化浊解毒方联合西药治疗浊毒内蕴型急性痛风性关节炎的临床疗效分析*

戴金颖，王旭，刘震钢，王昊，王顺意，张军

（1.唐山市中医医院，唐山 063000；2.唐山市第二医院，唐山 063000）

急性痛风性关节炎（AGA）是尿酸盐结晶沉积在关节及其附近软组织而诱发的一种急性发作关节疾病，主要表现为关节剧烈疼痛、红肿等[1]。目前AGA 尚无特效药物，临床主要通过控制嘌呤饮食摄入、促进尿酸排泄、服用非甾体类抗炎药物及抑制尿酸生成药物等改善症状。AGA 属于中医“痹证”“风湿历节”范畴，病因病机复杂，多因过食肥甘厚腻之品，机体郁热，脏腑气机功能紊乱致浊毒蕴结，外邪入侵阻塞经脉，浊毒攻于关节时，则出现关节红肿疼痛，治则化浊解毒[2]。化浊解毒方是结合李佃贵国医大师的浊毒理论而拟定，方由土茯苓、忍冬藤、鸡血藤、徐长卿、萆薢、威灵仙、虎杖、肿节风、黄柏、苍术、山慈菇、当归、甘草等构成，能解毒化浊通络，消肿止痛。有研究提出，化浊解毒方治疗高尿酸血症效果显著，能有效降低血尿酸水平[3]。但AGA发病除与尿酸水平直接相关外，还涉及炎症、骨破坏等多个病理生理过程[4-5]。基于此，本研究旨在通过上述病理生理过程探讨化浊解毒方联合西药治疗浊毒内蕴型AGA 的临床疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020 年12 月—2022 年12 月唐山市中医医院浊毒内蕴型AGA 患者118 例，根据随机数字表法分观察组和对照组，各59 例。观察组男48 例，女11 例，年龄38～59 岁，平均（47.96±4.22）岁；身体质量指数20～30 kg/m2，平均（24.96±1.96）kg/m2；发作时间6 h～4 d，平均（1.95±0.86）d；关节功能分级：Ⅰ级26 例，Ⅱ级20 例，Ⅲ级13 例。对照组男50 例，女9 例，年龄36～59 岁，平均（48.05±4.13）岁；身体质量指数20～30 kg/m2，平均（25.03±2.03）kg/m2；发作时间5 h～4 d，平均（1.93±0.88）d；关节功能分级：Ⅰ级29 例，Ⅱ级18 例，Ⅲ级12 例。两组性别、年龄、身体质量指数、发作时间、关节功能分级基础资料比较差异无统计学意义，具有可比性（P＞0.05）。

1.1.1 纳入和诊断标准 符合中医《痛风和高尿酸血症病证结合诊疗指南》[6]浊毒内蕴型AGA，主症：1）至少一个关节出现痛、红、肿、热。2）关节不利。3）大便干结。次症：1）小便短黄。2）舌红苔黄，或黄腻，脉弦滑数。以上主症3 项结合舌脉，或主症两项（第1 项必备）加次症两项可确诊；西医《痛风及高尿酸血症基层诊疗指南（2019 年）》[7]诊断标准；年龄≥18 周岁；关节功能分级Ⅰ～Ⅲ级。本研究经唐山市中医医院伦理委员会批准（20S215），患者知情研究内容，签署同意书。

1.1.2 排除标准 由类风湿性关节炎、假性痛风等其他疾病诱发的继发性痛风；哺乳及妊娠期女性；过敏体质；肝肾心功能严重缺陷者；糖尿病；精神疾病；营养代谢性疾病。

1.2 方法 对照组给予双氯芬酸钠双释放肠溶胶囊（爱尔兰Temmler Ireland Ltd．，国药准字HJ20170098，规格75 mg）餐后口服75 mg/次，每日1 次，碳酸氢钠片（陕西孙思邈高新制药有限公司，国药准字H61021886，规格0．5 g）口服每次1 g，每日3 次。

观察组在对照组基础上加用化浊解毒方治疗，化浊解毒方为：土茯苓30 g，忍冬藤30 g，鸡血藤30 g，徐长卿30 g，萆薢20 g，威灵仙15 g，虎杖15 g，肿节风15 g，黄柏10 g，苍术10 g，山慈菇10 g，当归10 g，甘草10 g，每日1 剂，加水400 mL煎至约150 mL，早晚服用。两组均连续治疗1 周观察治疗效果。

1.3 疗效评估 参照骨痹的诊断依据、证候分类、疗效评定——中华人民共和国中医药行业标准《中医内科病证诊断疗效标准》（ZY/T001．1-94）[8]评价浊毒内蕴型AGA 中医证候积分，关节肿痛、关节肿胀、关节皮温升高、关节不利、大便干结按照无、轻、中、重依次计分0、2、4、6 分。疗效指数=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。临床控制：关节肿痛、关节肿胀、关节皮温升高、关节不利、大便干结等中医证候基本或完全消失，疗效指数≥90%；显效：中医证候显著改善，疗效指数70%～89%；有效：中医证候有改善，疗效指数30%～69%；无效：中医证候无改善，甚至加重，疗效指数＜30%。总有效率=（临床控制+显效+有效）/总例数×100%。

1.4 检测方法 118 例浊毒内蕴型AGA 患者治疗前后均采用非抗凝真空管采集晨空腹肘静脉血4 mL，离心15 min（3 500 r/min，离心半径8 cm），采集上层血清，尿酸酶法测血尿酸（购于武汉艾迪抗生物科技有限公司），酶联免疫法试剂盒测白细胞介素-1β（IL-1β，购于北京北方生物技术研究所有限公司）、酶联免疫法试剂盒测半胱氨酸酶-1（Caspase-1，购于上海圻明生物科技有限公司）、酶联免疫法试剂盒测NOD 样受体热蛋白结构域3（NLRP3，购于上海圻明生物科技有限公司）、酶联免疫法试剂盒测缺氧诱导因子-1α（HIF-1α，购于武汉艾迪抗生物科技有限公司）、酶联免疫法试剂盒测抵抗素（RETN，购于上海圻明生物科技有限公司）、酶联免疫法试剂盒测瘦素（LEP）水平（购于上海圻明生物科技有限公司），IL-1β、Caspase-1、NLRP3、HIF-1α、RETN、LEP 水平均检测3 次，取平均值。操作均由相同资深检验科技师规范完成。

1.5 观察指标 1）对比两组疗效。2）对比两组治疗前后中医证候积分、血尿酸水平。3）对比两组治疗前后炎症指标（IL-1β、Caspase-1、NLRP3）。4）对比两组治疗前后骨破坏指标（HIF-1α、RETN、LEP）。5）统计两组治疗期间不良反应。

1.6 统计学方法 采取SPSS25．0 统计软件处理数据。采用Kolmogorov-Smirnov 检验计量资料是否服从正态分布，服从正态分布采取均数±标准差（±s）表述，Bartlett 法检验方差齐性，组间比较采取独立样本t 检验，组内比较采取配对t 检验，计数资料用例数（百分率）描述，组间比较采取χ2检验。P＜0．05 为差异有统计学意义，P＜0．01 为差异有显著统计学意义。

2 结果

2.1 总有效率 观察组总有效率98．31%高于对照组86．44%（P＜0．05）。见表1。

表1 两组疗效比较Tab.1 Comparison of efficacy between the two groups例（%）

2.2 中医证候积分、血尿酸水平 治疗前两组关节肿痛、关节肿胀、关节皮温升高、关节不利、大便干结积分及血尿酸水平对比，差异无统计学意义（P＞0．05）；治疗后关节肿痛、关节肿胀、关节皮温升高、关节不利、大便干结积分及血尿酸水平均显著降低，且观察组显著低于对照组（P＜0．01）。见表2。

表2 两组中医证候积分、血尿酸水平对比（±s）Tab.2 Comparison of TCM syndrome score and blood uric acid level between the two groups（±s）

表2 两组中医证候积分、血尿酸水平对比（±s）Tab.2 Comparison of TCM syndrome score and blood uric acid level between the two groups（±s）

注：与本组治疗前对比，*P＜0.01。

组别例数 时间节点 关节肿痛（分） 关节肿胀（分）对照组59治疗前4.05±0.794.12±0.70血尿酸（μmol/L）580.28±51.48治疗后2.58±0.52*2.88±0.41*2.36±0.40*3.85±0.38*2.88±0.29*321.59±50.67*观察组59治疗前4.12±0.854.10±0.663.96±0.524.73±0.354.51±0.32576.39±49.86治疗后2.24±0.48*2.32±0.52*2.03±0.35*3.22±0.43*2.44±0.33*291.36±47.44*关节皮温升高（分）3.88±0.49关节不利（分）4.80±0.41大便干结（分）4.54±0.40

2.3 炎症指标水平 治疗前两组血清IL-1β、Caspase-1、NLRP3 水平对比，差异无统计学意义（P＞0．05）；治疗后血清IL-1β、Caspase-1、NLRP3 水平均显著降低，且观察组显著低于对照组（P＜0．01）。见表3。

表3 对比两组炎症指标（±s）Tab.3 Comparison of inflammation indicators between the two groups（±s）

表3 对比两组炎症指标（±s）Tab.3 Comparison of inflammation indicators between the two groups（±s）

注：与本组治疗前对比，*P＜0.01。

NLRP3（pg/L）对照组 59治疗前 1.20±0.290.43±0.170.30±0.07治疗后 0.73±0.20* 0.29±0.18* 0.20±0.04*观察组 59治疗前 1.23±0.310.42±0.180.32±0.08治疗后 0.52±0.22* 0.22±0.15* 0.18±0.03*组别 例数时间节点IL-1β（μg/L）Caspase-1（pg/L）

2.4 骨破坏指标水平 治疗前两组血清HIF-1α、RETN、LEP 水平对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后血清HIF-1α、RETN、LEP 水平均显著降低，且观察组显著低于对照组（P＜0.01）。见表4。

表4 对比两组骨破坏指标（±s）Tab.4 Comparison of bone damage indexes between the two groups（±s）

表4 对比两组骨破坏指标（±s）Tab.4 Comparison of bone damage indexes between the two groups（±s）

注：与本组治疗前对比，*P＜0.01。

LEP（ng/L）对照组 59 治疗前 46.27±7.5430.08±6.02 180.34±30.34治疗后 37.28±6.11* 22.25±5.04* 138.94±29.26*观察组 59 治疗前 45.39±8.6429.68±5.71 178.69±29.85治疗后 34.29±5.71* 19.68±4.38* 123.58±28.75*组别 例数时间节点HIF-1α（ng/L）RETN（μg/L）

2.5 治疗期间不良反应情况 两组不良反应均表现在胃肠道不适方面，观察组恶心2 例，呃逆3 例，腹泻1 例，食欲不振1 例；对照组恶心1 例，呃逆2 例，腹泻1 例，食欲不振1 例。观察组不良反应发生率11.86%（7/59）与对照组8.47%（5/59）对比，差异无统计学意义（χ2=0.371，P=0.542）。

3 讨论

AGA 发病机制复杂，与高嘌呤饮食、饮酒等多种因素有关[9]。目前AGA 尚缺乏有效的根治方法，临床主要通过控制饮食、促尿酸排泄及抗炎等方式缓解患者症状，以避免GA 急性发作，但治标不治本，远期效果不理想，且不良反应多，难以达到长期用药。

中医对AGA 病因病机的记载颇多，最早见于朱丹溪《格致余论·痛风论》，认为痛风与浊毒关系密切，饮食不节、六淫侵袭等致使体内湿热互结，酿生浊毒，浊毒内伏于脏腑、关节等，引起痛风发作。现代中医医家李佃贵国医大师认为，浊毒既是损害人体脏腑经络及气血阴阳的一种致病因素，又是脏腑功能紊乱、气血运行异常时机体内代谢产物无法及时排出而蕴积在体内化生形成的一种病理产物[10]。化浊解毒方功效合契（浊毒内蕴型）AGA 病因病机，方中以土茯苓、黄柏、忍冬藤为君，其中土茯苓清热利湿，泄浊解毒，张山雷谓之“利湿祛热，能入络搜剔湿热之蕴毒”；忍冬藤解毒通络；黄柏清热燥湿，泻火解毒。3 味药合用清热燥湿，解毒降浊。苍术、威灵仙为臣，苍术燥湿健脾，祛风化浊；威灵仙祛风除湿，通络止痛，通宣五脏，朱丹溪曰“灵仙属木，治痛风之要药也，在上下者皆宜服之，尤效，其性好走，亦可横行”。再佐以萆薢、鸡血藤、肿节风、山慈菇，其中萆薢利湿降浊，祛风除湿；鸡血藤活血通络；肿节风利湿消肿，祛风止痛；山慈菇清热解毒。当归、虎杖、苍术为使，活血通瘀，引药下行，虎杖集活血散瘀，祛风除湿，清热解毒于一身；徐长卿、当归、苍术燥湿祛风止痛；甘草调和诸药。本研究治疗后两组关节肿痛、关节肿胀、关节皮温等中医证候及血尿酸水平均有改善，但观察组改善更显著，将总有效率提升至98.31%，且未增加不良反应发生率，其作用机制可能与化浊解毒方能清热解毒，祛湿化浊通络有密切关系，提示化浊解毒方联合西药治疗浊毒内蕴型AGA 效果显著，安全性高。

此外，临床已证实，AGA 发病的病理生理机制不仅与尿酸盐沉积有关，还涉及炎症、骨破坏等过程[11-12]。IL-1β 是最经典的炎症调节剂，也是尿酸盐晶体诱发关节炎症反应的重要因子[13]；NLRP3 是NLRPs 家族典型受体，是机体固有免疫系统识别感受器，能识别外源性及内源性危险信号，其结合配体后活化可出现结构性改变，募集Caspase-1 形成炎性复合物，参与IL-1β 等促炎因子的合成、分泌等过程[14]。血清HIF-1α、RETN、LEP 水平均与骨破坏有关，有研究提出，AGA 发病时受炎症反应及尿酸沉积影响，关节局部组织缺氧反应逐渐加重，随之HIF-1α 水平升高调节组织缺氧代偿，而LEP、RETN作为能量代谢相关因子，前者可特异性结合成骨细胞致成骨细胞丧失活性，而后者则能促进巨噬细胞浸润，加剧骨质破坏[15]。Yu 等[16]研究表明，降低上述血清因子水平能有效降低AGA 炎症程度。

通过研究发现，治疗后观察组血清IL-1β、Caspase-1、NLRP3、HIF-1α、RETN、LEP 水平较对照组均显著降低。分析相关机制可能是土茯苓富含黄酮、植物甾醇、多糖以及有机酸等物质，其中植物甾醇能提升机体组织抗炎作用，而黄酮类物质能抑制黄嘌呤氧化酶活性，增强机体抗氧化能力，使嘌呤类分解代谢降低继而达到抑制尿酸生成的目的，另外土茯苓有效成分落新妇苷具有利尿作用，重用土茯苓可通过抑制尿酸生成，促进尿酸排泄两方面达到降低尿酸的目的[17]；忍冬藤富含有机酸类、挥发油类、黄酮类、三萜类物质，可减少体内炎症反应，促进体内的尿酸排泄[18]；萆薢含有薯蓣皂苷等多种甾体皂苷，薯蓣皂苷能利水消肿，促进尿酸排泄[19]；虎杖所含大黄素对局部急性炎症具有消退作用，同时大黄素对黄嘌呤氧化酶有竞争性抑制作用，可减少尿酸合成，缓解局部关节肿胀；肿节风含黄酮苷、内酯等，山慈菇中秋水仙碱可抑制粒细胞浸润及乳酸形成，具有抗炎、止痛作用；黄柏中小檗碱参与调控NLRP3/类Toll 受体信号通路，下调炎症因子水平，对缓解AGA 症状具有重要作用[20]。上述研究证实，加用化浊解毒方能显著改善AGA 患者炎症反应及骨破坏情况。但本研究不足之处在于未进行长期随访观察，化浊解毒方联合西药治疗浊毒内蕴型AGA对患者远期获益影响如何仍需继续探讨。

综上可知，化浊解毒方联合西药治疗浊毒内蕴型AGA 效果显著，能有效改善症状，减轻炎症及骨破坏，且安全性高。