呼吸康复训练联合机械振动排痰在慢性阻塞性肺疾病机械通气患者护理中的应用分析

张秀招

（明溪县总医院重症医学科，福建 明溪 365200）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是临床常见的肺部疾病，急性加重期时易合并Ⅱ型呼吸衰竭，加重机体供氧障碍。目前，临床针对COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者主要采用呼吸支持治疗，近年来随着无创机械通气（NPPV）技术的日益完善，现已成为本病的首选治疗方案[1]。然而，这类患者身体虚弱，病情常在短时间内加重，加之痰液分泌量增加，咳嗽反射与肺功能减弱，难以充分排出痰液，极易导致气道阻塞及严重的呼吸困难症状，甚至引起酸碱失衡、高碳酸血症、低氧血症等并发症，危及生命安全[2]。目前，排痰护理是COPD机械通气患者气道管理的重要组成部分，但常规人工叩背排痰取得的效果仍有局限性[3]。机械振动排痰是一种物理排痰方法，其对患者肺部进行机械性的叩击与震颤，可以促进黏膜上的黏液排出，恢复肺部通气[4]。呼吸康复训练通过对患者呼吸功能进行早期干预，利于改善其呼吸功能，提高肺活量，为疾病康复提供有利的保障[5]。为了完善COPD患者的护理方案，本研究选取2021年4月至2023年3月期间62例于本院行NPPV治疗的COPD患者作为研究对象，分析呼吸康复训练联合机械振动排痰取得的效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象 纳入2021年4月至2023年3月于本院行无创机械通气（NPPV）治疗的COPD患者62例。

纳入标准：①参照《慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南》[6]中对于COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的诊断标准确诊，具有NPPV治疗适应证；②生命体征平稳，具有良好的沟通能力，住院治疗至少1个月；③患者或其家属已对本次研究完全知情，签署研究相关同意书。

排除标准：①合并胸骨骨折、肺大疱、肋骨骨折等机械排痰操作禁忌证；②存在呼吸道损伤、呼吸道梗阻、昏迷状态等问题，难以自主呼吸；③限制性通气功能障碍；④血流动力学不稳定；⑤出血性疾病、凝血功能异常；⑥躯体功能障碍；⑦肝肾功能不全、严重心脑血管疾病、恶性肿瘤；⑧呼吸心脏聚集、心律失常；⑨患者精神疾病。医院伦理委员会已对此次研究批准。

1.2 方法 使用随机数字表将62例患者分为对照组和研究组。

对照组接受常规护理干预，主要包括：遵照医嘱予以对症支持治疗，密切监测患者的生命体征与病情变化；加强患者的口腔清洁与护理；采用视频宣教联合口头指导方式讲解COPD与机械通气相关知识；加强患者的饮食营养，注意补充蛋白质、热量、维生素；采用人口叩背方式辅助排痰，即护理人员屈起手指呈杯状，将肺下界作为起点，按“由下至上”“由外至内”的原则敲击患者的背部，频率为120～180次/分，10分钟/次，3次/日；指导患者在床上活动四肢，根据自身病情逐渐利用平衡训练器离床活动，期间注意加强生命体征监测并做好保护措施，15～30分钟/次，3～5次/周；患者出院后每间隔2周进行1次电话随访，了解其康复情况，认真解答疾病问题。干预时间为1个月。

研究组在常规护理的基础上应用呼吸康复训练联合机械振动排痰进行护理。

1.2.1 呼吸康复训练 ①组建呼吸康复训练小组：组建呼吸康复训练小组，组员包括：专科医师1名、护士长1名、护士4名，其中专科医师根据患者病情制订治疗与康复计划；护士长对呼吸训练情况进行全程监督与指导；护士经过系统化培训且考核合格后对患者进行呼吸康复训练指导。②制订呼吸康复训练方案：小组成员收集患者资料，全面评估其病情现状与发展情况，之后查阅相关资料结合临床经验制订康复训练计划。③实施呼吸康复训练方案：患者意识清醒，且肌力评估≥3级后进行呼吸康复训练。a.前倾体位：指导患者取坐位时前倾躯干呈20°～45°，增强吸气功能与膈肌活动度。b.腹式呼吸：在坐位状态下保持上半身直立，两腿弯曲自然下垂与地面垂直，双手放置在大腿上，闭嘴以鼻腔吸气，深呼吸后屏气3～10 s，隆起腹部维持腹肌张力，之后张嘴缓慢呼气，吸气与呼气时间比例为1：2，5～10分钟/次，2次/日。c.缩唇呼吸：用鼻子吸气后，嘴呈缩唇状缓慢呼气，自行调节缩唇程度，10分钟/次，2次/日。d.吹气球：准备无破损且干净的气球，深呼吸，调整呼吸频率后吸一口气，屏住呼吸将口腔内的气体吹入气球，使气球缓慢扩张，开始时可以选择较小的气球，之后逐渐增加气球难度与大小，5～10分钟/次，2次/日。e.深呼吸：患者有意识的控制呼气与吸气的时间长短，吸气末时屏气1～3 s后再进行呼吸，10分钟/次，2次/日。f.有效咳嗽：取坐位，略向前倾斜上身，缓慢深呼气后屏气3 s，之后张口咳嗽3声，注意收缩腹肌，内缩腹壁或用手按压上腹促进咳嗽，5～10分钟/次，2次/日。g.三球仪负荷呼吸训练：将三个球置入三球呼吸训练器空气口，之后放置在患者口腔内。患者呼气时嘴巴紧贴训练器，使气体经三个球的阻管流出，尽可能延长呼气时间，增强呼吸肌肉负荷，5～10分钟/次，2次/日。以上训练以循序渐进为原则，若出现以下情况终止训练[7]：患者呼吸困难加重、疲劳难以耐受、躁动不安、心悸、肢体疼痛或痉挛；心率超过120次/分或不足50次/分；血压较训练前波动超过20%；呼吸频率超过45次/分；血氧饱和度不足88%。训练时间为1个月。

1.2.2 机械振动排痰 使用振动排痰机（型号：JPK-H2型，鄂械注准20212093434，武汉金鑫谷医疗科技有限公司）进行辅助排痰，协助患者取侧卧体位，设置机器参数为自动标准模式，频率设置为20～30 Hz，护理人员手持把柄将肺下界作为起点，按“肺外至肺内侧”“肺底至肺尖”的原则叩击与震动患者的背部，10分钟/次，3次/日，若无异常，干预至患者出院。

1.3 观察指标 在干预前后，观察两组患者以下指标：①血气指标：采用血气分析仪对动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、血氧饱和度（SaO2)、氧合指数[PaO2/吸入氧浓度（FiO2）]、动脉血氧分压（PaO2）进行测定。②肺功能：采用肺功能检测仪对用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼气容积（FEV1）、FEV1/FVC进行测定。③记录两组患者的机械通气时间、住院时间。④机械通气并发症：包括呼吸机依赖、肺不张、气胸、喉损伤。⑤生活质量：使用乔治呼吸疾病问卷（SGRQ）进行评价，问卷共有3个维度，分别为疾病影响、日常生活能力、症状，分值范围为0～100分，分值越高，说明生活质量越差。

1.4 统计学分析 应用SPSS2 3.0软件进行统计学分析，以例数及百分率（%）描述计数资料，组间结果以χ2检验；以描述正态分布的计量资料，组间结果以t检验；检验水准α=0.05。P＜0.05表示组间差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 共纳入62例患者，每组各31例。对照组男性17例（54.84%）；年龄46～79岁，均值（70.48±6.85）岁；病程2～15年，均值（8.02±1.49）年；合并症包括高血压6例，糖尿病4例；平均急性生理和慢性健康状态评分（APACHEⅡ）评分为（21.05±1.45）分。研究组男性15例（48.39%）；年龄46～82岁，均值（70.48±6.85）岁；病程2～16年，均值（8.09±1.45）年；合并症包括高血压5例，糖尿病5例；平均APACHEⅡ评分为（21.08±1.43）分。一般资料两组比较，未见统计学差异（均P＞0.05）。

2.2 两组患者的血气指标比较 干预前，两组各项血气指标比较，结果未见统计学差异（P＞0.05）；干预后，研究组血气指标中PaCO2低于对照组（P＜0.05），SaO2、PaO2/FiO2、PaO2高于对照组（均P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者的血气指标比较

2.3 两组患者的肺功能指标比较 干预前，两组各项肺功能指标比较，结果未见差异性（P＞0.05）；干预后，研究组肺功能指标FEV1、FVC、FEV1/FVC指标高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者的肺功能指标比较

2.4 两组患者的机械通气时间、住院时间比较 研究组机械通气时间[（6.52±1.53）dvs.（8.80±1.48）d，P＜0.001]、住院时间[（11.45±2.40）dvs.（15.65±2.59）d，P＜0.001]均短于对照组（P＜0.05）。

2.5 两组患者的机械通气并发症比较 机械通气并发症发生率方面，研究组只发生1例（3.23%）喉损伤，对照组共发生8例（25.81%），包括2例呼吸机依赖，2例肺不张，1例气胸，3例喉损伤，对照组明显低于对照组（P=0.031）。

2.6 两组患者的生活质量比较 干预前，研究组和对照组SGRQ 分值比较，未见统计学差异[（64.98±5.87）分vs.（64.79±6.20）分，P=0.902]；干预后，研究组SGRQ 分值低于对照组[（23.25±4.12）分vs.（30.55±5.05）分，P＜0.001]。

3 讨论

COPD属于临床常见病，主要特征表现为持续的气流受限与相应的呼吸系统症状，其病因尚未明确，考虑为个体易患因素与环境因素共同作用的结果[8]。Ⅱ型呼吸衰竭是COPD的常见合并症，现主要采用机械通气予以呼吸支持治疗，以改善呼吸性酸中毒与呼吸频率，缓解呼吸困难程度，降低病死率[9]。相较于有创机械通气，NPPV技术有效降低了气管插管导致的呼吸机相关性肺炎、气道损伤、镇静剂使用过量等问题[10]。然而，机械通气影响了患者的自主呼吸功能及肺功能，致使呼吸道净化功能减退，痰液易积聚在患者肺内难以排出，极易导致呼吸机依赖、肺不张等并发症，继而影响康复进程[11]。因此，探寻合理的护理措施促进COPD机械通气患者呼吸功能恢复，保障其预后十分必要。

常规护理过程中，护理人员主要采用人工扣击方式辅助患者排痰，虽然通过呼吸道气流震动促进了支气管与肺泡上的痰液脱落，但人工操作力度与深浅不均匀，加之持续时间、患者体形等因素的影响，难以排出黏稠的痰栓[12]。机械振动排痰利用物理定向叩击原理规律震颤与叩击患者的胸背部，不仅可以促使痰液脱落与松动，且通过定向挤推作用，利于清除聚积在支气管深处的分泌物，具有力度均匀、频率稳定等优势，利于患者耐受[13]。同时，美国心肺康复协会与胸科医师协会在1997年发布了“肺康复循证医学指南”，之后促进肺康复的呼吸训练方案也在临床得到了广泛应用[14]。呼吸康复训练是一种综合性康复护理方案，虽然对于肺损伤无修复作用，但能够促进残损肺功能恢复[15]。其中前倾体位可以增强吸气功能与膈肌活动度；腹式呼吸提高了膈肌运动范围，缓解呼吸做工；缩唇呼吸利于延长呼气时间，提高气道内压，预防气道塌陷[16]；吹气球能够训练膈肌、肋间肌、腹肌，使其主动收缩与扩张，在提高肌群收缩力的同时增加了肺活量；深呼吸可以促进肺内残气与其他代谢产物排出；有效咳嗽能够帮助患者排出不易咳出的呼吸道分泌物；三球仪负荷呼吸训练利于萎缩肺泡膨胀，增加肺通气量与潮气量，调节呼吸频率[17]。本研究发现，干预后，研究组血气指标与肺功能指标均优于对照组（P＜0.05）。结果说明，机械振动排痰通过震动与扣击双重作用能够解除痰液的黏附力，使痰液容易脱落与排出，维持呼吸道通畅；呼吸康复训练帮助患者在循序渐进的训练中建立起呼吸疲劳能力，使萎缩的肺组织复张。二者协同作用可以提高患者的通气功能与呼吸肌功能，以及氧输送能力，继而改善血气指标，促进肺血气交换，保障肺功能状态。

COPD患者多见于中老年群体，此群体基础状况较差，合并Ⅱ型呼吸衰竭后气体交换功能障碍更为显著，易在机械通气治疗期间出现多种并发症，继而延长康复进程[18]。本研究发现，研究组机械通气、住院时间均短于对照组（P＜0.05），机械通气并发症发生率低于对照组（P＜0.05）。结果说明，呼吸康复训练能够增强呼吸肌功能与活动耐力，在此基础上联合机械振动排痰促进了黏膜表面痰液的有效排出与炎症消退，维持呼吸状态稳定，缩短机械通气时间，降低并发症风险，加快康复进程。此外，干预后研究组SGRQ分值低于对照组（P＜0.05）。可见，呼吸康复训练联合机械振动排痰能够缓解机体的缺氧状态，改善呼吸困难问题，有效降低疾病对于正常生活的影响力，提高了患者的生活质量。

综上所述，呼吸康复训练联合机械振动排痰可以有效改善COPD机械通气患者的血气指标与肺功能，降低机械通气并发症风险，缩短康复进程，保障生活质量，具有临床应用价值。