瘢痕性类天疱疮眼部病变1例报道

王海洪 邱煦

【关键词】眼瘢痕性类天疱疮；免疫抑制剂；环磷酰胺

中图分类号：R77 文献标识码：B 文章编号：1004-4949（2023）20-0183-03

眼瘢痕性类天疱疮（ocular cicatricial pemphigoid，OCP）是一种严重的自身免疫性疾病，可导致眼睑的内翻倒睫、下穹窿缩短、结膜瘢痕化以及干眼综合征，迁延不愈的角膜溃疡成为视力丧失的主要原因[1]。患者发病初期临床表现不典型，活检阳性率不高，确诊时为时已晚[2]。OCP的诊断主要依据典型临床表现、免疫荧光检查、病理学活检[3]，而结膜活检和直接免疫荧光法是诊断的金标准，但存在假阴性，检出率仍有限[4]。OCP如不能及早干预治疗，使临床症状持续数年，最终可致盲[5]。目前国内报道较少，皮肤科及眼科医师应提高对OCP的认知，以做到早期诊断及治疗，避免后期瘢痕形成，甚至失明。本文就贵阳市第一人民医院收治的1例OCP患者采用激素联合免疫抑制剂的案例进行报道，以期为OCP患者的诊断以及治疗提供参考。

1 临床资料

1.1 病例资料 患者，男，76岁，因“双眼视物模糊、反复口腔溃疡10年、加重1年”于贵阳市第一人民医院就诊。近10年来，患者无明显诱因出现双眼视物模糊。10年前因“反复口腔出现溃疡”就诊于外院，诊断为“天疱疮”，并间断使用激素治疗。3年前双眼视物模糊逐渐加重，多次外院就诊，双眼最佳矫正视力0.4，诊断为“双眼翼状胬肉；双眼白内障”，并行“双眼翼状胬肉切除术+白内障超声乳化摘除+人工晶体植入术”治疗，术后视物模糊较前改善，双眼最佳矫正视力0.6。2年前因“双眼异物感”，于外院诊断为“左眼下睑内翻倒睫”，并行“左眼下睑内翻倒睫矫正术”治疗，术后异物感无明显好转。1年前双眼睑及周围皮肤出现红斑，伴持续性瘙痒，阵发性加重，患者未重视。近半年来出现吞咽困难，并逐渐加重。2个月前患者双眼出现较多淡黄白色液体及分泌物，以左侧为甚，伴流泪，视力严重下降，后双眼逐渐出现失明，仅有光感，并感吞咽困难，仅能进食流质饮食。既往史：“双眼翼状胬肉切除术+白内障摘除+人工晶体植入术”3年，“左眼下睑内翻倒睫矫正术”2年，“乙型病毒性肝炎”病史8年，口服“恩替卡韦”抗病毒治疗。

1.2 临床检查 眼科检查（图1）：右眼矫正视力0.02，左眼矫正视力：指数/眼前；双侧下眼睑外翻，皮肤破溃，淡白色液体及分泌物。左眼上睑皮肤缺损，睑球粘连，秃睫。双侧眼裂小，下穹窿缩短，睑缘结膜瘢痕形成。睑板腺开口多萎缩不见，双眼均有明显瘢痕性结膜改变，上睑结膜可见结膜肉芽，球结膜充血，双眼角膜结膜化，大量新生血管长入，双眼前房及瞳孔、晶体、眼底情况均窥不清。碘水造影检查（图2）：食道上段约平第7胸椎处碘水通过受阻，狭窄段长约11 mm，最窄处宽约2 mm，粘膜光滑，未见明显紊乱、中断。余食道中下段碘水液过通畅，未见明显狭窄或扩张现象。管壁光整、柔软、收缩功能良好。食管镜检查：食道明显狭窄。皮肤检查（图3）：双侧颊黏膜、上颚见多发、散在分布的糜烂面，糜烂面表面无伪膜。双侧上下眼睑、眼周见对称性分布的块状红斑，部分红斑上见散在糜烂面，部分覆盖淡黄色痂壳及鳞屑。实验室检查：血常规、血沉、自身抗体等检查无明显异常。皮肤组织病理检查（右侧下眼睑皮肤）：表面鳞状上皮增生伴角化过度，局灶表皮基底细胞液化，真皮浅层水肿并表皮下裂隙形成，真皮层及小血管周围灶状淋巴细胞、中性粒细胞及嗜酸性粒细胞浸润（图4）。天疱疮抗体四项检查：BP180抗体65 U/ml。直接免疫荧光提示：IgA、IgG、C3在基底膜带呈线状沉积。临床诊断：双眼瘢痕性类天疱疮。

1.3 治疗过程 入院后给予甲泼尼龙80 mg（天津金耀药业有限公司，批准文号H20103047，规格：40 mg）静滴抗炎，同时予环磷酰胺500 mg静滴（德国Baxter Oncology GmbH，批准文号H20160467，规格：200 mg）1次/周，连用3次抑制免疫。针对眼部，予以妥布霉素眼膏及环孢素眼液外用以控制眼表炎症。经治疗后，双眼已无明显分泌物。局部无瘙痒及疼痛感。吞咽困难较前稍改善，口腔溃疡基本愈合。出院时予甲泼尼龙40 mg口服治疗。随访至今，患者服用甲泼尼龙10 mg巩固治疗，双眼未再出现分泌物及红斑，口腔未再出现溃疡，吞咽困难未再进行性加重。患者暂不考虑行眼局部睑球粘连分离术治疗。

2 討论

OCP是一种破坏性极强、预后极差的疾病，通常表现为角膜上皮下水泡、结膜炎症，最终形成瘢痕。但由于角膜表面暴露和磨损导致的眼睑畸形，如倒睫、内翻、眼球落后等可能会导致误诊[6，7]。因此，早期诊断和治疗对于防止快速恶化具有重要作用。然而，由于疾病非常罕见，通常不会在第一次检查时被诊断出来，只有当病变持续数月至数年，且对抗生素或抗病毒治疗的反应无效时才会被考虑[8]。OCP患者的主要治疗目标是阻止疾病的进展，改善症状的同时预防并发症的产生。据统计[9]，通过规范长期的系统治疗，90%的病例可以得到有效控制；相比之下，在没有治疗的情况下，有75%的病情出现进展。

OCP的治疗策略主要分为全身免疫抑制治疗、局部药物治疗和手术治疗。药物治疗包括全身及局部治疗，主要为糖皮质激素及免疫抑制剂。激素为OCP的主要用药，但长期应用会出现电解质紊乱、消化道出血等风险。联合免疫抑制剂治疗可减少激素使用剂量，并可减少激素减量过程中的疾病复发[10]。对于难治性OCP患者，亦可联合新型生物制剂如利妥昔单抗[2]及免疫球蛋白[11]。已有研究证明[12]，联合治疗可以作为难治性自身免疫性疾病的有效治疗手段。若晚期，需行手术治疗，并在眼部炎症控制稳定后进行，重建眼表结构及功能，改善患者生活质量[13]。DeGrazia T等[14]研究对1名患有OCP的64岁男子行双眼植入人工角膜（K-pro），术后其左眼视力提高到了0.5，右眼视力从0.04提高到了0.3，提示角膜移植在疾病控制良好的情况下可恢复患者视力，提高其生活质量。

综上所述，OCP初期眼部症状不典型，容易误诊。当患者诊断OCP后，应根据患者的情况，积极进行治疗以控制病情进展。患有严重OCP的患者，应慎重选择手术方案，在手术风险及获益之间取得平衡，避免引起活动性炎症导致不可逆的结膜瘢痕化。

参考文献

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编辑 周思雨