长护险背景下护理机构规范化管理体系研究——以湘潭市第六人民医院为例

郭丽辉 向明凯 肖 冠 罗 辉 湖南省湘潭市第六人民医院 411100

老龄化加深及老人健康水平下降催生出我国老年人口巨大的医养保障需求。根据第七次人口普查数据显示,我国60岁及以上人口达到2.64亿人,失能、半失能老人超4 000万人[1]。我国从2016年开始,在养老、医疗、工伤、失业、生育5项社会保险之外试点长期护理保险,尤其在医养结合机构中的推行,长期护理保险制度作为“第六险”的重要性逐渐显现[2]。

1 长护险实施背景及试点情况

长期护理保险制度(以下简称“长护险”)是为失能人员建立的一种社会保障制度。主要是为被保险人在丧失日常生活活动能力以及感知觉、认知等下降时,提供护理保障和经济补偿的社会保险制度。长护险制度的落地,有助于满足机构养老和居家养老的失能人员多层次、多元化的服务需求。还有助于解决失能人员引发的过度医疗问题,减少医院“占床”现象,优化医疗资源配置[3]。

长护险的服务方式分机构护理(含医疗机构及养老机构)及居家上门护理。其中机构护理具体是指失能人群居住在医疗机构或养老机构,为改善失能人员的生活质量,延长生命周期由机构派遣专业的养老护理员、注册护士、康复治疗师等提供护理照护的一种服务模式[4]。居家护理是指护理人员通过失能人员的监护人进入被护理人员家中,在服务对象熟悉的家庭居住场所中一对一提供系统的健康护理服务,从而达到促进健康、恢复健康的目的。

护理机构是指老年人或失能人员居住在医疗机构或养老机构,由专业养老护理员、注册护士、康复治疗师提供生活照料、基础医疗服务、康复训练等服务的社会服务机构,而本文提及的护理机构特指具有长期护理保险承办资质的定点护理机构,以湘潭市第六人民医院为例。

长期护理保险待遇保障对象(以下简称待遇保障对象)系指通过专家评估、长护险监管机构审核、公示无异议后达到可享受长护险的人群。

湘潭市常住人口约为272.6万人,60岁及以上人口为59.7万人,占常住人口比21.93%,高于全省19.88%的水平,已进入中度老龄化社会,长期护理保障需求迫切。从2016年6月开始,长护险分批次在全国各城市试点运行,2020年9月经国务院同意,国家医保局会同财政部门印发《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》,截至目前,长护险试点城市扩大到49个,其中2021年4月湘潭市作为湖南省唯一的试点城市开始落地实施。自长护险试点以来,湘潭已发展长护险定点护理服务机构48家,其中医疗机构7家、养老机构25家、上门护理机构16家;政策的出台极大减轻了重度失能人员家庭经济负担,提高了失能人员疾病管理质量,促进了本土医养康养相结合的养老产业发展,形成了鲜明的“湘潭长护模式”。 湘潭市第六人民医院作为首批公示的定点服务护理机构,提供机构护理(含医疗机构及养老机构)、居家上门护理两种服务方式。试点1年时间,湘潭市约1 200人享受长护险待遇,其中湘潭市第六人民医院共服务长护险待遇保障对象300余人。提供服务48项(其中生活照料25项、基础医疗服务15项、康复训练8项)。

2 长护险试点过程中存在的普遍问题及原因分析

湘潭市的长护险试点过程中虽取得一定的成效,社会评价较好。试点过程中普遍存在以下问题:(1)护理机构方面:护理机构缺乏管理经验,未严格按承办机构的督查内容建立系统化管理规范体系,配套建设滞后,影响长护险的正常运转、缺乏相关管理制度及规范、未对员工进行长护险相关政策解读及培训等。(2)管理人员方面:缺乏管理经验,自身主动学习积极性不高,对长护险相关政策及管理办法不熟悉导致对外宣传沟通不畅;对承办机构提供的操作系统不熟悉等情况。(3) 服务人员方面:存在护理人员不足;护理技能操作欠规范;养老护理员操作打卡时长不够;管理人员对长护险操作系统不熟练;对长护险相关政策不熟悉;服务意识跟不上等情况。(4)待遇保障对象及家属方面:对长护险相关政策了解不够;不知晓服务内容;服务需求超出服务标准,逐渐呈现多样化趋势(如提出家政服务方面的需求等);对申报标准及流程不了解,准备资料不全,出现“来回跑”现象;部分家属期望通过评定后定期可得到政府部门的现金补助,而不是“享受服务”的模式等情况。出现以上问题,导致长护险在运行的过程中开展不畅,需进一步提高护理机构的管理水平及服务水平,加强服务人员培训才能更好地为服务对象做好服务。

3 规范化管理体系举措

湘潭市第六人民医院作为湖南省医养结合示范机构,在长护险的试点推行过程中,同样存在上述问题。为加强和规范护理机构长护险的管理,针对结合湘潭市养老需求及相关政策文件要求,本文以湘潭市第六人民医院为例,结合实际,探讨长护险背景下护理机构规范化管理体系。

3.1 机构内部加强长护险的宣传工作 随着老龄化社会的发展,留守老人、空巢老人日益增加,传统家庭的照顾模式正在日益淡化。失能老人家庭照护老人困难加重。尤其是“4+2+1模式”的家庭出现“一人失能,全家失衡”的现象较为严重。加强宣传可以提高社会对长护险的认知度,让更多群众知晓,让更多符合待遇享受标准的老人积极申请长护险,为失衡家庭缓解经济压力及照护压力[5]。(1)宣传方式:可通过长护险宣传讲座,走进社区向老人及家属详细讲解长护险的政策、享受条件、申请流程、准备资料等;也可通过电视广播、网络、微信、展板等在机构显著位置进行宣传。在宣传的同时要认真引导认识长护险是一种社会保险,与商业保险不同。以湘潭试点的长护险为例,享受方式为“享受服务”的形式,而非“现金补助”形式[6]。(2)价格公示:在醒目位置公示收费标准及服务内容,不得随意调高收费标准,加重待遇保障对象经济负担。确需调整价格的,应及时上报所在地医保承办机构。

3.2 制定管理制度及服务规范 长护险的开展离不开工作制度及服务规范的保驾护航。虽然护理机构内部有各部门的制度及规范,但在长护险方面制度仍然欠完善,未形成标准。建立了长护险制相关制度流程,机构护理人员便可按章执行,形成标准模式,更优质地服务百姓。

3.2.1 协议签订。(1)提供长期护理保险护理服务时,应与待遇保障对象或监护人签订长期护理保险服务协议,明确双方责权利。协议主要内容包括服务对象及服务机构的权利与义务、服务项目、费用支付、违约责任、争议处理、服务年限及终止情况等。并根据长期护理保险政策和管理需要及时补充完善协议内容。(2)护理机构提供长护险服务的部门在执行长护险政策时应严格履行服务协议,执行行业主管部门的政策、服务标准和服务价格,并设专人负责政策宣传、档案管理、投诉处理等,并接受医疗保障部门的监督管理。

3.2.2 监督管理。分管部门定期督查执行长护险政策时是否严格履行服务协议;是否严格按机构内部的制度规范履行职责;服务场所是否达标;是否建立“一人一档”;是否符合政策、服务标准和服务价格;接受医疗保障部门的监督管理等。

3.2.3 动态评估。失能评估是老年人是否能享受长护险的重要环节。机构内部将对待遇保障对象进行每季度1次的动态评估。(1)成立评估小组,确定评估对象,确定评估员标准(评估员一般由具有评估资质的医务人员担任),机构内分管长护险部门定期对评估员进行培训。(2)评估标准严格按照国家医保局办公室、民政部办公厅印发的《长期护理失能等级评估标准(试行)》分别从日常生活活动能力、认知能力、感知觉与沟通能力等进行动态评估。发现待遇保障对象失能情况与评估结果不符或好转的,应及时报告承办机构。(3)评估人员根据评分结果确定老人的失能等级,并在评估结果报告单上签名(由两位评估师签字)。家属签字确认,并告知家属长护险相关服务须知。并根据需求,结合老人的身体能力评估结果提供相适合的服务。

3.2.4 服务规范。标准化、规范化的服务标准是培养服务意识的前提基础,而真正服务达标的准则在于随时营造一种温馨舒适的护理氛围和环境。服务的目的是让待遇对象满意,发掘引导对象的潜在需求,全面提升护理人员的综合素质,高质量提升养老服务水平[7]。服务规范内容从护理人员的仪表仪容、考勤打卡、隐私保护、服务语言、服务确认及评价等方面进行标准化规范。

3.2.5 档案管理。为准确反映长护险护理服务活动全过程,实现护理服务行为可追溯,维护医患双方合法权益,保障护理服务质量和服务安全,应对照护档案的书写、质控、保存、使用等环节建立相关管理制度。档案内容包含长护险失能评定结论书、护理机构动态评估结果确认书、服务协议、护理计划、护理服务执行记录、长期护理保险医疗护理明细单、结算票据、相关疾病检查资料等。

3.3 服务开展

3.3.1 服务计划。应对待遇保障对象进行失能等级评估,并根据服务对象的基本病情和实际评估需求,制定护理计划(内容含计划时间、频次、服务内容、护理目标等),并严格按护理计划提供必要的、适宜的护理服务。确需提供长护险支付范围外的服务,应事先征得待遇保障对象或监护人签字同意。

3.3.2 服务记录。严格按照服务计划对待遇保障对象开展服务,并实时准确记录服务时间、服务内容、服务对象基本状况等。

3.3.3 服务确认。服务结束后,待遇保障对象或家属应对服务内容、服务金额、服务时长、服务质量等进行签字确认。

3.4 培训学习 (1)理论与技能培训:护理人员的服务水平很大程度上影响着护理机构的服务质量。常态化培训护理实操技术,建立机构内部绩效考核机制并接受督查机构的监督管理。培训内容包括:长护险相关政策、管理制度、服务规范、操作标准等。通过培训,才可提高养老护理员照护技能和服务水平。(2)职业素养培训:随着家庭结构的改变及代际关系的变迁,空巢、独居的老人心理问题更加凸显,养老护理员来自生理、心理的双重压力,可在护理机构内设心理咨询室,对养老护理员定期开放,随时进行情感交流与沟通;另外对老年人进行心理干预及情感疏导也格外重要。只有加强养老护理员职业素养、沟通技巧才能更好为待遇保障对象提供服务[8]。

3.5 服务评价

3.5.1 满意度调查。每月对待遇保障对象进行满意度调查,并根据调查结果进行原因分析,提出持续整改措施。满意度可从对长护险制度总体满意度、申请条件、评估程序、服务项目、宣传与咨询服务、机构提供服务的及时性和主动性、工作人员态度、结算过程、对机构服务工作的总体评价等方面进行调查,并对调查结果进行分析总结,满意率要求达到90%以上。

3.5.2 投诉处理。在服务场所醒目位置设立长期护理保险政策宣传栏、公布咨询投诉电话或设立投诉信箱。设专人负责收集整理意见或建议。专员整理好建议或意见后将对投诉事件进行分析整理并逐层上报处理。

3.5.3 建立动态绩效评价体系。绩效评价的目的是改善护理服务问题,最终是提升护理机构的护理服务质量与护理成效,保证长护险制度的可持续发展。随着长护险的继续试点推行,实施过程中会出现不同的问题,需要绩效评价根据工作内容进行动态调整[9]。通过对长护险试点机构试点过程中存在的问题、失能人员的需求内容、护理质量、动态评估等不同的环节。制定适合机构内部的绩效评价指标。分别从护理工作量、护理质量(为绩效评价的主要部分,通过制度、流程等规范护理行为)、护理服务满意度(满意度能反映出不同人群对长护险实施的期待与护理成效能,包含服务对象、服务人员、监管单位及承办单位)对服务人员进行考核。绩效评价结果直接关系到待遇保障对象及家属对护理机构的满意度,对长护险制度的认可度。

4 结论

湘潭市第六人民医院作为长期护理保险定点护理服务机构,经过以上护理机构规范化管理体系的实施运行,实践证明该体系在各方面都取得了较为显著的效果。我们对200名入住的老人及家属进行了回访调查,其反馈结果如图1所示。在制度总体、申请条件、评估程序、服务项目、咨询服务、服务及时、工作态度、上门服务、待遇结算、总体评价10个方面,都表现出了较高的满意度,其中评估程序、服务项目、咨询服务、服务及时、待遇结算5个方面,满意度达100%,总体满意度达99.5%。

图1 护理回访反馈结果

通过建立护理机构规范化管理体系,进一步规范了机构内部对长护险的运行管理,扩大了长护险相关知识的知晓度,提高了服务人员的工作积极性及服务对象满意度,从而保证长护险制度的可持续发展,促进了养老护理水平的高质量发展,为长护险定点护理机构标准化管理体系建设提供有力保障。