成痰饮、水湿、瘀血等病理产物,而这些病理产物又将进一步加重心衰。三焦为决渎之官,其官闭塞,则水道不通。水邪上凌心肺则喘息气短,游溢四肢则肿。吴鞠通在《温病条辨》中提出“治上焦如羽,非轻不举;治中焦如衡,非降不安;治下焦如沤,非重不沉”的治则依然沿用至今。若患者浊邪壅塞上焦,气机阻滞,多见喘息不得平卧的症状,临床上应用药轻灵,如桂枝、葶苈子等[9];心衰患者中期多见留饮不散,恶呕腹胀,此为上病及中,气机不利所致,选用平和之品,如薏苡仁、砂仁、佩兰、枳壳等药物[10],健运化湿,使气血生化有源,同时恢复中焦脾胃气机升降之枢纽,以达平和状态;若见下焦决渎失司,浊邪壅塞,身肿悸动者。用药多选厚重、沉降之品,如泽泻、木防己等,旨在利水泻浊,通利下焦。清代名医郑钦安结合三焦理论与扶阳治法,认为“三焦之气……一气不舒,则三气不畅”,指出三焦有一体性,一焦不通则三焦不通,调理三焦应顾及上中下三部分[11]。陈炜等[12]认为利用桂枝法加四逆法,温通上中焦气机,助阳气温化下焦阴寒,从而使上中下三焦元气运化道路恢复,阴阳二气归根复位之路通畅。故疏利三焦气化,恢复全身水液代谢之通路,在中医治疗心水中占据重要地位。

3.3 开和通三法共施开,即开宣肺气,补益心肺;和,既有温药和之之意,温阳补益,祛痰除饮,又在于调和阴阳,平衡诸药配伍;通,既要活血化瘀,温通血脉,又要兼顾通腑泻浊,通利小便,使肿消喘平。慢性心衰患者往往因禀赋不足、久病不愈、劳倦内伤、情志不畅、饮食不节等因素,加之患者体虚易感外邪,进一步加重症状,临床上病机复杂多变,故慢性心衰治疗应多法共施。陈可冀院士认为气虚水停、瘀血内阻是慢性心力衰竭的中医基本病机,治疗则以益气健脾、温补肾阳、活血利水为法[13]。国医名师翁维良认为慢性心力衰竭的病机可从“气(阳)、血、水”立论,气(阳)虚、血瘀、水停是此病的基此病机,治疗应以益气温阳、活血利水为基本治法[14]。王强教授[15]认为心衰患者多见卧床休息,使用利尿剂,致便秘加重,在益气温阳基础上,辨证运用通腑泻浊法,使大便通畅,小便自利。上述医家在治疗该病时选用的治法与开、和、通三法治疗思路不谋而合,多法共施方可临床见效。故治疗上,可用黄芪、桂枝等药开其肺气,益气充脉;以桂枝、白芍等药调和营卫;白术、茯苓等药通阳化饮;丹参、牛膝等化瘀通脉;猪苓、泽泻通利小便,利水消肿;厚朴、大黄通腑泻浊。全国名老中医曾学文教授根据“气血水厥说”理论创立利水方,有温补心肾、活血通络利水之功效[16]。全国名老中医袁海波教授创保元养心方,益气养阴、活血利水,并在此基础上加味车前草、炒葶苈子、猪苓、泽泻、白茅根等,对心水辨证施治,取得较好的临床疗效[17]。

4 小结

心水病位在心,病性为本虚标实,多见水液代谢障碍引起的临床症状,即《医碥·肿胀》所言:“先病血结而后水蓄”。心水作为内生之邪,其生成基础除心脉瘀阻外,还包括脏腑功能失调、三焦气化不利,阻碍水液代谢和气机调畅,从而进一步促进心水的进展和加重。因人体的水液代谢,经过脾、肺、肾、三焦共同作用。然心肺同属上焦,心主血,肺主气,气血运行相互为用;脾胃归属中焦,运化水谷,使气血生化有源,气机升降有序;肾归于下焦,主水、主纳气,阴阳之本也,心肾相交,水火既济。从整体观念出发,注重肺脾肾同调,恢复三焦气化畅通,辨证施治合理运用开、和、通三法来治疗心水,随证化裁,使瘀血得祛,气机可调,水液得化,从而达到治疗慢性心衰的目的。