磁共振动态增强检查和弥散加权成像对肝结节性病变与小肝癌诊断价值的对比研究

李彩霞，王改梅，唐俊婷，马五艳

（临汾市人民医院核磁室 山西 临汾 041000）

在原发性肝癌中以肝细胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC）是最多见的，被世界卫生组织列为主要公共卫生问题[1]。肝细胞患者的预后差，原因为多数患者在早期无明显症状，症状明显时已经处于中晚期或晚期，已经不适宜行手术切除治疗，而早期小肝癌可行手术治疗，预后较好，因此尽早检测诊断早期小肝癌已成为一种重要的治疗策略。目前在B 超引导下肝穿刺取样是证实肝癌的可靠途径，但存在取样偏差且为有创性操作，导致其在临床上广泛推广存在一定的困难[2]。肝结节性病变为较小的占位病变，分良性及恶性病变，常见的肝脏恶性结节病变为小肝癌及肝转移瘤，常见良性结节病变为病变肝脏局灶性结节增生、肝腺瘤、肝炎性假瘤、肝血管瘤及肝囊肿等。因为早期小肝癌病灶较小，与肝脏其他良恶性结节性病变有时有部分相似的影像学表现，使得小肝癌与其他肝结节性病变的鉴别存在一定困难。临床上由于肝脏局灶性结节增生成分多样、种类较多，且临床症状无特异性，常容易与小肝癌相混淆[3]。由于MRI 成像检查技术分别能对肿瘤的细胞密集程度、脂质、出血等组织学成分进行无创性分辨，因而MRI 技术应用于肝结节定性诊断在临床目前也得到广泛使用。动态增强磁共振成像（dynamic contrast enhanced magnetic resonance imaging, DCE-MRI）可以获得病变血供多少以及血管通透性，弥散加权成像（diffusion weighted imaging, DWI）分析了水分子由于其热能而产生的运动，并且可以根据其扩散程度反映组织间隙的大小。本研究通过对比DCE-MRI 和DWI 两种检查方法在小肝癌及其他肝结节性病变的检出率和诊断符合率，得到肝脏病变最优扫描方案，以期提高小肝癌的诊断及鉴别诊断准确率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究共选取2016 年1 月—2021 年12 月于临汾市人民医院就诊患者115 例，均无精神神经性疾病及意识障碍等导致无法配合检查者，无对比剂使用禁忌证。在行磁共振检查前所有患者均被告知实验过程并获得同意签字，其中男性62 例，女性53 例，年龄45 ～78 岁，平均年龄（58.3±12.7）岁。检查完后部分患者经手术切除治疗或穿刺活检，34 例患者组织病理学证实为肝脏细胞癌，8 例患者组织病理学证实为肝腺瘤，11 例患者组织病理学证实为炎性假瘤，每个病种病灶数目分别为47、8 和11。部分患者经随后磁共振复查及临床症状观察，15 例患者最终诊断为肝脏局灶性结节增生，12 例患者诊断为肝囊肿，18 例患者诊断为肝血管瘤，经数次随诊检查后病变未见明显变化，17 例患者经影像随诊，临床补充病史及其他检查诊断为肝转移瘤，随诊过程病灶出现不同程度大小及数量上出现变化，每个病种病灶数目分别为15、20、26 和23，所有患者肝结节病灶数共150 个。

1.2 方法

采用PHILIPS 3.0T 超导型MRI，8 通道体部相控阵表面线圈进行信号采集。①常规MRI 扫描。冠状断面：T2WI：TR 800 ms，TE 90 ms，层厚6 mm。横状断面：T1WI：TR 520 ms，TE 11 ms，FOV 208 mm×194 mm，层厚7.0 mm；T2WI- 压脂序列：TR 1 210 ms；TE 90 ms，FOV 296 mm×296 mm、层厚7.0 mm；②DWI扫描：采用自旋回波G 平面回波成像序列TR 2 295 ms，TE 61 ms，FOV 116 mm×112 mm，层厚7 mm，b 值：0、800 s/mm2。③DCE-MRI扫描，所用造影剂为钆喷酸葡胺，所用剂量为0.1 mmol/kg，肘静脉注射速率为2.5 mL/s。注射造影剂15 ～25 s 后，轴位采集肝动脉期图像；47 ～60 s 后，采集静脉期图像；5 min 后，采集延迟图像。设置扫描参数为：TE = 2.2 ms，TR = 3.6 ms，层厚4 mm，层间距2.5 mm，层数100 层。扫描矩阵为288×256，扫描视野为420 cm×420 cm。

1.3 图像分析

所有影像资料均由腹组一名高年资主治医师及一名三年以上副主任医师进行读片解读分析。分析记录肝脏结节数目、位置、形态及MRI 信号特征。记录DWI 及动态增强扫描检查方法对病变的检出率及诊断符合率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计软件处理数据。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用χ2检验。以P＜0.05 代表差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肝脏结节MRI 表现

所有患者均行上腹部磁共振T1 加权、T2 加权、T2加权压脂序列、弥散加权（DWI）序列及动态增强扫描序列检查，32 例早期小肝癌结节MRI 平扫较正常肝实质T1 加权呈略低、T2 加权呈略高信号，弥散加权图像为高信号，表观弥散系数（ADC）为低信号，动态增强扫描其中28 例病灶曲线图呈快进快出，包膜呈延迟强化，4 例动脉期可见快进特点，但在静脉期及延迟期快出效应不明显；少数病灶内部可见液性信号，无强化效应。15 例不典型增生结节于平扫T1 加权像呈高信号，T2 为低信号，DWI 未显示，动态增强扫描未见明显强化，随访过程信号逐渐改变，最终演化为早期小肝癌影像学表现。8 例肝腺瘤MRI 平扫较正常肝实质T1 加权呈略低、T2 加权呈略混杂不均信号，弥散加权图像为稍高信号，动脉期病灶强化明显，静脉期信号减低。肝脏炎性假瘤病灶磁共振平扫为T1 加权像较正常肝实质略低，T2 加权像较正常肝实质略高，DWI 信号稍高，7 例病灶呈轻度强化，余4 例病灶无明显强化。15 例肝脏局灶性结节增生磁共振平扫与正常肝实质比较T1 加权像呈等或略低信号，T2 加权像呈等或略高信号，DWI 呈等信号，增强曲线图呈快进慢出，11 例中心瘢痕延迟强化，4 例未见中心瘢痕延迟强化。肝囊肿呈边界清楚的类圆形长T1 长T2 信号，其中6 个病灶于DWI 为高信号，余14 例病灶为低信号，增强扫描肝囊肿病灶均为低信号无强化效应。肝血管瘤病灶于平扫序列呈长T1长T2，DWI 呈高信号，增强扫描17 个病灶呈向心性充填，5 个病灶动脉期均已显著强化，多期扫描强化持续，4 个较小病灶无明显强化。23 例肝脏转移瘤外周呈稍长T1 稍长T2，中心呈长T1 长T2，DWI 呈外周高信号，中心低信号，增强扫描呈牛眼样强化。

2.2 比较3 种方法对病灶的检出率

150 例病灶中，除15 例不典型增生结节病灶只在磁共振平扫T1 及T2 加权像可见外，磁共振动态增强扫描共发现病灶127 例，检出率达84.7%，DWI 共发现病灶120 例，检出率达80.0%，两种方法对病灶的检出率无显著差异（P= 0.45）。DCE-MRI 和DWI 联合使用共检出病灶135 例，检出率达90.0%，效果显著优于两种方法独立使用（χ2= 6.138，P= 0.046），见表1。

表1 两种方法病灶检出率比较

2.3 比较3 种方法对病灶诊断的正确率

115 名患者中，DCE-MRI 扫描诊断符合99 名，正确率86%，DWI 诊断符合83 名，正确率72%，前者对病灶的定性正确率显著优于后者（P= 0.009）。而DCE-MRI和DWI 联合使用诊断符合110 个，正确率达95%，效果显著优于两种方法独立使用（χ2= 24.656，P＜0.05）。由于部分患者同时患有多种疾病，导致在诊断时出现部分病灶呈DWI 高信号时误诊为肝血管瘤或肝转移瘤，DWI 低信号时误诊为肝囊肿，有肝炎病史的患者将血管瘤误诊为小肝癌。

3 讨论

肝细胞癌（HCC）发病率一直在不断提高，由于大多数HCC 患者具有长期乙肝病史及酗酒史，因而存在肝硬化及肝增生结节。鉴于肝癌患者肿瘤分期直接影响患者的预后，早期确诊治疗小肝癌可以明显改善肝癌患预后及生存质量。文献报道常规MRI 对于20%～40%的肝脏恶性肿瘤存在定性诊断困难[4]。临床上，小肝癌定义为孤立结节直径≤3 cm 或2 个结节直径之和≤3 cm，小肝癌患者早期无临床症状，就诊率低，影响其早期发现[5]。目前功能性MRI 技术，包括扩散加权成像和动态磁共振增强成像，在检出早期小肝癌方面发挥了重要作用。DCE-MRI 可以帮助读取肿瘤组织血管密度及成熟度等信息，典型肝细胞癌主要血供来源主要为肝动脉，而新生血管不成熟，因此进行多期扫描时会出现动脉早期强化，但造影剂流出早于正常肝实质。本研究发现肝癌动态增强扫描多表现为快进快出及包膜延迟强化，与文献报道一致[6]。动态增强现被认为是诊断肝癌的一线诊断模式[7]。

DWI 属于功能性MRI，该技术主要基于分析了水分子由于其热能（布朗运动）而产生的运动。水分子的扩散程度与组织间隙密切相关。通常而言，当局部正常组织被肿瘤组织代替，细胞水分增多，水分子扩散范围及速度降低，ADC 值变小[8]。因此，高密度细胞的病灶、脓肿、纤维化或细胞毒性水肿会限制水分子自由运动，而低密度细胞的病灶和坏死则扩散不受限制。肝癌和其他恶性肿瘤通常以细胞异常增殖为特征，组织间隙变小，因此限制了水分子扩散[9]。较正常肝实质相比，在高b 值图像中肝癌病灶多表现为高信号，且表观扩散系数减低。本研究中肝癌结节亦表现为DWI 高信号。另外，本研究发现DWI 和DCE-MRI 相比，诊断正确率低于后者，但两者的联合使用显著提高了动态增强独立使用时诊断正确率。DWI 上的“扩散受限”亦被纳入美国放射学会（ACR）认可的肝脏影像报告和数据系统（LI-RADS），作为有利于恶性肿瘤诊断的辅助影像特征[10]。

由于肝脏双重供血，门静脉占75%，肝动脉占25%。经肘静脉团注造影剂后，造影剂首先通过肝动脉，而此时肝实质由于主要由门静脉供血，强化不明显；小肝癌的血供超过90%均源于肝动脉，故在动态增强早期肝动脉期多可见早期小肝癌病灶呈现明显强化，与周围正常肝实质形成对比；在门静脉期时，正常肝脏实质由于以门静脉供血为主，故可表现为明显强化，此时小肝癌病灶则信号相对减弱，而具有“快进快出”的信号变化特点，但部分不典型病灶，仅在门静脉期或者延迟期强化而早期强化不明显造成诊断困难。其中部分小肝癌病灶徦包膜可在延迟期强化呈薄层环状强化影。肝血管瘤的动态增强扫描信号特征为“快进慢出”型，在动脉期主要表现为边缘结节性强化影，经多期扫描，病灶呈逐渐向心性填充强化，延迟期多表现为与周围肝实质等或稍高信号影，因而较易与小肝癌鉴别。肝局灶性结节增生由于局部血供异常导致的增生反应，其组成成分与正常肝实质相似。但肝小叶排列结构不正常，其中央可见纤维瘢痕，DWI 与邻近肝实质相仿，增强扫描动脉期明显强化，多期扫描强化减退，中央瘢痕延迟强化。肝腺瘤细胞分化良好，与正常肝细胞类似，其内可含有脂质，同反相位脂质部分信号减低，增强扫描动脉期强化，门脉期或延迟期呈等信号。肝炎性假瘤是以肝内炎性细胞浸润及纤维基质瘤样增生为特征的肿瘤样病变，增强扫描表现复杂多样，延迟期持续强化。转移瘤多可见环状明显强化，且以多发性病灶居多，强化时间长于小肝癌，且可有临床病史，随访过程病灶大小及数量均可有变化。本研究中漏诊及误诊病例中因为早期小肝癌病灶较小，平扫及DWI 信号显示不明显而漏诊，部分不典型病灶，早期强化不明显仅在门静脉期或者延迟期被检出导致误诊为肝血管瘤。少数病灶可出现小片坏死，坏死部分呈长T1 长T2 信号，DWI 呈低信号，ADC 为高信号，增强扫描不强化，易误诊为肝囊肿。不典型肝腺瘤、炎性假瘤与肝癌信号相似，患者同时有乙肝肝硬化病史，导致误诊为肝癌。部分肝脏局灶性结节增生平扫信号亦可呈稍长T1 稍长T2 信号，病灶较小时可无瘢痕，而误诊为小肝癌。原发病灶未检出的转移瘤较小时增强扫描呈不明显环状强化的病灶也易误诊为小肝癌。部分小囊肿由于DWI 图像亦呈高信号而误诊为小肝癌。

综上所述，肝脏DCE-MRI 及DWI 扫描技术在肝脏结节性病变中可以提供较多的病灶信号特点，并可从病灶的位置、边界是否清楚、有无包膜、病变内部有无脂质成分及病灶强化特点等方面进行判断，具有较好的检出及定性能力，且两者联合使用可以显著提高肝结节检出率及定性率，优于单一技术的使用。因此动态增强磁共振成像及弥散加权成像技术联合应用，可以提高早期小肝癌与其他肝结节性病变的鉴别诊断，提高早期小肝癌的检出率及诊断正确率，在临床工作中值得被广泛推广。