两种内镜椎间盘切除术早期临床结果比较

梁磊，段晓晓，刘兰涛*

［1.河南中医药大学第五临床医学院（郑州人民医院）骨科，河南郑州 450000；2.青岛市市立医院脊柱外科，山东青岛 266000］

随着脊柱外科微创技术的发展，内镜下椎间盘切除术已成为目前治疗腰椎间盘突出症的主流或首选技术［1］。从内镜技术的发展和应用历史来看［2，3］，经皮内镜技术和单侧双通道内镜技术，基本在同一时期产生，但前者却有更早的广泛应用和代表性，其后路主要是经椎板间入路的PEID（percutaneous endoscopic interlaminar discectomy,PEID）术式。近几年，单侧双通道内镜（unilateral biportal endoscopy,UBE）技术在国内得到快速推广，为腰椎间盘突出症的微创治疗提供了新的术式［4］。作者于2020年8月开展UBE技术，现将经椎板间入路两种内镜技术治疗腰椎间盘突出症的疗效进行早期对比研究，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

回顾性分析2016年6月—2022年12月因腰椎间盘突出症行内镜椎间盘切除术60 例患者的临床资料。患者均为单节段突出（图1a），经正规保守治疗6～8 周以上无明显疗效。因两种技术开展时期不同，考虑技术熟练程度可能影响统计结果，两组病例的筛选均为各自技术开展的早期病例共60 例，30 例采用PEID 术，30 例采用UBE 术。两组性别、手术节段、年龄分布的差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

图1 患者，男，31 岁，L5S1椎间盘突出症，行UBE 椎间盘切除术。1a:腰椎MRI 矢状面显示L5S1椎间盘突出；1b:建立双通道后正位透视确认位置；1c:镜下骨刀椎板开窗；1d:经棘突旁建立第3 小切口通道使用神经剥离子显露椎管内视野；1e:镜下摘除突出髓核。Figure 1.A 31-year-old male underwent UBE for L0S1 lumbar disc herniation.1a:Preoperative sagittal MRI revealed L5S1 disc herniation.1b:Position of bi-channel was confirmed by anteroposterior fluoroscopy.1c:Laminectomy was conducted under the endoscope with an osteotome.1d:A nerve stripper was used to delineate the intraspinal field via the third mini-incision adjacent to the spinal process.1e:Removal of the protruded nucleus pulposus under endoscope.

1.2 手术方法

PEID 组：选择一次破黄、靶点置管技术操作［5］。患者取俯卧位，腹部悬空，置厚垫使腰椎略前屈以扩大责任椎板间隙，C 形臂X 线机透视并标记穿刺路径及入针点，常规消毒、铺巾、局麻。穿刺点一般选择关节突关节内侧缘或略偏内、上、下，根据突出靶点位置提前规划穿刺路径，直接突破黄韧带，反复回抽确认无脑脊液后，于硬膜外腔注入1%的利多卡因2～3 ml，置入导丝拔出穿刺针，开小切口。沿导丝逐级缓慢置入扩张及工作套管同轴破黄。透视见工作套管头端抵达或接近突出靶点。连接内镜系统，显露突出髓核组织并摘除。

UBE 组：全麻，患者取俯卧位，腹部悬空，透视并标记责任节段间隙及头尾侧通道切口线。切开皮肤、电刀处理皮下筋膜及浅层肌肉组织，头尾端分别使用扩张导管、专用剥离器斜向椎间隙钝性分离至骨性结构，工具交会后再次透视确认间隙无误（图1b）。观察通道置入30°关节内镜，工作通道内使用关节镜射频刀头处理椎板间隙肌肉组织及出血，暴露责任间隙上下椎板。常规器械行椎板间隙开窗（图1c），去除部分黄韧带，显露硬膜囊及神经根，椎管内射频刀头止血，经操作通道或棘突旁第3 小切口用神经剥离器分离并牵开神经根（图1d），髓核钳摘除突出及盘内松软的髓核组织（图1e）。

1.3 评价指标

记录患者围手术期指标。采用疼痛视觉模拟评分（visual analog scale,VAS）、腰椎功能障碍指数（Oswestry disability index,ODI）和改良Macnab 标准评价临床疗效。

1.4 统计学方法

采用IBM SPSS 20.0 统计软件对数据进行统计学分析。计量数据以±s表示，资料经检验均符合正态分布，两组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用单因素方差分析，计数资料采用卡方检验或者Fisher确切概率法检验，等级资料两组比较采用Mann-whitney U检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期情况

所有患者均顺利施行手术，两组均无严重神经损伤等并发症发生，无转为开放或者其他手术方式病例，UBE 组有1 例术后出现患侧肢体轻度麻木，经脱水、激素、营养神经药物治疗2 周后明显好转。PEID 组有1 例硬膜撕裂，破口小，给予切口严密缝合后加压包扎，术后14 d 愈合良好；1 例出现会阴区麻木疼痛，口服镇痛、营养神经药物1 周后，症状明显缓解。两组患者围手术期观察记录指标详见表1。PEID 组手术时间、切口长度、术中失血量、术中透视次数、下地时间、住院时间、住院费用均显著少于UBE 组（P＜0.05）。两组切口愈合率均为100%，切口无感染及愈合不良等情况。

表1 两组患者围手术期资料（±s）与比较Table 1 Comparison of perioperative data between the two groups(±s)

表1 两组患者围手术期资料（±s）与比较Table 1 Comparison of perioperative data between the two groups(±s)

指标P 值手术时间(min)切口长度(cm)术中失血量(ml)术中透视次数(次)下地时间(d)住院天数(d)住院费用(元)UBE 组（n=30）118.5±23.8 2.4±0.3 39.8±6.5 7.2±2.0 2.3±0.6 6.2±2.1 32 306.4±2 754.3 PEID 组（n=30）42.4±14.2 1.1±0.2 16.2±11.0 3.8±0.9 1.2±0.3 4.8±2.3 23 310.5±1 783.4＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.016＜0.001

2.2 随访结果

60 例患者均获随访，随访时间11～24 个月，平均（16.2±2.7）个月。两组随访结果见表2。与术前相比，术后第3 d，PEID 组腰痛VAS 评分显著减少（P＜0.05），UBE 组腰椎VAS 评分无显著变化（P＞0.05），PEID 组腰椎VAS 评分显著优于UBE 组（P＜0.05）；其余各随访时间点两组患者腰椎VAS 评分、腿痛VAS 评分和ODI 评分较术前均显著下降（P＜0.05），相应时间点两组间上述指标的差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后两组患者恢复良好，无症状加重及翻修病例，末次随访时根据改良Macnab 评分：PEID 组优23 例，良4 例，中3 例，优良率90.0%（27/30）；UBE 组优20 例，良6 例，中4 例，优良率86.6%（26/30），两组差异无统计学意义（P=0.687）。

表2 两组随访结果（±s）与比较Table 1 Comparison of follow-up data between the two groups(±s)

表2 两组随访结果（±s）与比较Table 1 Comparison of follow-up data between the two groups(±s)

指标UBE 组（n=30）PEID 组（n=30）P 值腰痛VAS 评分(分)术前术后3 d术后1 个月术后6 个月末次随访P 值腿痛VAS 评分(分)术前术后3 d术后1 个月术后6 个月末次随访P 值ODI 评分(%)术前术后3 d术后1 个月术后6 个月末次随访P 值2.5±2.1 2.4±1.1 1.2±0.9 0.9±0.8 0.5±0.5＜0.001 2.8±2.0 1.8±0.8 1.1±0.9 0.7±0.7 0.4±0.5＜0.001 0.533 0.021 0.661 0.287 0.201 0.703 0.906 0.522 0.735 0.257 5.1±1.5 2.1±1.1 1.7±0.8 0.8±0.7 0.6±0.6＜0.001 5.0±1.9 2.1±1.1 1.5±1.2 0.8±0.8 0.5±0.5＜0.001 30.0±9.1 26.6±8.6 20.5±7.1 13.7±5.2 10.7±3.9＜0.001 31.0±9.8 27.4±9.6 18.1±8.6 12.5±5.4 10.5±3.1＜0.001 0.673 0.724 0.513 0.384 0.414

3 讨论

关于腰椎间盘突出症内镜下椎间盘切除术的治疗，在脊柱外科微创化、内镜化发展进程中，经皮内镜技术和单侧双通道内镜技术的兴起基本同步，但前者有更早和更广泛的普及。经不断探索与发展，经皮内镜技术的应用范围不断扩大，已能够处理复杂腰椎退行性疾病、胸椎、颈椎节段的手术，但因为其手术探查、减压、止血等器械与工作通道同轴的限制，导致部分观察视野不够，工具移动和减压范围受限，对于处理特殊类型的椎间盘突出、椎管狭窄存在困难。而UBE 技术因其镜下视野开阔和开放手术器械的应用，极大降低了各方面对手术的限制［6］。近几年在国内也得到了广泛关注和快速推广。

UBE 技术中减压或椎间盘切除是其基本操作，目前主要是经椎板间入路应用最为普遍，较多报道都取得了良好的临床效果，相比经皮内镜技术存在观察范围广、操作简便灵活，工作效率高，透视次数减少等优点［7～10］。曹臣等［8］应用UBE 技术对重度脱垂型的腰椎间盘突出病例进行了较好的尝试，认为可以更多、更快地去除骨性遮挡组织，必要时可行同侧半椎板切除，而经皮内镜下经关节突或椎弓根入路内镜活动空间小，处理难度大，同时存在上关节突和椎弓根骨折的风险，术后可能出现腰椎不稳［11，12］。单侧双通道内镜下借助于特殊的修补工具进行硬膜修复也是可能的［13］。已有研究证实两组内镜技术临床疗效相近，但UBE 组在手术时间方面不占优势，原因可能和双通道的建立、术中迷路、双手疲劳、需更多的椎管外软组织处理、骨性结构或黄韧带去除等问题上耗时更长有关［4，14］；其住院天数等指标也高于PEID组［15，16］，本研究的结果与其相似。UBE 组的手术时间在作者熟练后呈下降趋势，但因椎管外的操作步骤较多，仍与PEID 组的耗时有明显差异；且透视次数方面与曹臣、Pranata 等［8，9］不同，UBE 组的透视次数增多。原因可能是UBE 组定位标记线多（责任间隙线、头尾侧椎弓根内侧缘点）、非定轴操作、常规器械的反复出入，受更大的倾斜角度和镜头重力及术者的疲劳影响，易在通道建立早期、减压过程中出现迷路，特别是在L5S1间隙，有时需反复多次透视确认间隙，而本研究PEID 组对于定位要求及穿刺路径更简单，垂直或略偏带角度的把持更稳、更准，这和蒋毅［17］的报道一致。UBE 组部分病例因出水不畅或本身水灌注较多、手术时间长，术中即可见术区较对侧隆起，肌肉软组织及皮下肿胀明显，徒手挤压排水消肿有效。这和术后早期UBE 组病例腰部不适或相关，与本研究结果术后第3 d UBE 组腰部VAS、ODI评分与术前无差异一致。

本研究的局限性：（1）样本量相对较少，随访时间相对较短，可能会造成结果分析的偏倚；（2）术者对两种技术掌握的熟练程度不同，可能对结果有一定的影响；（3）大样本、多中心、多术者等方面的综合分析，对临床结果的确证更有必要。

总之，经椎板间入路两种内镜技术治疗腰椎间盘突出症的早期疗效相当，UBE 组的手术时间、术中透视次数、住院时间对比PEID 组优势不明显。对于椎板间隙宽大的腰椎间盘突出症患者的单纯髓核摘除，经PEID 的操作更快、创伤更小；但对于存在椎板间隙明显狭窄的病例，UBE 更方便开展，关节镜下即可完成，镜下的解剖空间、探查视野更大，操作效率更接近开放手术，是脊柱微创经皮内镜技术的有力补充。