肌筋膜炎中医外治法的研究进展

王 程, 练湛雄, 韦所苏, 梁淑芬, 吴海波, 邓享强(综述), 杨建荣(审校)

肌筋膜炎是骨骼肌系统的无菌性炎症,以激痛点、痛性结节、紧张肌带等为主要临床表现,属于中医学“筋痹”“痹证”范畴[1-2]。本病为人体筋膜、韧带、肌腱、脂肪等软组织的一种非特异性炎性反应性病变,诱因为潮湿、寒冷环境以及慢性劳损。肌肉长期处于高张力状态,肌筋膜会形成局部粘连,进而形成激痛点及疼痛触发点。在按压肌筋膜激痛点时,常伴随局限性或牵涉性疼痛[3]。西医治疗肌筋膜炎以非甾体类抗炎药、骨骼肌松弛剂、局部封闭等对症治疗为主,远期疗效欠佳。中医治疗肌筋膜炎则以手法、针灸、针刀及中药外敷等中医外治法治疗为主,远期疗效较好。本文对中医外治法治疗肌筋膜炎的研究进展进行如下综述。

1 手法治疗

中医传统手法具有舒筋通络、解痉止痛的作用,可直达病所,挤压局部组织及血管,形成“肌泵”,改善局部循环,缓解肌肉痉挛,防止肌筋膜粘连形成[4]。李中钦等[5]采用龙氏手法,通过拿捏、弹拨、点穴等对脊柱两侧紧张僵硬的肌肉、条索或结节区域进行分筋理筋,松解粘连;根据不同病证采用不同手法改善局部血液循环。手法治疗后适当拉伸目标肌群,恢复其弹性,增加关节活动度可降低肌筋膜粘连的风险[6]。手法松解配合拉伸,平衡关节力学,有利于加大关节活动度。有研究显示,韦贵康的“脊督一体论”提出,脊柱不正引起失稳,压迫、刺激周围神经等软组织,导致肌肉痉挛、肌筋膜粘连等[7]。学者们在其学术思想基础上传承和创新。王明杰等[8]将“脊督一体论”下延至骨盆,提出骨盆不正可引起脊柱失衡,周围肌肉、筋膜代偿引发肌筋膜炎。有研究显示,推拿手法可加速筋膜炎症因子代谢,分离粘连筋膜组织,恢复筋膜弹性[9]。陈奕兆等[10]对比“彭氏分筋推拿”与常规推拿治疗腰背肌筋膜炎疗效,运用“彭氏分筋推拿”分推膀胱经、骶棘肌、承山、委中松解粘连筋膜,顺应筋膜增加其滑动功能。马福长[11]对90例肩周炎患者采用按动疗法在冈上肌、冈下肌、肩胛下肌及大圆肌等肌肉激痛点上的收缩结节进行理筋弹拨,至肌肉出现局部“抽搐”反应;对照组采用常规手法对相同收缩结节治疗,2次/周,每次10～15 min,8次为1个疗程。治疗后两组视觉模拟疼痛量表(Visual Analogue Scale,VAS)评分、牛津肩关节问卷评分(Oxford Shoulder Score,OSS)比较差异有统计学意义(P<0.05)。对比常规手法,按动疗法处理肌筋膜触发点在改善肩关节功能方面疗效更佳。颜智权[12]对比按压弹拨筋结点与常规推拿法治疗项背肌筋膜炎疗效,结果显示前者疗效优于后者。筋结点或肌肉激痛点是肌筋膜炎治疗的关键,运用特殊手法松解痛性结节及紧张肌带,疗效显著,值得临床推广。

2 针灸治疗

针灸疗法治疗肌筋膜炎有悠久的历史。中医认为,肌筋膜炎属于“筋痹”“痹证”范畴,针灸疗法取其温经散寒、行气通络,从而达到止痛的效果。

2.1常规针刺治疗 常规针刺治疗主要为普通针刺治疗,主要选取十四经背俞穴、募穴、阿是穴及近端取穴等。常规针刺治疗疗效稳定、适应证广,但治疗肌筋膜炎疗程相对较长,结合经筋理论探寻相应激痛点行运动筋针法等针刺治疗,明显缩短疗程。孙洁[13]将激痛点、平行相对的夹脊穴作为主穴,腰阳关穴、双侧肾俞、委中、秩边作为辅助穴位,1次/2 d,持续10次,治疗后患者VAS评分、复发率明显降低。吴波[14]对比常规针刺法与运动筋针法治疗60例腰背肌筋膜炎患者,两组均治疗1次/d,连续治疗2周,治疗结束后3个月对患者进行随访。结果显示,运动筋针组总有效率高于常规针刺组。有研究显示,斜刺阿是穴可达到镇痛效果[15],常规针刺取腰阳关、肾俞等穴温阳止痛,运动筋针可疏通经络、恢复肌肉收缩功能。

2.2毫火针治疗 毫火针从火针演变而来,在经筋理论指导下,用毫火针为针体,将针体烧红后快速刺入体内,将热量传至组织,达到驱寒除痹的功效,避免火针粗大针头刺入体内引起的剧痛。张楠[16]对比毫火针与常规针刺治疗颈肩肌筋膜炎疗效,治疗组选颈夹脊、肩井及阿是穴并做标记,常规消毒后,将“刘氏火针”(规格0.3 mm×20 mm)烧红至白亮快速刺入标记点,深达发生粘连变性的筋结、条索状物部位,疾进疾出,不留针;对照组选穴与治疗组相同,采用普通针刺;两组均隔日治疗1次,治疗3周,在治疗1周后、疗程结束后采用红外热图评价疗效。研究结果显示,毫火针疗效优于常规针刺,痛区温差红外热值可客观量化评价疗效。毫火针可驱散寒毒禁锢,尤适用于“寒痹型”肌筋膜炎[17]。对比毫火针与常规针刺温阳止痛效果,毫火针治疗效果显著,可能与毫火针刺入后筋膜区域造成一定灼伤,激活炎症因子存在一定相关性。

2.3刺络法 刺络法通过三棱针或梅花针叩刺激痛点或反应点,放出一定的瘀血,有祛瘀生新、消肿散结等功效,从而达到治疗目的。吴海标[18]研究中观察组予朱琏抑制Ⅱ型针法+刺络放血疗法,对照组予传统针刺+局部拔罐,5 d为1个疗程,连续治疗1个疗程并回访1个月后进行疗效评价。结果显示,观察组显愈率明显优于对照组。胡晓[19]在对照组常规针刺治疗基础上,在筋结点挑刺放血,结果显示,筋结点挑刺放血结合针灸可有效减轻腰背肌筋膜炎疼痛综合征疼痛程度,改善腰背部功能。有研究显示,对百会、大椎行刺络放血可上调MCAO/R模型大鼠促红细胞生成素的表达水平,与JAK2/STAT5信号通路活化存在正相关,可促进缺血性脑卒中后血管的新生。刺络放血在筋膜炎区域形成新生血管、改善循环的效果尚有待进一步研究证实[20]。在筋膜激痛点刺络放血法,可疏通经络、调畅气血,适用于气滞血瘀型肌筋膜炎疼痛者[13]。因此,刺络放血有活血化瘀功效,通过放血祛瘀减轻筋膜张力,改善血运,同时刺激新生血管。

2.4特殊针刺 特殊针刺是在特殊理论下应用特殊针具或特殊针法疗法,通常是传统医学与现代医学结合的产物,既继承发扬传统针刺的学术思想,又运用现代针刺研究的成果,扩大了临床适应证,使操作更简便、经济,疗效显著。陈思思等[21]以铜制杵针在患者背部河车路阳命段、命强段做分理,从膀胱经-督脉做点叩,然后在至阳八阵、命门八阵、腰背部阿是穴做环形运转,最后点压委中,1次/d;对照组采用普通针刺取肾俞、大肠俞、委中、志室、腰眼,得气后行泻法,1次/d。结果两组总有效率、VAS评分比较差异有统计学意义(P<0.05),杵针疗法疗效优于普通针刺治疗。林嘉成[22]对比浮针与常规针刺治疗腰背肌筋膜炎疗效,疗程结束组间比较VAS评分、Roland-Morris功能障碍问卷表(Roland-Morris Disability Questionnaire,RMDQ)评分差异有统计学意义,浮针治疗腰背肌筋膜炎缓解疼痛、改善体征优于常规针刺组。特殊针刺疗法相关文献较少,多源于临床经验传承,尚需大样本随机对照试验验证其临床疗效。

3 针刀治疗

针刀治疗是传统针刺与现代手术刀的结合,是介于保守治疗与手术治疗的闭合松解术,刺入、到达病变组织行闭合下剥离、切割粘连组织,恢复肌肉功能,具有切口小、恢复快的优点,避免手术切口缝合。针刀可以松解粘连、挛缩、机化的筋膜、韧带等软组织,解除肌紧张及肌痉挛[23]。血管、神经走行在肌肉、筋膜之间,针刀治疗后可明显促进微小循环,改善局部代谢,进一步解除对神经、血管的刺激或卡压[24],异常扭曲的肌肉、筋膜得以纠正,纤维组织序列重建排序,平衡周围组织力学动态。孙实等[25]对比针刀与针灸治疗腰椎间盘突出症继发臀肌筋膜炎,治疗后观察组总有效率高于对照组。在结节、激痛点区域行常规针刀治疗,松解相应筋膜存在一定的误差,神经、血管损伤较难避免。现代医疗趋向多学科协作、融合模式,现代中医常结合现代医学设备,如超声引导下治疗更精准、疗效更优。王程等[26]比较超声引导下的针刀治疗和普通针刺治疗腰背部肌筋膜炎患者,结果显示两种治疗方法均能有效减轻腰背部肌筋膜炎患者的疼痛程度及恢复腰腿部功能,但超声引导下针刀治疗腰背部肌筋膜炎在改善临床症状方面较普通针刺更显著。杨书波[27]对比超声引导下针刀与常规针刺治疗腰背肌筋膜炎疗效,治疗后组间对比MRI显示腰背肌筋膜病变组织的显影面积、VAS评分、现有疼痛强度评分,差异均有统计学意义(P<0.05),超声引导下针刀治疗更精准、疗效更佳。袁汉武等[28]在数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)引导下用针刀到达横突外缘,逐渐深入到横突根部,分离松动骨纤维孔处的韧带,解除脊神经后支卡压,同时对其周围粘连的肌筋膜进行松解,具有安全性高、有效率高及并发症少的优点。借助超声可评估疼痛区域筋膜病变,做到可视化针刀松解炎性筋膜,血管、神经损伤小,治疗精准,疗效稳定,具有临床推广应用意义。

4 其他疗法

目前治疗肌筋膜炎的中医外治法从传统的针灸、针刀、推拿治疗,衍变出多种新疗法。程连顺和张静[29]对比齐刺配合烧针柄法与普通针刺治疗急性发作期腰背肌筋膜炎患者,结果显示齐刺配合烧针柄法总有效率明显高于普通针刺。赵家安等[30]比较内热针与常规针灸治疗颈肩肌筋膜炎的疗效,其中行内热针前予红外热成像明确原发病灶、内热针布针区域。结果红外热成像技术用于颈肩筋膜炎中可明确原发病灶、布针范围,为临床布针提供指导,对颈肩肌筋膜炎应用内热针治疗效果理想。郝龙和高东梅[31]比较银质针治疗和常规针刺治疗腰肌筋膜炎患者的疗效。结果显示银质针组总有效率、减轻疼痛及提高生活质量优于常规针刺。邱玉华等[32]观察Z型拨针治疗腰背肌筋膜炎疗效,对比治疗前后VAS评分、腰椎功能日本骨科学会(Japanese Orthopaedic Association,JOA)评分、Oswestry功能障碍指数(Oswestry Disability Index,ODI)评分,结果显示Z型拨针疗效确切,可显著改善腰部功能。焦新林和陈叶[33]运用郑氏金钩钓鱼针法配合艾灸治疗项背肌筋膜炎,对比治疗前后VAS评分,结果显示该疗法可显著缓解疼痛。杨旭和杨英昕[34]应用水针刀松解腰背肌筋膜炎患者,7 d/次,治疗3次为1个疗程,共21 d。结果显示第1次治疗后24 h、第9天、第16天,水针刀治疗组VAS评分及ODI评分均显著低于物理治疗组(P<0.05)。治疗结束后水针刀治疗组多裂肌横截面积显著缩小;水针刀治疗组总有效率显著高于物理治疗组(P<0.05)。特殊针刺治疗肌筋膜炎效果理想,但受到操作者主观性及临床经验影响较大。肌筋膜炎的综合疗法离不开药物治疗。丁荣富和黄仕荣[35]比较经筋层电针松解和口服美洛昔康片治疗腰背肌筋膜炎的临床疗效。结果显示经筋层电针松解有效率高于口服美洛昔康片。有研究显示,激痛点注射治疗可使疼痛传导通路的外周及中枢敏化降低[36]。任守平[37]在激痛点注射神经妥乐平营养神经,促进神经修复可实现镇痛。

5 结语

当前中医外治法对肌筋膜炎的研究以临床疗效观察居多,尚待中医外治法治疗肌筋膜炎症疼痛模型机制方面的研究、论证。刘倩影等[38]应用感觉神经定量检测仪量化评价治疗前后疼痛变化。弹性超声通过对筋膜进行弹性图像评分,计算相对周围软组织的应变率,量化筋膜弹性是否降低[39]。但在量化疼痛及疗效评价方面未达成专家共识,量表多以患者主观感觉为评判标准,存在数据偏倚风险,亟待量化,增强证据信度。如何将这些中医外治法通过研究验证其机制,安全有效地转化为精准治疗或者药物是学者未来研究的重点。传统手法治疗肌筋膜炎疗程相对较长,存在一定局限性。针灸对于早期肌筋膜炎作用明显,顽固性的肌筋膜炎疗效一般。针刀疗法流派及针法各有不同,多凭经验盲刺或在激痛点进针,损伤周围血管、神经风险高,超声引导下可视化针刀治疗是发展趋势,未来期待在专家共识下形成可视化针刀治疗指南,发挥中医药治疗肌筋膜炎的应用优势,形成标准化诊疗。