氨甲环酸对腰椎后路椎体间融合术后引流管拔除时机及疗效的影响

李 毅,仝 路,武 刚,张 开,贾海栋,江丽强

腰椎后路椎体间融合术(PLIF)是治疗腰椎退行性疾病的主要手术方法,但存在围术期出血多的问题。PLIF术中需剥离椎旁肌组织、减压椎管、处理椎间隙,使得松质骨表面渗血及间隙静脉丛出血难以彻底止血,局部血栓又会被激活的纤溶系统溶解而发生止血失效,增加术后出血的风险。因此,控制出血一直是PLIF的一个难题[1-3]。氨甲环酸(TXA)作为一种抑制纤维蛋白溶解的止血药,已被证明可以安全且有效地减少如长节段脊柱退变手术、脊柱矫形手术的失血量[4]。2020年6月～2021年12月,我科采用PLIF治疗120例腰椎退行性疾病患者,分析应用或不应用TXA在术中出血量、术后拔除引流管时间、术后引流量及疗效上的差异,报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本研究120例,男57例,女63例,年龄43～73(66.1±7.3)岁。体重指数(BMI)23.4～28.3(25.4±3.1)kg/m2。患者均主诉下腰部疼痛伴一侧或双侧下肢疼痛、憋胀、麻木;查体发现伴或不伴有下肢感觉、运动障碍以及间歇性跛行,一侧下肢直腿抬高试验阳性。X线片显示腰椎退行性改变或椎体滑移不稳,CT及MRI检查显示腰椎间盘突出伴或不伴有椎管狭窄、神经根受压,诊断为腰椎椎管狭窄、腰椎滑脱或腰椎间盘突出。病程 6～24个月。患者均经非手术治疗≥3个月无效后行PLIF(融合节段≤2个)。患者均无TXA应用禁忌证、凝血功能异常、既往服用抗凝药物史或术前合并下肢静脉血栓。本研究经医院伦理委员会审查通过。手术均由同一高年资医师主刀完成。

1.2 分组根据随机数字表法将患者分为4组,每组30例。① A组:仅切皮前30 min静脉滴注TXA。男15例,女15例,年龄43～73(64.5±6.5)岁,BMI 23.4～26.2(24.5±3.1) kg/m2。血红蛋白115～150(132.3±11.2)g/L,D-二聚体0.3～0.5(0.4±0.1)mg/L。② B组:切皮前30 min静脉滴注TXA,关闭切口30 min后再次静脉滴注TXA。男14例,女16例,年龄57～70(67.4±5.7)岁,BMI 25.5～28.3(26.7±2.8)kg/m2。血红蛋白120～145(134.8±13.1)g/L,D-二聚体0.3～0.4(0.4±0.1)mg/L。③ C组:仅切皮前30 min静脉滴注生理盐水100 ml。男13例,女17例,年龄56～73(66.8±6.6)岁,BMI 25.4～28.2(26.2±25.1)kg/m2。血红蛋白130～140(133.7±9.3)g/L,D-二聚体0.3～0.5(0.4±0.1)mg/L。④ D组:切皮前30 min静脉滴注生理盐水100 ml,关闭切口30 min后再次静脉滴注生理盐水100 ml。男15例,女15例,年龄58～72(65.3±7.9)岁,BMI 24.4～27.6(25.3±2.9)kg/m2。血红蛋白125～155(136.4±10.5)g/L,D-二聚体0.3～0.6(0.4±0.1)mg/L。4组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。A、B组每次TXA用量为15 mg/kg,加入100 ml生理盐水中,30 min内静脉滴注完毕。仅1名研究者知道分组结果,负责A、B组患者TXA切皮前及关闭切口后静脉滴注,对C、D组提供生理盐水,但全程不参与患者围手术期管理及手术过程。

1.3 手术方法以L3～5椎管狭窄行两节段PLIF为例。全身麻醉。患者俯卧位。做腰后部正中纵行切口,依次切开皮肤、皮下筋膜各层,骨膜下剥离显露L3～5棘突、椎板及双侧关节突,分别在L3～5椎体双侧置入椎弓根螺钉,C臂机透视确认螺钉位置良好。用椎板咬骨钳仔细咬除L4,5棘突及双侧椎板,扩大减压双侧椎管和神经根管,见硬脊膜膨隆良好,神经根松解满意。保护硬膜囊和神经根后分别行L3～5单侧椎间隙减压并置入自体骨粒和椎间融合器。选取适当长度的连接棒预弯后安装,随后探查减压区域的神经根松紧度适宜,透视确认椎弓根螺钉及融合器位置良好,腰椎序列及曲度恢复良好。大量生理盐水冲洗切口,观察切口内无活动性出血后在术区放置1根引流管,逐层缝合切口,无菌敷料包扎。

1.4 术后处理4组术后处理方式相同。常规心电监护、神经消肿及预防性抗生素等治疗。术后复查血红蛋白,若<80 g/L,根据患者临床表现(如出现明显的面色苍白、结膜及唇黏膜苍白、心慌、气促等)决定是否输血治疗。术后12 h皮下注射那屈肝素钙4 100 IU,术后引流量≤50 ml/24 h拔除引流管。麻醉复苏后即在床上行双下肢主、被动功能锻炼,并给予充气加压泵预防深静脉血栓发生,拔除引流管后复查双下肢深静脉彩超,明确无深静脉血栓形成后在支具保护下行走锻炼。

1.5 观察指标① 术中出血量:术中出血量=术中吸引器瓶中的液体量-术中冲洗使用的液体量。② 总失血量:应用Nadler方程计算患者术前血容量,根据红细胞压积的变化通过Gross方程计算总失血量。③ 术后拔除引流管时间:术后至拔管的时间。④ 术后引流量:拔除引流管前引流瓶中的液体总量。⑤ 隐性失血量:隐性失血量=总失血量-(术中出血量+术后引流量)。⑥ 疼痛VAS评分及ODI。⑦ 术后并发症发生情况。

2 结果

患者均获得3个月随访。

2.1 两组手术相关指标比较见表1。术中出血量、总失血量、术后引流量、隐性失血量、术后拔除引流管时间:A、B组均少(短)于C、D组,差异均有统计学意义(P<0.05)。总失血量、术后引流量、隐性失血量、术后拔除引流管时间B组均少(短)于A组,差异均有统计学意义(P<0.05);术中出血量A组与B组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 4组手术相关指标比较

2.2 手术疗效比较见表2。疼痛VAS评分及ODI:拔管后A、B组均低于C、D组,差异均有统计学意义(P<0.05);A、B组两组比较差异均无统计学意义(P>0.05);术后3个月4组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

表2 4组术后疼痛VAS评分、ODI比较[n=30,分,

2.3 术后并发症拔除引流管后双下肢深静脉彩超显示:4组均未发生深静脉血栓形成,仅D组1例发生单侧小腿肌间静脉血栓形成,给予对症抗凝治疗后血栓消失。C、D组各1例发生引流管切口端细菌培养阳性,均为表皮葡萄球菌,均未出现切口部位及全身感染症状。C组3例发生切口红肿,给予清洁换药后如期拆线。

3 讨论

PLIF术中出血、术后引流量及隐性失血量的多少会直接影响患者术后是否发生一系列并发症与功能恢复的快慢。术中及术后出血的原因是多因素的,尽管术中我们会采取减少出血的策略,如精细术中操作、降低术中血压、减少腹部压力等[5-6],但肌肉剥离、骨质去除、椎间隙静脉损伤都可导致机体纤溶活性的增强,而术中过多出血影响手术视野、增加手术时间,这进一步又增加了术中出血量。

围手术期切口内放置引流管是腰椎后路手术术后的常规操作,但对引流管的具体放置时间目前则没有达成共识。目前广泛认可的是,术后引流量≤50 ml/24 h时可以拔除引流管,而要达到这样的引流量通常需要3 d左右的时间。若引流管拔除过早、引流不彻底,可出现硬膜外血肿而导致下肢顽固性疼痛甚至感觉、运动障碍;拔除过晚则可能增加术后引流量、感染的风险,影响患者术后舒适度及进一步康复锻炼的需求,过长时间的卧床又会增加下肢静脉血栓形成发生的可能性。作为一种抗纤溶药物,TXA能竞争性阻止纤溶酶原在纤维蛋白上的吸附,防止其激活,从而使纤维蛋白不被降解和溶解,达到止血的目的[7]。既往研究[8]已证实,TXA能显著降低腰椎后路手术术中、术后以及隐性出血,并显著降低输血率,因而理论上使用TXA可以缩短术后引流时间。本研究中,采用PLIF治疗120例腰椎退行性疾病患者,A组切皮前30 min静脉滴注TXA、B组切皮前30 min +关闭切口30 min后静脉滴注TXA,C、D组均不应用TXA,结果显示,在术中出血量、隐性失血量、总失血量、术后拔除引流管时间、术后引流量方面,A、B组均少(短)于C、D组(P<0.05)。提示在围手术期应用TXA可减少出血,还可以缩短术后拔除引流管时间。除术中出血量A组与B组比较差异无统计学意义(P>0.05)外,以上其他指标B组均少(短)于A组(P<0.05)。这说明在术后加用1次TXA可进一步降低总失血量,进一步缩短引流时间。在疼痛VAS评分及ODI方面,拔管后A、B组均低于C、D组(P<0.05),A、B组两组比较差异均无统计学意义(P>0.05),术后3个月4组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。说明应用TXA能减轻患者术后早期疼痛、允许患者早期开始功能锻炼,进而获得更好的功能恢复。

既往研究[9]发现,腰椎后路手术围手术期患者易出现肺动脉和下肢深静脉血栓形成。本研究仅在未应用TXA的患者中发现1例小腿肌间静脉血栓形成,可能与患者术后双下肢活动减少及血液处于高凝状态有关。应用TXA的患者均未出现下肢静脉血栓形成,可能得益于TXA止血的作用及引流管的充分引流,使ODI、疼痛VAS评分降低,术后切口周围舒适度更高,患者更早地主动下地活动,从而降低了肺动脉和下肢深静脉血栓形成的风险。通过对引流管末端进行细菌培养,我们发现C、D组各有1例细菌培养阳性,尽管没有出现切口感染,但也增加了术后感染的风险。因为引流管的存在为细菌侵入提供了通道,可增加深部感染的风险,而缩短引流管放置时间能降低感染的发生率[10]。

综上所述,PLIF术前及术后应用TXA能缩短术后引流时间,减少术后引流量、总失血量及隐性失血量,减轻患者疼痛、促进腰椎功能恢复。