应用吻合器痔上黏膜环切术治疗重度环状混合痔对患者肛门功能的影响

黄寅波，姜理文，薛 原

（无锡市惠山区老年病医院普外科，江苏 无锡 214174）

混合痔是由内痔和相应部位的外痔融合而成，环状混合痔属于痔疮病情发展相对比较严重的阶段。重度环形混合痔患者会伴随大便出血、疼痛等症状，由于痔核脱出，长时间发展可能会引起直肠脱垂甚至肛瘘的继发症状[1]。外剥内扎手术是目前临床治疗混合痔的常规手术，但该手术对患者造成的疼痛感明显，术后容易出现肛周出血等并发症，不利于患者术后恢复[2]。吻合器痔上黏膜环切术是一种新型治痔术式，是一种在肛垫下移理论指导下的手术方式，其可借助吻合器在切除的同时进行吻合，内痔、外痔自动萎缩[3]。本研究旨在探讨应用吻合器痔上黏膜环切术治疗重度环状混合痔的效果及对患者肛门功能恢复情况的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料以随机数字表法将无锡市惠山区老年病医院2021 年1 月至2022 年10 月收治的100 例重度环状混合痔患者分为对照组（50 例）和观察组（50 例）。对照组患者中男性36 例，女性14 例；年龄26~69 岁，平均（40.17±7.01）岁；病程5~20 年，平均（14.03±3.16）年。依据《中国痔病诊疗指南（2020）》[4]内痔Ⅰ ~ Ⅳ度的诊断标准，痔疮分度：Ⅲ度33 例，Ⅳ度17 例。观察组患者中男性34 例，女性16 例；年龄27~70 岁，平均（39.21±6.87）岁；病程4~19 年，平均（13.98±3.55）年；痔疮分度：Ⅲ度29 例，Ⅳ度21 例。两组一般资料对比，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。纳入标准：①符合《痔诊疗日间手术专家共识（2020 年版）》[5]中的诊断标准；②免疫功能无障碍；③具备手术适应证，可耐受手术治疗。排除标准：①伴有心、脑、肝、肾等脏器功能不全；②病情危急；③合并精神行为异常。本研究内容已经通过无锡市惠山区老年病医院医学伦理委员会审核批准，患者均已签署知情同意书。

1.2 手术方法两组患者在术前进行常规检查并做好准备工作，术前8 h 禁食水、清洁灌肠，麻醉时采用连续硬膜外麻醉，手术取俯卧折刀位，放置棉垫在患者髋关节下使患者臀部抬高，用宽胶带粘双侧臀部固定并暴露肛门周围组织。给予对照组患者外剥内扎手术：麻醉后，常规手术消毒并铺巾，一次性使用扩肛器（苏州贝诺医疗器械有限公司，型号：SBZ32）缓慢扩肛至4 指以上，确定需要保留位置，以无损伤止血钳[上海医疗器械有限公司手术器械厂，型号：J31060，14 cm 弯全齿]夹住痔核末端，充分牵引暴露痔核组织，以一次性使用备皮刀（扬州市桂龙医疗器械有限公司，型号：双刃）作放射状“V”形切口，沿着切口皮下组织，将痔核剥离至齿状线上0.5 cm，切除结扎残端，依据其皮桥与黏膜桥的状况，以3-0 可吸收线对齐缝合齿状线近端处黏膜，采用电凝刀（常州延陵电子设备有限公司，型号：YLDB-02-38）彻底止血，并将凡士林纱条内塞入肛管处堵塞止血。给予观察组患者吻合器痔上黏膜环切术：麻醉后，常规手术消毒并铺巾，以一次性使用扩肛器进行扩肛，将一次性使用肛门镜工具（苏州贝诺医疗器械有限公司，型号：SBZF32）导入，用3-0 可吸收缝线逐步做荷包缝合，位置为齿状线上方3~4 cm 水平处直肠黏膜一圈，出针后取一根备用丝线进行牵引，继续缝合至4 点钟方向出针，于荷包缝线的上方处，放入吻合器（常州华森医疗器械股份有限公司，型号：HSC-S），使用勾线器从吻合器侧孔将可吸收缝线导出，旋转吻合器头部环切头，将荷包收紧后打结，吻合器适度牵引，逐渐收紧并击发，切除并吻合黏膜及组织，激发吻合器保持关闭状态约1 min 后，将吻合器松开并缓慢取出。术后给予两组患者止血、抗感染、药物坐浴、换药等对症治疗，常规使用电子镇痛泵（江苏爱朋医疗科技股份有限公司，型号：APDZ-A）。两组患者术后均随访3 个月。

1.3 观察指标①围术期指标。比较两组患者术中出血量、手术、术后住院及术后疼痛持续时间。②临床症状评分。依据症状分级量化标准[6]对痔疮患者的临床症状（疼痛、便血、脱出）进行评估，分别记为无：0 分，轻：1 分，中：2 分，重：3 分。③肛肠动力学指标。于术前、术后3 个月检测两组患者的肛肠动力学指标，取截石位，检测时患者保持全身放松，将安全套包裹在肛肠压力检测仪（合肥奥源科技发展有限公司，型号：ZGJ-D2）上，涂抹润滑油润滑后沿肛管插入直肠，检测直肠感觉阈值、直肠 - 肛管压力差、肛管静息压、肛管最大收缩压。④并发症。比较两组患者术后3 个月尿潴留、便秘、肛缘水肿、出血等并发症发生情况。

1.4 统计学方法采用SPSS 25.0 统计学软件分析数据，计量资料经K-S 法检验均符合正态分布，以(±s)表示，组间比较采用独立t检验，治疗前后比较采用配对t检验；计数资料以[ 例(%)]表示，采用χ2检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围术期指标比较与对照组比，观察组患者术中出血量更少，手术时间、术后住院时间、术后疼痛持续时间均更短，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表1。

表1 两组患者围术期指标比较( ±s)

表1 两组患者围术期指标比较( ±s)

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2.2 两组患者临床症状评分比较与术前比，术后3 个月两组患者疼痛、便血、脱出等临床症状评分均降低，且观察组更低，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表2。

表2 两组患者临床症状评分比较(分，±s)

表2 两组患者临床症状评分比较(分，±s)

注：与术前比，*P<0.05。

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2.3 两组患者肛肠动力学比较与术前比，术后3 个月两组患者直肠感觉阈、直肠 - 肛管压力差、肛管静息压均降低，且观察组更低；肛管最大收缩压均升高，且观察组更高，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表3。

表3 两组患者肛肠动力学比较( ±s)

表3 两组患者肛肠动力学比较( ±s)

注：与术前比，*P<0.05。1 mmHg=0.133 kPa。

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2.4 两组患者并发症比较观察组患者并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

表4 两组患者并发症比较[ 例(%)]

3 讨论

外剥内扎手术会破坏患者齿状线及肛垫结构，创缘及创面大，患者术后伤口愈合时间长，容易引起水肿、排便困难等，还可能会导致患者肛门失禁、肛门狭窄，预后欠佳[7]。

吻合器痔上黏膜环切术以肛垫学说为理论基础，手术操作步骤简单、时间短、创面小，愈合速度快，由于吻合器痔上黏膜环切术不进入肌层，强调借助吻合器使切除和吻合同时完成，患者无需长期住院[8]。本研究中，与对照组比，观察组患者术中出血量更少，手术、术后住院及术后疼痛持续时间均更短，术后疼痛、便血、脱出的临床症状评分均更低，提示应用吻合器痔上黏膜环切术治疗重度环状混合痔可以缩短手术与住院时间，减少疼痛、出血、便血、脱出等症状的发生风险，改善患者远期排便功能。分析原因：该手术直接切断痔上动脉向痔疮团内供血的血管，减少痔核血液供应，出血量较少；由于直肠受内脏神经支配，而吻合器痔上黏膜环切术将脱出肛门的痔疮拉回原位，几乎不损伤肛周皮肤，故术后患者疼痛持续时间短；该手术直接切断直肠黏膜的血液供应，消除痔疮发生根源，脱垂的痔核也逐渐萎缩，减少脱出、便血等症状的发生；吻合器痔上黏膜环切术通过吻合器在齿状线上方将松弛的外痔组织及痔上直肠黏膜剥离切除并予以吻合，最大限度地保留肛垫及括约肌的完整性，从而不影响患者对排便的反射，与王志颖等[9]研究结果比较一致。

本研究中，与术前比，术后3 个月两组患者直肠感觉阈、直肠 - 肛管压力差、肛管静息压均降低，且观察组更低 ；肛管最大收缩压均升高，且观察组更高，表明重度环状混合痔患者采用吻合器痔上黏膜环切术能够促进肛肠动力学恢复。分析原因 ：重度环状混合痔患者结肠壁长期受压水肿，出现明显的直肠前突和直肠内套叠等器质性改变，壁内感觉神经元受压迫而缺血坏死，导致直肠感觉阈值提高，吻合器痔上黏膜环切术在痔的上面环形切除一段直肠下端肠壁及黏膜下层组织，悬吊并牵拉脱垂的黏膜组织，使其恢复正常的解剖组织，恢复直肠容积及顺应性，降低直肠感觉阈值；重度环状混合痔患者肛门内括约肌张力痉挛，无法充分放松，从而导致肛门残余压的升高，为克服肛管阻力排出肠内容物，直肠推进力需进一步增高，造成直肠肛管压力差增加，吻合器痔上黏膜环切术彻底清除痔组织后恢复直肠下端正常解剖结构，提高直肠压力，可很大程度地缓解肌肉的痉挛状态，降低肛管残余压，从而使得直肠肛管压力差明显减小；高肛管静息压与人体内、外括约肌无相关性，但与肛垫内血管压具有密切相关性，而观察组采取低位吻合，对肛垫的保护效果较好，对肛垫悬吊及减积效果优于对照组[10]。本研究中，观察组患者术后并发症总发生率低于对照组，这表明采用吻合器痔上黏膜环切术治疗重度环状混合痔术后并发症较少，安全性良好。吻合器痔上黏膜环切术在脱垂上缘环形切除直肠黏膜及黏膜下组织，肛管附近没有创面，术中出血少、疼痛感轻，整个手术过程不破坏肛垫正常的生理功能，保留肛门的排便控制功能，避免术后并发症的发生。

综上，应用吻合器痔上黏膜环切术治疗重度环状混合痔患者可明显减少术中出血量，缩短手术时间及住院天数，有效减轻临床症状，同时可明显改善机体肛肠动力学，减少并发症发生，利于患者术后恢复，值得临床进一步推广应用。