循经推拿防治脓毒症机械通气患者肠内营养不耐受的研究

邓乾素,谭巨丹,瞿荣兰,王艳红,姚勇刚,彭小菊,邓 鑫,罗真春

(重庆市中医院,重庆 400021)

脓毒症是由病原菌侵入人体,引起机体细胞及体液免疫反应,发生促炎和抗炎反应而引起一系列病理生理变化所导致的综合征,重者可引起多器官功能障碍[1],其中需入住ICU者的病死率超过28.6%[2]。由于多数脓毒症患者有胃肠细菌定植,当应激情况下肠道血流量减少,肠功能受损,则病菌会增殖且易位入血,从而加重全身中毒症状[3]。重症患者早期肠内营养常指患者进入重症监护病房24～48 h内,一旦血流动力学稳定且无禁忌证时则可以开始肠内营养[4]。大量研究发现,早期肠内营养可以维护胃肠黏膜完整性,修复及保护胃肠屏障和免疫功能[5-6]。肠内营养不耐受(enteral nutritional intolerance,ENFI)是危重症患者常见并发症,其发生率高达30.5%～65.7%[7]。其中ICU脓毒症机械通气患者胃肠功能障碍发生率高达75%[8],主要表现为腹胀(44.9%)、高胃残留量(20.2%)、恶心(10.1%)、腹泻(9.0%)、呕吐(4.5%)等一系列ENFI的症状[9],从而限制了肠内营养的开展,严重影响此类患者的预后。因此,探寻一种简便有效的干预措施成为降低脓毒症机械通气患者ENFI发生率的关键。穴位按摩是指对人体各个穴位进行刺激和按摩,以便通经活络,刺激胃肠蠕动,恢复肠胃功能,其功效已得到部分证实[10]。然而,对于脓毒症机械通气患者循经穴位选择、方法及疗效相关研究甚少。因此,本研究观察了循经推拿防治脓毒症机械通气患者肠内营养不耐受的效果及对营养状况的影响,现报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①符合《2016版脓毒症与脓毒性休克管理国际指南》[11]中脓毒症诊断依据,且为进行机械通气的肺炎相关性脓毒症患者;②年龄>18岁;急性生理与慢性健康(APACHEⅡ)评分>15分;③NRS-2002≥3分且接受胃管鼻饲肠内营养;④腹内压<20 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa);⑤取得患者及家属的理解合作,且签署知情同意书。

1.2排除标准 ①严重消化道出血、肠梗阻等各种原因不能进行肠内营养者;②恶性肿瘤患者,妊娠妇女,实验过程中死亡或家属自动放弃签字出院者;③研究未满7 d而转入其他科室者;④研究期间接受了其他对试验结果有显著影响的辅助治疗者;⑤肠内营养期间发生不能再进行肠内营养的并发症如胃排空障碍等者。

1.3一般资料 选取重庆市中医院重症医学科(ICU)2019年11月—2020年11月收治且符合病例选择标准的90例患者为研究对象。按随机数字表法将入组患者随机分为对照组、穴位按摩组及循经推拿组,每组30例。循经推拿组男 14例,女16例;年龄(41.0±6.9)岁;APACHEⅡ评分 (16.76±3.58)分;NRS-2002评分(3.60±0.73)分;腹内压(12.36±3.58)cmH2O。穴位按摩组男16例,女14例;年龄(43.0±6.3)岁;APACHEⅡ评分 (16.60±2.15)分;NRS-2002评分(3.80±0.80)分;腹内压(11.76±3.42)cmH2O。对照组男17例,女13例;年龄(42.0±6.4)岁;APACHEⅡ评分 (16.86±3.42)分;NRS-2002评分(3.83±0.94)分;腹内压(11.83±3.06)cmH2O。3组患者性别、年龄、APACHⅡ评分、NRS-2002评分、腹内压比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。

1.4治疗方法 3组患者均给予抗感染、纠正电解质及酸碱失衡、稳定血流动力学等基础处理。

1.4.1对照组 在患者血流动力学稳定且腹内压<20 mmHg时即启动肠内营养标准方案。本研究参照美国重症医学会(SCCM)和美国肠内肠外营养学会(ASPEN)2016年发布的《欧洲重症监护医学会危重症患者早期肠内营养临床实践指南》[12]制定的肠内营养标准方案。按25 kcal/(kg·d)计算出患者每日目标喂养量,以营养泵经鼻胃管途径持续肠内营养混悬液泵入(雅培公司生产的整蛋白型营养液)。肠内营养具体操作如下:①床头抬高30°～45°,确定胃管位置,予30 mL温开水冲管。②根据肠胃功能设置起始速度25 mL/h,中度肠胃功能损害设置10～15 mL/h,重度肠胃功能损害则暂缓肠内喂养。③30 mL温开水每4 h冲管预防堵管;每4～6 h对喂养耐受性进行评估及回抽胃残留量(gastric residual volume,GRV)评估,喂养耐受性评分0～1分且无胃残留按原始速度加倍;喂养耐受性评分1～2分或胃残留量小于100 mL保持原速度;喂养耐受性评分3～4分或胃残留量100～200 mL按10 mL/h减量减速,并在2 h后复评;喂养耐受性评分5分或GRV>500 mL则停止肠内喂养或更换喂养途径。④加强过程管理,及时处理喂养不良事件。

1.4.2穴位按摩组 在对照组基础上于喂养开始时进行常规穴位按摩。康复师根据患者情况选择按摩天枢、足三里、太白、三阴交、复溜、公孙、神阙、中脘、关元共9个穴位。大拇指指腹点揉相应穴位,每个穴位5 min,手法频率为80～100次/min,1次/d,7 d为1个疗程。

1.4.3循经推拿组 在对照组基础上于喂养开始时进行循经推拿。根据本病涉及的胃、脾、肾选择足阳明胃经、足太阴脾经、足少阴肾经、任脉4条经络,分别涉及穴位有足阳明胃经的天枢、足三里,足太阴脾经的三阴交、太白、公孙,任脉的神阙、中脘、关元,足少阴肾经的复溜。推拿手法依据患者虚证或实证采用补法或泻法,补法以顺从经络循行方向,推拿手法采用顺时针,频率80～100次/min;泻法以逆行经络循行方向,推拿手法采用逆时针,频率100～120次/min。如足阳明胃经循行方向从头到足,泻法则采用从足到头的循经方向,从足三里沿胃经方向推拿至天枢穴。推拿1次/d,7 d为1个疗程。

1.5观察指标 ①喂养耐受性:观察患者干预第1,3,7天肠内营养耐受情况,根据肠内营养耐受性评分进行评估。②营养状况:分别在干预前及干预7 d后采集3组患者清晨空腹外周血,送检验科测定血清前白蛋白(PA)、白蛋白(ALB)水平;分别于干预前及干预7 d后采用皮脂厚度计测定腹部脐旁皮下脂肪厚度。

2 结 果

2.13组患者治疗后肠内营养耐受性比较 循经推拿组患者干预第1,3,7天营养耐受评分均明显低于对照组和穴位按摩组(P均<0.05);穴位按摩组干预第1,3天营养耐受评分均明显低于对照组(P均<0.05),但干预第7天耐受性评分与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 3组脓毒症机械通气患者不同时点肠内营养耐受性评分比较分)

2.23组患者治疗前后营养指标比较 3组干预7d后血清ALB、PA水平均明显高于干预前(P均<0.05);且循经推拿组患者血清ALB、PA水平均明显高于对照组和穴位按摩组(P均<0.05),穴位按摩组和对照组比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表2。

表2 3组脓毒症机械通气患者干预前后血清ALB、PA水平比较

2.33组患者治疗前后脐旁皮下脂肪厚度比较 3组干预7 d后脐旁皮下脂肪厚度与干预前比较及干预后组间比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表3。

表3 3组脓毒症机械通气患者干预前后脐旁皮下脂肪厚度比较

3 讨 论

ICU脓毒症机械通气患者胃肠功能受损临床主要表现为腹胀、高胃残留量、恶心、腹泻、呕吐等,中医没有脓毒症及胃肠功能受损的诊断,根据症状属中医的“痞满”“腹胀”“反胃”“泄泻”等范畴。脓毒症患者常因热毒瘀血胶结难去,日久耗液伤津,易致胃阴亏耗,肠津受损而形成阳明病,脾阳虚弱,无力运化,则先天之本未得水谷精微的滋养,肾阳日趋衰弱。病位在胃、脾、肾。何虹材等[13]认为脓毒症脾胃损伤的病因病机为邪气损伤、脾肾阳虚等,治宜调畅气机、温阳补肾。中医内治法主要根据脓毒症胃肠功能障碍中医证型口服中药方剂治疗[14],中医外治法治疗脓毒症胃肠功能障碍主要有针刺、穴位注射、穴位贴敷、穴位艾灸等[15-16]。循经推拿法属于外治法的一种,张琪等[17]将循经取穴推拿手法应用于腰椎间盘突出症患者,能缓解其疼痛症状。张海英等[18]采用循经推拿足三阴经治疗失眠型亚健康状态,可明显改善睡眠质量。肖建佳等[19]和姜宁等[20]采用经穴推拿辅助治疗早产儿喂养不耐受及厌食症,缓解食欲不振、腹部不适、食量减少、反酸以及恶心呕吐临床症状作用显著,且操作简单、安全。

本研究主要选取足阳明胃经的天枢、足三里,足太阴脾经的三阴交、公孙、太白,足少阴肾经的复溜,任脉的神阙、中脘、关元进行推拿。其中天枢穴是机体升降清浊之枢纽,是腹部要穴,主治便秘、腹胀、腹泻、肠麻痹等。足三里为胃下合穴,按摩该穴有调节机体免疫力、调理脾胃、通经活络的作用。按摩三阴交、太白、公孙可调治脾胃虚弱、消化不良等。复溜具有补肾益气功效。神阙穴为任脉主穴,可温通腑气,升清降浊,调理气机。中脘穴为胃经募穴,有和胃气、化湿滞、理中焦、调升降的作用。关元穴是小肠的募穴,小肠之气聚结此穴并经此穴输转至皮部,推拿该穴具有培元固本、补益下焦之功。本研究结果显示,循经推拿组患者干预后第1,3,7天营养耐受评分均明显低于对照组和穴位按摩组,血清ALB、PA水平均明显高于对照组和穴位按摩组;穴位按摩组第1,3天营养耐受评分较对照组低,穴位按摩组和对照组血清ALB、PA水平比较差异不明显;3组脐旁皮下脂肪厚度均无明显变化。提示循经推拿及穴位按摩不仅有利于防治肠内营养不耐受,还能明显改善患者营养情况,且循经推拿比普通穴位按摩的效果更优。但本研究存在样本量少的局限性,有待进一步研究证明。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。