基于循证理论的临床护理路径对糖尿病肾病透析患者血糖控制、肾功能、心理状态、并发症的影响

陈兆杰,杨真真,李茹捧

新郑市公立人民医院内分泌肾病风湿科,河南郑州 450000

糖尿病肾病(DN)是由糖代谢紊乱引起肾脏微血管功能异常[1]。随着生活质量不断提高,糖尿病发病率逐年升高,已成为肾衰竭的常见原因之一。有研究显示,我国DN患者在终末期肾病患者中占15%左右,严重威胁患者生命安全[2-3]。终末期DN患者肾功能损伤严重,且伴有胰岛素抵抗、炎症[4]。血液透析是治疗终末期DN患者的主要方案,可有效改善机体的肾功能和胰岛素抵抗,缓解炎症状态,稳定病情,疗效显著[5]。但透析治疗病程较长,且易发生各种并发症,患者的身心面临巨大的考验,积极的护理干预在缓解DN进程、预防疾病恶化、提高患者生活质量方面起重要作用[6]。基于循证理论的临床护理路径(CNP)指针对某一疾病制订的一种临床治疗的综合医疗护理模式,以循证理论为指导,对用药、饮食、活动、教育等进行详细护理计划,注重时间性、顺序性,需多部门协同合作,给患者提供优质的护理[7]。基于此,本研究探讨了基于循证理论的CNP在DN透析患者中的应用价值,现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取本院2021年7月至2022年7月收治的DN透析患者78例作为研究对象。纳入标准:符合DN相关诊断标准[8],且经临床症状、血常规检查确诊为糖尿病;经24 h尿清蛋白检查确诊为DN;均处于终末期,具有血液透析指征。排除标准:合并恶性肿瘤;存在心、脑、肾等器官严重功能障碍;存在精神相关疾病;存在语言沟通障碍;中途放弃治疗或死亡。根据随机数字表法将所有研究对象分为传统组、CNP组,各39例。传统组中男22例,女17例;年龄48～72岁,平均(57.97±3.56)岁;病程2～13年,平均(7.06±2.31)年;DN分期Ⅲ期25例,Ⅳ期14例;CNP组中男21例,女18例;年龄49～74岁,平均(58.53±3.69)岁;病程2～12年,平均(7.24±2.06)年;DN分期Ⅲ期28例,Ⅳ期11例。两组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。所有患者及其家属同意本研究采用的治疗和护理方案,并签署知情同意书,本研究通过本院医学伦理委员会审核批准。

1.2干预方法 两组均接受血液透析治疗。传统组采用传统护理干预,护理干预过程中每天进行血糖检测、观察患者病情进展。(1)健康教育:全面评估患者对DN的认知程度,口头讲解DN疾病知识和血液透析注意事项,指导并监督患者规范用药。(2)心理护理:与患者保持良好的沟通,倾听患者的心声,了解患者内心真实想法和感受,引导患者排解负性情绪。(3)饮食护理:根据患者的饮食习惯,鼓励患者健康饮食,禁辛辣、高盐、高脂饮食,禁暴饮暴食,少食多餐,以清淡、高蛋白饮食为主。(4)并发症护理:护理过程中注意患者生命体征变化,在降压治疗期间,尤其是利尿后,注意患者血压变化,预防出现脱水、低钾血症,若出现高血压,需减少钠盐摄入量;若出现高钾,需禁食香蕉、干果;若出现低钾,则需适量补钾;若具有出血倾向,则需加强观察,进行预防性压迫,以免发生置管出血,并减少抗凝药物使用的剂量。(5)运动指导:根据患者的运动习惯,引导患者在身体条件允许的情况下,进行适度运动,但注意运动要适量,禁止过量运动。

CNP组在传统护理干预的基础上采用基于循证理论的CNP干预。(1)成立CNP干预小组。小组成员由主治医生、护士长、责任护士组成,对小组成员进行血液透析和“循证”相关知识培训,考核合格后可上岗。(2)制订CNP干预计划。详细评估患者病情、情绪,结合患者需求和护理经验,制订CNP实施计划,在护理计划制订过程中,要结合既往相关疾病护理过程中存在的问题和解决方案,并依据循证理论查阅DN透析治疗和护理相关权威资料作为护理干预计划的循证证据,如对DN知识和血液透析的认知程度差、存在负性情绪、不健康饮食、潜在并发症、缺乏/不合理运动等,制订科学、合理的CNP干预计划,并且在CNP护理方案实施过程中,根据患者病情进展或新的循证证据,随时调整护理方案。(3)CNP干预计划的实施。①个性化健康教育:根据患者的认知程度和接受能力,采用患者易接受的方式,如图片、视频、PPT等多种形式详细宣教DN知识和血液透析、药物服用注意事项,阐述透析治疗对改善病情的重要性,提升患者治疗信心。②心理护理:全面评估患者的病情,家庭关系、经济状况,评估患者的真实心理状态,进行个性化的心理疏导。针对出现焦虑、抑郁等不良情绪的患者,引导患者表达自己的感受,对患者的心理变化给予理解,帮助患者通过阅读、观影、听音乐、多与人交流等方式合理转移情绪,以保持乐观心态,积极面对生活中的变化。同时与患者家属积极沟通,指导家属与患者多交流,减轻患者自责、紧张情绪。③个体化饮食护理:责任护士根据患者体质量、活动所需热量计算每日热量摄入,严格控制钾、钠摄入,保证优质蛋白质摄入量。根据患者每日血糖等常规检测指标,每周一次进行总结,对各项指标稳定的患者,延续之前的饮食模式;对指标呈现明显升高或降低趋势的患者,小组成员共同商讨,合理调节饮食结构,重新进行评估。④预防并发症护理,做好CN并发症处理预案。预防感染:严格遵守无菌操作,及时规范更换敷料,使置管位置保持干净,皮肤无破损;预防血栓:对导管进行固定,避免挤压导管,如发现血栓,积极进行溶栓处理;预防导管脱落:指导患者进行合理的局部活动,尽量避免导管脱落,如发现导管脱落,则及时进行压迫止血。(4)健康运动指导。密切关注患者病情变化,每日记录病情进展,当患者各项指标相对稳定时,指导患者进行散步、打太极等运动,对于肥胖型患者适当增加运动量,保证热量摄入和消耗平衡。耐心提醒患者需遵医嘱用药,注意日常防护,避免感染,按时进行透析治疗。再次进行健康教育,讲解疾病治疗重点和目的,帮助患者明确长期用药的重要性,以提高依从性。两组均护理干预4周。

1.3观察指标 (1)血糖控制情况。干预前和干预后,分别抽取患者肘部静脉血5 mL,3 500 r/min离心10 min后留取上层血清备用。采用全自动化学发光免疫分析仪检测患者的空腹血糖、餐后2 h血糖水平,采用免疫透射比浊法检测糖化血红蛋白水平。(2)肾功能指标。干预前和干预后,分别抽取患者肘静脉血5 mL,3 500 r/min离心10 min后留取上层血清备用。采用全自动的生化检测仪检测患者的血尿素氮和血肌酐水平。(3)心理状态。干预前和干预后,均采用焦虑自评量表(SAS)评估所有患者焦虑情况,评分为百分制,其中无焦虑症状:<50分;轻度焦虑:50～<60分;中度焦虑:60～<70分;重度焦虑:≥70分。评分越高表示焦虑越严重。干预前和干预后均采用抑郁自评量表(SDS)评估所有患者抑郁情况,评分为百分制,无抑郁情况:<53分;轻度抑郁:53～<63分;中度抑郁:63～<73分;重度抑郁:≥73分。评分越高表示抑郁越严重。(4)生活质量。干预前和干预后,采用生活质量量表(GQOL-74)评估患者的生活质量,从躯体、心理、社会及物质4个维度评估患者生活质量,各维度评分均为百分制,计算总分取平均值,评分越高代表生活质量越好。(5)并发症发生情况。观察并记录两组并发症发生情况,包括出血、感染、血压过高或过低等。(6)护理满意度评分。护理后采用本院自拟护理服务满意度量表,从护理方式、态度、效果3个方面评估护理服务满意度,评分为百分制。非常满意:≥95分;满意:75～<95分;不满意:<75分。总满意度=(非常满意例数+满意例数)/总例数×100%。

2 结 果

2.1两组干预前后血糖控制情况比较 干预前,两组空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白比较,差异无统计学意义(P>0.05);干预后,两组空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白均低于干预前,且CNP组的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白水平低于传统组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组干预前后血糖控制情况比较

2.2两组干预前后肾功能指标比较 干预前,两组血尿素氮、血肌酐水平比较,差异无统计学意义(P>0.05);干预后,两组血尿素氮、血肌酐水平均低于干预前,且CNP组的血尿素氮、血肌酐水平低于传统组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组干预前后肾功能指标比较

2.3两组干预前后心理状态和生活质量 干预前,两组SDS评分、SAS评分、GQOL-74评分比较,差异无统计学意义(P>0.05);干预后,两组SDS、SAS评分均低于干预前,GQOL-74评分高于干预前,且CNP组SDS、SAS评分低于传统组,GQOL-74评分高于传统组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组干预前后SDS、SAS、QOL-74评分比较分)

2.4两组并发症发生情况比较 干预期间,CNP组并发症总发生率低于传统组,差异有统计学意义(χ2=4.129,P=0.042)。见表4。

表4 两组并发症发生情况比较[n(%)]

2.5两组护理满意度比较 干预后,CNP组总满意度明显高于传统组,差异有统计学意义(χ2=7.341,P=0.007)。见表5。

3 讨 论

DN发病机制是机体长期处于高血糖环境,细胞外基质增多,引起肾小球糖代谢异常,进而出现水肿、蛋白尿、血尿素氮、肌酐升高等情况,其高发病率与人们日常不良生活方式密切相关[9-10]。处于终末期的DN患者,一般采取血液透析治疗,病情较重,治疗周期较长,患者往往伴发焦虑、抑郁等负性情绪,而焦虑、抑郁、紧张等不良情绪会增加DN恶化风险[11]。因此,对于终末期DN透析患者,临床需结合患者病情,在规范用药的基础上,合理实施护理干预,规范饮食结构,控制血糖、血压,同时进行心理疏导,缓解不良情绪,可促进疾病好转,预防病情恶化。传统临床护理主要是根据疾病类型和医嘱,定时完成诊疗检测,按要求提醒患者注意事项,受时间、人员等条件限制,护患双方彼此缺少沟通,存在患者对护理人员信任度低、配合度低的问题,影响治疗进展[12-13]。

本研究将基于循证理论的CNP干预用于DN透析患者中,结果显示,CNP组的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白、血尿素氮、血肌酐水平低于传统组,表明基于循证理论的CNP干预可有效控制血糖,改善患者的肾功能。可能是因为本研究采用的基于循证理论的CNP是结合患者实际病情,依据循证理论查阅DN透析治疗和护理相关权威资料作为护理干预计划的循证证据,制订的科学、合理的CNP干预计划[14-16]。且基于循证理论的CNP干预从健康教育、心理护理、饮食护理、并发症护理及运动指导等方面给予患者明确的护理干预,有利于落实护理措施,其中的健康教育贯穿整个护理路径,可帮助患者明确自己的护理方案和治疗目的,同时在传统护理基础上,增加积极心理护理,更能体现人文关怀,可及时缓解患者负性情绪,增强治疗信心[17]。科学、合理的护理干预可有效提高血液透析的规范性和有效性,提高服药的依从性,进而有效控制血糖,改善患者肾功能,减轻患者的心理压力和经济负担。

本研究结果还显示,干预后,CNP组SDS、SAS评分低于传统组,GQOL-74评分高于传统组,提示基于循证理论的CNP干预可有效缓解患者不良情绪。分析原因可能在于基于循证理论的CNP干预中的心理护理可评估患者的心理状态,有助于护理人员及时发现患者的心理异常情况,解决患者在治疗中遇见的问题,帮助患者释放情绪,避免情绪积压;在护理过程中,根据护理路径进行护理,步骤清晰,可帮助护士明确护理具体措施,且能根据不同时间和不同病情调整护理方案,相比传统护理更具有针对性、灵活性,有利于后续治疗稳步推进,从而提升护理质量。

本研究结果中,CNP组并发症总发生率低于传统组,护理总满意度明显高于传统组,说明基于循证理论的CNP干预可减少并发症的发生,控制疾病恶化,提高护理满意度。原因可能是基于循证理论的CNP干预的并发症处理预案可帮助护理人员明确不同时间的护理重点,预见性地指导患者饮食、活动,从而降低了并发症发生风险。

综上所述,基于循证理论的CNP用于DN透析患者可有效控制血糖,改善患者的肾功能和焦虑、抑郁等负性情绪,降低并发症发生的风险,提高生活质量。